Razjeda Buruli: vzroki, simptomi, diagnoza, zdravljenje

Večina avtorjev priznava nozološko neodvisnost razjede Buruli zaradi njenih dokaj tipičnih kliničnih in epidemioloških značilnosti. Razjeda Buruli je dobila ime v šestdesetih letih prejšnjega stoletja, ko je bilo veliko število njenih opažanj prvič opisanih kot lokalna epidemija v Ugandi v provinci Buruli. Trenutno številne primere razjede Buruli opažajo predvsem v Zahodni Afriki (Benin, Slonokoščena obala, Gana, Gvineja, Liberija, Togo), Francoski Gvajani, Papui Novi Gvineji in Avstraliji.

Bolezen je veliko manj pogosto opisana v državah jugovzhodne Azije, posamezni primeri pa so bili zabeleženi na Kitajskem. Razjeda Buruli je bila registrirana v 27 državah po svetu, predvsem na vlažnih močvirnih območjih s stoječo vodo. Po podatkih Nacionalne zdravstvene službe Gane je incidenca razjede Buruli v tej državi 3,2 primera na 1000 prebivalcev, na nekaterih podeželskih območjih Slonokoščene obale pa za to boleznijo trpi 16 % prebivalcev. Po podatkih strokovnjakov SZO je razjeda Buruli tretja najpogostejša mikobakterioza po gobavosti in tuberkulozi.

Vzroki za burulijev razjed

Etiološki dejavnik ulcerativnih kožnih lezij pri Burulijevi razjedi je Mycobacterium ulcerans. Mycobacterium ulcerans je kislinsko odporna mikobakterija, ki raste na gojišču Lowenstein-Jensen pri temperaturi 30–32 °C z znižanim parcialnim tlakom kisika – 6–8 tednov.

Za razliko od drugih mikobakterij Mycobacterium ulcerans proizvaja toksin, ki je makrolidni derivat, po kemijski strukturi imenovan mikolakton. Toksin ima afiniteto do maščobnih celic, citotoksičen učinek, ki spodbuja razvoj nekrotičnih procesov, in imunosupresiven učinek, saj se občutljivost kožnih testov v nekrotični fazi bolezni zmanjša. Za razliko od drugih mikobakterij, ki so fakultativni znotrajcelični paraziti in se nahajajo znotraj fagocitov, Mycobacterium ulcerans tvori zunajcelične kolonije.

Kot pri drugih človeških mikobakteriozah so mehanizmi patogeneze te bolezni tesno povezani z značilnostmi imunskega odziva določenega organizma, trajanjem stika z virom okužbe ter številnimi endogenimi in eksogenimi dejavniki. Posebnost M. ulcerans je sposobnost tvorbe toksina mikolaktona, kar pojasnjuje globoko naravo ulcerativnih lezij. Vstopne točke za patogen so najpogosteje banalne kožne lezije (praske, odrgnine, šole, piki žuželk, zmečkano tkivo itd.), torej tisto, kar običajno imenujemo mikrotravme. Očitno so pomembne tudi oteževalne bolezni, kot so malarija, helmintoza, hipovitaminoza, odvisnost od drog itd. Otroci in mladostniki, mlajši od 15 let, so najbolj dovzetni za pojav in hud potek burulijeve razjede, nekoliko manj pogosto - odrasli in starejši.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Simptomi razjede Buruli

Simptomi burulijeve razjede se najpogosteje začnejo s pojavom gostega, na dotik nebolečega subakutnega vnetnega infiltrata (tuberkula, papule) na mestu, praviloma predhodne poškodbe kože, najpogosteje na območju goleni, stegen, podlakti in redkeje na drugih delih telesa. Ko dozori skozi fazo centralnega mehčanja, se tuberkula preoblikuje v nebolečo razjedo, ki se v veliki večini primerov pojavi brez zdravljenja. Veliko manj pogosto (10 %) se tuberkula razgradi, ne da bi se odprla v smeri spodaj ležečih tkiv, vse do poškodbe kosti in razvoja osteomielitisa. Zelo tipični simptomi burulijeve razjede so izrazitejša hiperpigmentacija kože na območju otipljivega infiltrata, ki jo ne povzroča toliko lokalna motnja funkcije melanogeneze, temveč stagnirajoče-cianotičen odtenek in delno razvoj hemosideroze. V fazi nastanka infiltrata so splošni simptomi običajno odsotni; bolniki lahko čutijo le občutek napetosti na prizadetem območju.

