Trofične razjede: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Tropski ulkus je skupni izraz, ki se uporablja za označevanje ulkusov, ki se razlikujejo po izvoru in klinični sliki, vendar imajo skupne podnebne in geografske dejavnike, potrebne za njihov pojav in razvoj v tropskih in subtropskih državah. Trenutno so od vse raznolikosti tropskih ulkusov klinično najbolj neodvisni predvsem pravi tropski ulkus, tropikoloidni ulkus, puščavski ulkus in koralni ulkus.

Tropski ulkus je vztrajen in počasen ulcerozni proces s prevladujočo lokalizacijo na koži v predelu gležnja in redkeje v spodnji tretjini noge, ki se pogosteje pojavlja pri otrocih, mladih in moških srednjih let, ki živijo v tropskem in subtropskem podnebju. Kot sopomenke se tropski ulkus včasih imenuje fagedenetični, krastasti, džungelski, madagaskarski itd.

Epidemiologija tropskih razjed

Tropska ulkusna bolezen se pojavlja v večini držav z vročim tropskim podnebjem. V Južni Ameriki so to Brazilija, Gvajana, Kolumbija, Ekvador, Argentina, Čile itd. Na afriški celini se tropski ulkusi pojavljajo z relativno visoko pogostostjo v skoraj vseh državah, zlasti na vzhodu in jugu celine. Veliko bolnikov s tropskimi ulkusi je registriranih v Indiji, Šrilanki, Nepalu, redkeje na jugu Kitajske in v Indoneziji. Redki primeri so opaženi v Iranu, Turčiji in drugih državah Bližnjega vzhoda.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Vzroki za tropske razjede

Kljub številnim študijam ostajajo vprašanja etiopatogeneze tropskih fagedenetskih razjed v mnogih pogledih nejasna. Danes obstaja stališče, da so vzroki za tropske razjede mešana streptokokno-stafilokokna okužba z obvezno prisotnostjo fusospirilluma v tej povezavi. Angleški dermatologi so predlagali teorijo etiopatogeneze tropskih razjed, ki jo opisujejo štiri črke F: stopalo, fuzobakterije, umazanija, trenje. To pomeni pretežno poškodbo stopala, stalno prisotnost fuzobakterij v mešani flori razjede, naravno bakterijsko kontaminacijo zunanjega okolja tropov in naravno visoko tveganje za poškodbe kože spodnjih okončin zaradi tradicionalno odprtih čevljev ali njihove odsotnosti.

Zmanjšanje zaščitnih lastnosti in reaktivnosti telesa zaradi prisotnosti nekaterih sočasnih bolezni, kot so malarija, frambezija, griža, helmintoza in druge tropske okužbe in parazitoze, predisponira za tropske razjede. Tropske razjede pogosto opazimo pri ljudeh, ki trpijo za prebavnimi distrofijami, pa tudi zaradi hipo- in avitaminoze.

Pomen pomanjkanja vitaminov v patogenezi tropskih razjed dokazuje odvisnost njihove pogostosti pojavljanja od letnega časa, torej sezonskost. Znano je, da se tropske razjede pogosteje pojavljajo spomladi, ko je prehrana prebivalstva endemičnih območij osiromašena z vitamini. Bližje jeseni, ko prehrana postane bolj raznolika in bogata, se število primerov bolezni zmanjša.

Drugi dejavniki, ki prispevajo k razvoju tropskih razjed, so slaba osebna higiena, pozno zdravljenje kožnih poškodb, vključno z ugrizi različnih žuželk, vbodi trnastih in zlasti strupenih rastlin, kontaminacija z zemljo itd.

Obstaja tudi vztrajno in utemeljeno prepričanje, da so tropske razjede bolezen revnih, kar je odraz nizke socialno-ekonomske ravni držav v razvoju v tretjem svetu, od katerih večina spada v tropske in subtropske regije.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Simptomi tropskega ulkusa

Tropske razjede najpogosteje opazimo pri mladostnikih in mladih moških, redkeje - pri starosti do 40 let. To je predvsem posledica najpogostejše izpostavljenosti te skupine poškodbam kože spodnjih okončin. Običajno se tropske razjede registrirajo kot posamezna opažanja, vendar so opisani primeri manjših epidemij, zlasti med vojnimi ujetniki, nabiralci čaja, vodniki po džungli itd.

V veliki večini primerov je tipična lokalizacija tropskih razjed spodnje okončine, zlasti predel gležnja in spodnja tretjina goleni, torej mesta, ki so v tropskih razmerah najpogosteje izpostavljena poškodbam in kontaminaciji, pa tudi ugrizom različnih žuželk. Kot atipični primeri se tropske razjede lahko lokalizirajo na koži zgornjih okončin in drugih predelov telesa.

Pri večini bolnikov so tropske razjede posamezne in pretežno enostranske. V mehanizmu redkih primerov večkratnih razjed se lahko očitno pojavi pojav avtoinokulacije.

Simptomi tropskega ulkusa se pogosto začnejo akutno: z nastankom vezikla ali fliktene velikosti graha, obdanega z jasno vidnim akutnim vnetnim robom. Pri palpaciji se na dnu fliktene pogosto ugotovi omejeno zbijanje. Pogosto element bolnikom povzroča bolečino že od samega začetka, ki se stopnjuje že ob najmanjšem dotiku. Precej hitro, že drugi dan, fliktena prebode z izpustom majhne količine gnojne serozno-krvave tekočine. Erozija, ki nastane po tem in se v kratkem času spremeni v razjedo, je sprva običajno površinska, ima okrogle ali ovalne obrise, umazano sivkasto dno in jasne, nekoliko spodkopane robove. V procesu nadaljnjega razvoja lahko razjeda počasi raste tako v globino kot po obodu.

