Tromboflebitis spodnjih okončin

Ko je endotelij, ki obdaja stene krvnih žil, poškodovan, se moti proces nastajanja in uničenja trombov, ki ga podpira, ter splošna hemodinamika, kar je eden glavnih pogojev za razvoj tromboflebitisa. Najbolj trpijo vene, saj se v njih nahaja več kot 60 % krvi. Vsaka poškodba notranjih tkiv ven povzroči vnetno reakcijo s takojšnjo adhezijo (zlepljenjem) krvnih ploščic na mestu poškodbe, ta bolezen pa je najpogosteje lokalizirana v žilah nog in se imenuje tromboflebitis spodnjih okončin. To je bolezen krvnega obtoka, koda po MKB 10 je I80.0-I80.3, I82.1 (razred IX).

Vzroki za tromboflebitis spodnjih okončin

Patogeneza vnetno-trombotičnih motenj je povezana z dejstvom, da se krvni strdek pritrdi na notranjo oblogo vene (intimo), kar vodi do nastanka vnetnega procesa v endoteliju.

Površinski tromboflebitis spodnjih okončin se lahko pojavi spontano ali kot zaplet medicinskega posega (na primer z intravensko infuzijo).

Čeprav prava etiologija pogosto ostaja nejasna, je tromboflebitis spodnjih okončin, ki prizadene površinske vene, običajno povezan z eno od komponent tako imenovane Virchowove triade, in sicer: poškodbo intime (ki jo lahko povzročijo travma in okužba); zmanjšanje hitrosti venskega pretoka krvi ali stagnacija krvi; spremembe v sestavi krvi s povečanjem njenih prokoagulantnih faktorjev, ki povečujejo strjevanje (trombospondin, endotelin, fibronektin, aktivator plazminogena itd.), ali zmanjšanjem antikoagulantnih faktorjev (prostaciklin, trombomodulin itd.).

Vzroki za tromboflebitis spodnjih okončin so v vsakem primeru zakoreninjeni v patoloških spremembah venskega endotelija, saj beljakovine in beljakovinski receptorji, ki jih sintetizirajo endotelijske celice ali se nahajajo v njenih celicah, zagotavljajo dinamično ravnovesje celotnega sistema hemostaze.

Strokovnjaki navajajo možne vzroke tromboflebitisa spodnjih okončin, vključno z globokimi venami, in sicer naslednje dejavnike tveganja za pojav te patologije:

• razširitev ven s krčnimi venami (55-60 % bolnikov s krčnimi venami sčasoma razvije tromboflebitis);
• povečane ravni estrogena (med nosečnostjo, hormonsko terapijo, dolgotrajno uporabo peroralnih kontraceptivov);
• genetsko pogojena motnja strjevanja krvi (pomanjkanje faktorja proteina S protrombinskega kompleksa, ki kroži v krvi);
• prirojena trombofilija (pomanjkanje antikoagulantnega proteina C, ki ga sintetizirajo jetra, v krvni plazmi);
• pomanjkanje antitrombina III;
• dedna hiperkoagulabilnost (faktor V Leiden);
• avtoimunski antifosfolipidni sindrom (sindrom antifosfolipidnih protiteles APS ali APLS);
• neravnovesje rastnega faktorja, pridobljenega iz trombocitov, ki ga sintetizirajo celice kostnega mozga;
• nezadostna sinteza heparina v jetrih (s heparinom povezana trombocitopenija);
• vaskulitis, vključno z Behcetovo boleznijo;
• poliarteritis, periarteritis, Buergerjeva bolezen;
• sistemski eritematozni lupus;
• policitemija (hiperplazija celičnih elementov kostnega mozga);
• poškodbe sten krvnih žil zaradi povišanih ravni homocisteina v krvi (homocisteinemija);
• dedna motnja presnove metionina (homocistinurija);
• zvišane ravni lipidov v krvi (hiperlipidemija); bakterijske in glivične okužbe;
• kajenje;
• debelost;
• možganska kap ali srčni infarkt;
• rak trebušne slinavke, želodca ali pljuč (migracijski tromboflebitis);
• starost;
• dolgotrajna imobilizacija okončin (na primer med počitkom v postelji);
• jatrogeni dejavniki (uporaba antihelmintičnega zdravila levamizol, fenotiazinov, citostatikov itd.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Simptomi tromboflebitisa spodnjih okončin

Prvi znaki tromboflebitisa spodnjih okončin se kažejo kot teža v nogah in njihovo otekanje. Nato se jim pridružita rdečina in bolečina kože nad prizadeto žilo.

Simptomi akutnega tromboflebitisa spodnjih okončin se kažejo kot bolečina različne intenzivnosti. V primerih akutnega tromboflebitisa globokih ven se na območju prizadete žile pojavi huda bolečina, koža postane cianotična, boleča, razvije se edem mehkih tkiv pod njo; telesna temperatura lahko poskoči na +39°C. V takih primerih je potrebna nujna medicinska pomoč, pred katero je treba osebo položiti in brez zdravnika ne storiti ničesar, da ne bi prišlo do odlomitve krvnega strdka od stene žile.