V enem ali dveh tednih (redkeje prej) se zaradi centralnega mehčanja, razpadanja in odpiranja lezije oblikuje ena, včasih več razjed, katerih tipični znaki so opazna globina, vse do podkožnega maščobnega tkiva, neravno dno, prekrito z smrdljivimi gnojno-nekrotičnimi masami, ostro spodkopani robovi in zbijanje na dnu razjede. Reakcija regionalnih bezgavk in zlasti pojavi periadenitisa in limfangitisa so izjemno redki in se pojavljajo le v primerih plastenja sekundarne piogene flore.

Dinamiko razvoja Burulijeve razjede zaznamuje periferna rast in včasih migracijska narava. Ker se razjeda na eni strani brazgotini, se še naprej razvija v drugo smer. Včasih se zaradi inokulacije v bližini glavne, "matične" razjede lahko oblikujejo majhne, "hčerinske" lezije, njihov potek pa postane bolj torpiden, pogosto se povezujejo vzdolž površine ali v globino in tvorijo fistulozne prehode in mostove.

Postopek v mnogih primerih traja od 2 mesecev do šest mesecev ali več in včasih se, tudi brez zdravljenja, konča s popolnim brazgotinjenjem ulcerativnih defektov in globoko poškodbo tkiva z grobimi zožilnimi in deformirajočimi brazgotinami, kar posledično omejuje obseg gibanja v prizadetem okončini.

Diagnoza Burulijeve razjede

Diagnoza Burulijeve razjede v večini primerov temelji na tipični klinični sliki.

Laboratorijska diagnostika Burulijeve razjede se izvaja mikroskopsko (barvanje po Ziehl-Neelsenu), bakteriološko in s PCR. Material za študijo je nekrotično tkivo. Izolacijo čiste kulture izvedemo z neposredno setvijo testnega materiala na Lowenstein-Jensenov medij ali s predhodno okužbo miši v blazinice tac ali subkutano v rep s poznejšim prenosom vnetih tkiv na Lowenstein-Jensenov medij. Zrasle kolonije se od drugih vrst mikobakterij razlikujejo po nezmožnosti rasti pri 37 °C, odsotnosti katalaze in ureaze, nezmožnosti redukcije nitratov, odpornosti na izoniazid, PAS in etambutol. Pri identifikaciji je treba upoštevati razlike, opažene med Mycobacterium ulcerans, izoliranimi iz različnih geografskih virov. PCR identifikacijo je mogoče izvesti tako neposredno iz kliničnega materiala kot iz vzgojene kulture.

Diferencialna diagnoza Burulijeve razjede v tropskih razmerah je potrebna s tropsko razjedo, lišmaniozo, tuberkulozo kože, nomo in drugimi ulcerativnimi procesi.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Zdravljenje razjede Buruli

Zdravljenje Burulijeve razjede v fazi infiltracije pred razjedo obsega predpisovanje antibiotikov, predvsem rifampicina, kot najučinkovitejšega proti vsem mikobakteriozam. Ko se razjeda že oblikuje, je metoda izbire kirurška ekscizija defektov z morebitno plastično operacijo. Na defekte razjede se zunanje nanesejo različna razkužila in čistila v obliki povojev. Izvede se ekscizija nekrotičnih lezij; v napredovalih primerih je lahko potrebna amputacija prizadete okončine. Prej ko se začne zdravljenje Burulijeve razjede, hitreje nastane brazgotinjenje in manj je invalidizirajočih posledic.

Kako se prepreči razjeda Buruli?

Za burulijev ulkus ni specifične profilakse. Vendar pa velja, da lahko ponavljajoče se cepljenje z BCG zagotovi zaščitni učinek 30–40 %. V glavnih endemičnih državah se pod okriljem SZO izvajajo posebni izobraževalni programi med prebivalstvom, katerih cilj je odpraviti okoljske dejavnike, ki povečujejo tveganje za okužbo z burulijevim ulkusom.