Kmalu se v središču razjede začnejo tvoriti nekrotične mase pepelnato sive barve, včasih z rumenkasto-zelenim odtenkom. Krasta je običajno testasto mehka, oddaja neprijeten vonj, ob njeni zavrnitvi pa se na dnu razjede na ozadju gnojno-nekrotične gnilobe tkiva pojavijo mehke rožnato-sive granulacije. Pogosto se kljub razvoju granulacije pod krasto (zlasti v središču razjed) proces gnitja mehkih tkiv na območju razjede ne le ne ustavi, ampak se, nasprotno, nadaljuje in zajame globoke podkožne plasti.

Zelo tipičen simptom tropskih razjed je tako imenovani fenomen gravitacije. Izraža se v tem, da rast razjede vzdolž oboda poteka predvsem v smeri gravitacije, torej s pretežno navpičnim položajem razjeda "plazi" navzdol, proti stopalu.

Treba je opozoriti, da je kljub relativno akutnemu kliničnemu poteku bolezni, še posebej izrazitemu na začetku razvoja patološkega procesa, reakcija limfnega sistema običajno zelo šibka, zato je zlasti regionalni adenitis izjemno redek. Tudi kakršne koli izrazite motnje v splošnem stanju bolnikov so netipične. Če se bolezen ne zdravi, traja nedoločen čas - več mesecev in celo let. Uspešno zdravljenje tropskega ulkusa vodi do njegovega izginotja, redkeje pa se proces konča sam od sebe z nastankom gladke brazgotine različnih velikosti in obrisov. Bolj ali manj značilna je nekaj vdolbine brazgotine, zlasti v sredini, in prisotnost znaka svilenega papirja na njenem običajno hipopigmentiranem ozadju. Periferno območje brazgotine pa je, nasprotno, nekoliko hiperpigmentirano.

V znatnem številu primerov, zlasti med prebivalci afriške celine, ki so nagnjeni k "keloidni diatezi", je ena od značilnosti funkcionalnega stanja njihovega telesa ta, da se brazgotine lahko keloidizirajo.

Med najpogostejše atipične oblike tropskih razjed spada tako imenovana hipertrofična tropska razjeda. Zanjo je značilno, da zaradi bujne vegetacije, ki se razvije na dnu razjede, bradavičaste izrastke začnejo jasno štrleti nad splošno raven kože in spominjajo na skoraj neprekinjen in neenakomeren konglomerat.

Redko, zlasti pri bolnikih, ki jih izčrpavajo nekatere splošne somatske bolezni, je lahko razjeda že od samega začetka fulminantna, maligno napreduje in vodi v globoko nekrozo. V takih primerih opazimo splošne pojave v obliki zvišanja temperature na 38-39 °C, pa tudi levkocitoze in povečanja sedimentacije eritrocitov. Možnost razvoja sepse ni izključena.

Diagnoza tropskega ulkusa

Tropske razjede se najpogosteje razlikujejo od krčnih in drugih trofičnih razjed. Pomembno si je zapomniti, da se krčne razjede običajno razvijejo na ozadju splošnega kompleksa krčnih simptomov, so veliko pogosteje opažene pri ženskah, zlasti pri starejših, in so praviloma lokalizirane v spodnji tretjini goleni. Vendar pa je za tropske razmere lahko bolj pomembna diferencialna diagnoza tropskih razjed z razjedo Buruli, ki je endemična tudi za te regije sveta. Za razjedo Buruli so značilne številne kožne lezije, različne lokalizacije, dovzetnost zanjo v vseh starostnih skupinah, izrazitejša "plaziva" in prodorna narava z nastankom grobih brazgotin.

Diagnoza "tropskega ulkusa" se postavi izključno na podlagi tipične klinične slike. Makroskopske in kulturne diagnostične metode so manj pomembne, saj je mogoče odkriti širok spekter patogenov, včasih sekundarne narave.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Zdravljenje tropskih razjed

Sistemsko zdravljenje tropskih razjed običajno vključuje uporabo antibiotikov širokega spektra, pogosto v obliki kombinirane sekvenčne ali rotacijske terapije. To tehniko narekuje povezanost mikrobov, ki so v osnovi etiopatogeneze bolezni, in katerih udeleženci imajo pogosto različno občutljivost in odpornost na posamezne antibiotike. Sulfonamidi se uporabljajo tudi interno in v obliki praškov. Lokalno zdravljenje tropskih razjed vključuje izpiranje razjede z različnimi razkužilnimi raztopinami, uporabo antiseptičnih in protivnetnih mazil, vključno s kortikosteroidi, po možnosti v kombinaciji z antibiotiki. Če je indicirano, se uporabi kirurški poseg - odstranitev žarišč nekroze (izrezovanje znotraj zdravega tkiva) z naknadno uporabo ploščicnega povoja iz trakov lepilnega traku. V skrajno napredovalih primerih, zlasti pri obsežnem gangrenoznem razpadanju in poslabšanju splošnega stanja, je indicirana amputacija okončine.

Kako se preprečuje tropski ulkus?

Tropske razjede lahko preprečimo z vzdrževanjem osebne higiene in pravočasnim zdravljenjem mikrotravm kože spodnjih okončin (nošenje čevljev). Potrebno je aktivno in zgodnje zdravljenje vseh pogostih kožnih lezij.

Prognoza tropskih razjed je običajno ugodna in je v veliki meri odvisna od splošnega stanja telesa in njegove reaktivnosti. V nekaterih primerih lahko proces povzroči globoke in hude brazgotinske kontrakture ter invalidnost; zmanjšana delovna zmogljivost se lahko pojavi tudi zaradi razvoja ankiloze gležnja.