Pri akutnem površinskem tromboflebitisu nog so najpogosteje prizadete velike podkožne vene zadnje strani goleni in stegna, koža nad katerimi najprej postane rdeča, nato pa modra. Pri palpaciji je vena gosta in boleča, noga oteče in opazimo zvišanje telesne temperature.

V klinični flebologiji so opaženi naslednji tipični simptomi tromboflebitisa spodnjih okončin:

• bolečina, ki se stopnjuje z gibanjem; v tem primeru je bolečina pri tromboflebitisu spodnjih okončin lahko boleča, razpokajoča, pekoča; čuti se lahko le vzdolž prizadete žile ali pa prizadene celotno nogo;

• enostransko otekanje mehkih tkiv okončine;
• vzdolž prizadete zunanje vene je izrazita hiperemija in oteklina, koža je vroča;
• preobčutljivost kože na nogah ali parestezija (izražena z otrplostjo in "gosjo poltjo");
• površinske vene so napolnjene s krvjo;
• vena se lahko raztegne proksimalno od mesta pritrditve tromba na endotelij;
• sprememba videza kože na prizadeti nogi: sprva je bleda, nato rdeča ali modrikasto-vijolična;
• prisotnost Pratt-ovega simptoma (sijajni videz kože).

Najpogostejši zapleti se pojavijo pri površinskem tromboflebitisu velike safenske vene ali poškodbi globokih ven. Najprej pride do motenj venskih zaklopk, kar povzroči kronično vensko insuficienco (pogosto imenovano postflebitični ali posttrombotični sindrom). To se kaže v bolečinah v nogah, otekanju in paresteziji.

Zaradi motenj trofizma (prehrane tkiv) se lahko najprej pojavijo zapleti v obliki ekcematoznih lezij na površini kože, nato pa se na njihovem mestu pojavijo trofični ulkusi s tromboflebitisom spodnjih okončin (v 10-15 % primerov).

Najnevarnejše posledice te bolezni so lahko, ko se krvni strdek odlomi od venske stene in vstopi v krvni obtok. V tem primeru je grožnja pljučne embolije (tromboembolije pljučne arterije) – z morebitnim smrtnim izidom – popolnoma resnična. Po klinični statistiki se to tveganje najpogosteje pojavlja pri tromboflebitisu podkožnih femoralnih in globokih ven. V tem primeru se simptomi pljučne embolije opazijo pri 2–13 % bolnikov, brez zdravljenja pa smrtnost zaradi nje doseže 3 %.

Klasifikacija tromboflebitisa spodnjih okončin

Kljub večfaktorski naravi patogeneze te bolezni klasifikacija tromboflebitisa spodnjih okončin upošteva le lokalizacijo patologije in klinično obliko bolezni.

Površinski tromboflebitis spodnjih okončin se pojavlja v velikih ali malih safenskih venah, redkeje v zunanji jugularni veni; flebologi ga pogosto opredeljujejo kot tromboflebitis safenskih ven spodnjih okončin (SVL). Glede na dolgoročna opazovanja se površinski tromboflebitis v odsotnosti krčnih žil razvije relativno redko (5-10 % vseh primerov). Strokovnjaki ugotavljajo, da lahko tromboflebitis velike safenske vene (ki predstavlja povprečno 70 % primerov) napreduje v globoki venski sistem.

Globoka venska tromboflebitis spodnjih okončin (GVT) se razvije v venah, ki se nahajajo med mišicami (na primer v sprednji in zadnji tibialni, peronealni, femoralni veni). To vrsto bolezni lahko imenujemo notranji tromboflebitis spodnjih okončin.

Obe vrsti tromboflebitisa sta pri istem bolniku diagnosticirani hkrati v skoraj 57 % primerov. Običajno sta kronični (oteklina in bolečina sta rahlo izraženi in se po fizičnem naporu stopnjujeta), vendar ju zaznamuje ponavljajoč se potek (v 15–20 % primerov). Zato pride do periodičnega poslabšanja tromboflebitisa spodnjih okončin – s povečanjem manifestacije simptomov.

Ločeno obravnavamo nenadoma nastal akutni tromboflebitis ven spodnjih okončin, ki je lahko površinski in globok. Bolečina se lahko hitro razvije in napreduje v nekaj urah; patološki proces lahko zajame le izoliran segment vene ali pa prizadene celotno žilo. Po mnenju raziskovalcev je ta klinična oblika bolezni najpogosteje povezana s patološko hiperkoagulacijo.

Če se krvni strdek in tkiva stene podkožne vene vnamejo in doživijo nekrozo, njihovo gnojno taljenje povzroči gnojni tromboflebitis spodnjih okončin (najpogosteje se vanj preoblikuje akutni površinski tromboflebitis). Septični gnojni tromboflebitis lahko diagnosticiramo pri bolnikih s persistentno asimptomatsko bakteriemijo (prisotnost bakterij v krvnem obtoku) ali s perivaskularnim vnetjem.

Travmatski (kemični) tromboflebitis spodnjih okončin velja za tromboflebitis, ki se razvije po skleroterapiji, ki se uporablja za zdravljenje krčnih žil.

Posttravmatski tromboflebitis spodnjih okončin je posledica zlomov kosti ali poškodb mehkega tkiva, na primer hiperkompresije med modricami. Pri malignih boleznih, ki prizadenejo trebušno slinavko ali želodec, se lahko razvije migrirajoči tromboflebitis nog (Trousseaujev sindrom) z značilnim pojavom majhnih krvnih strdkov na različnih mestih površinskih ven.

Kirurgi delijo tudi tromboflebitis spodnjih okončin glede na odsotnost ali prisotnost krčnih žil.

[ 9 ], [ 10 ]

Diagnoza tromboflebitisa spodnjih okončin

Videz ven med preprostim vizualnim pregledom in palpacijo ni 100 % zanesljiva metoda za določanje stanja perifernega venskega sistema, saj so klinični znaki, kot so eritem, oteklina in bolečina, pogosti pri mnogih drugih boleznih spodnjih okončin.

Sodobna diagnostika tromboflebitisa spodnjih okončin vključuje krvne preiskave, vključno s krvnim koagulogramom - študijo strjevanja krvi in določanjem ravni trombocitov, fibrinogena, antitrombina itd. Krvni test se opravi tudi za odkrivanje protiteles proti fosfolipidom.

Izvaja se celovita instrumentalna diagnostika z uporabo:

• kontrastna angiografija,
• Ultrazvok tromboflebitisa spodnjih okončin - ultrazvočna dopplerografija in dupleksno (hkrati v dveh ultrazvočnih načinih) angioskeniranje ven obeh nog. Dupleksni ultrazvok razkriva prisotnost, lokacijo in stopnjo venske tromboze ter omogoča ugotavljanje prisotnosti drugih patologij, ki so lahko vir bolnikovih težav.

Za preverjanje prisotnosti krvnega strdka v pljučni arteriji je predpisan tudi ultrazvočni pregled prsnega koša: po nekaterih podatkih se asimptomatska pljučna embolija odkrije pri 24 % bolnikov.

Pri tromboflebitisu je potrebna diferencialna diagnostika, da ga ločimo od patologij, kot so limfangitis, nevritis, ruptura medialne glave gastroknemiusne mišice, tendinitis, lipodermatoskleroza, limfedem itd.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Zdravljenje tromboflebitisa spodnjih okončin

Pri veliki večini bolnikov s površinsko lokalizacijo bolezni (SLT) je zdravljenje tromboflebitisa spodnjih okončin simptomatsko in obsega jemanje nesteroidnih protivnetnih zdravil, kot je ibuprofen, za zmanjšanje bolečine in lajšanje vnetja; jemanje antikoagulantov (varfarin ali heparin) za preprečevanje nastanka novih krvnih strdkov; intravenske injekcije trombolitičnega sredstva streptokinaze (altipaza) za raztapljanje obstoječega strdka; podpiranje ven s kompresijskimi nogavicami ali povijanje nog z elastičnim povojem za zmanjšanje nelagodja. Če obstajajo znaki okužbe, se lahko predpiše kratkotrajno zdravljenje z antibiotiki.

Priporočljivo je tudi, da si naredite tople obkladke z magnezijevim sulfatom, na kožo nanesete heparinsko mazilo in ne držite nog v spuščenem položaju.

V vsakem primeru je treba upoštevati dejavnike tveganja za posameznega bolnika, vključno z motnjami strjevanja krvi ali malignimi obolenji, kar omogoča individualizacijo načrta zdravljenja.

V nekaterih primerih lahko flebolog priporoči kirurško zdravljenje tromboflebitisa spodnjih okončin, vključno z odstranitvijo poškodovanega dela vene.

Preventiva, ki jo priporočajo zdravniki, je namenjena zmanjšanju učinkov dejavnikov, ki prispevajo k nastanku krvnih strdkov v venah. Da bi to dosegli, morate več hoditi in se na splošno gibati, izgubiti odvečno težo, ne nositi tesnih oblačil in ne sedeti ali stati dlje časa. Kaj še lahko storimo? Ponovno si oglejte razdelek Vzroki za tromboflebitis spodnjih okončin in morda se bo vaš seznam preventivnih ukrepov razširil...

In če zdravite tromboflebitis spodnjih okončin po vseh pravilih, je njegova prognoza lahko povsem sprejemljiva, če ne boste pozorni na zaplete oziroma se jim poskušate izogniti.