Tuberkulinska diagnoza pri otrocih

Tuberkulinska diagnostika je sklop diagnostičnih testov za določanje specifične senzibilizacije telesa na MBT z uporabo tuberkulina. Od nastanka tuberkulina do danes tuberkulinska diagnostika ni izgubila svojega pomena in ostaja pomembna metoda za pregledovanje otrok, mladostnikov in mladih. Ob srečanju z mikobakterijami (okužba ali cepljenje BCG) se telo odzove z določeno imunološko reakcijo in postane občutljivo na poznejši vnos antigenov iz mikobakterij, torej senzibilizira nanje. Ta občutljivost, ki je zapoznele narave (torej se specifična reakcija pokaže po določenem času - 24-72 urah), se imenuje preobčutljivost zapoznelega tipa. Tuberkulin ima visoko specifičnost in deluje tudi v zelo velikih razredčitvah. Intradermalna aplikacija tuberkulina osebi, katere telo je bilo predhodno senzibilizirano bodisi s spontano okužbo bodisi kot posledica cepljenja BCG, povzroči specifičen odziv, ki ima diagnostično vrednost.

Tuberkulin je pripravek, pridobljen iz filtratov kulture ali mikrobnih teles MBT. Tuberkulin je nepopolni antigen-hapten, kar pomeni, da po dajanju ne senzibilizira človeškega telesa, temveč povzroči le specifično preobčutljivostno reakcijo zapoznelega tipa. Pripravki tuberkulina PPD-L se v človeško telo dajo kožno, intradermalno in subkutano. Pot dajanja je odvisna od vrste tuberkulinskega testa. Če je človeško telo predhodno senzibilizirano na MBT (s spontano okužbo ali kot posledica cepljenja BCG), se kot odgovor na dajanje tuberkulina razvije specifična odzivna reakcija. Začne se razvijati 6-8 ur po dajanju tuberkulina v obliki vnetnega infiltrata različne stopnje, katerega celična osnova so limfociti, monociti, makrofagi, epitelioidne in velikanske celice. Sprožilni mehanizem preobčutljivostne reakcije zapoznelega tipa je interakcija antigena (tuberkulina) z receptorji na površini efektorskih limfocitov, kar povzroči sproščanje mediatorjev celične imunosti, ki vključujejo makrofage v proces uničenja antigena. Nekatere celice odmrejo in sproščajo proteolitične encime, ki škodljivo vplivajo na tkiva. Druge celice se kopičijo okoli žarišč specifične poškodbe. Vnetna reakcija se ne pojavi le na mestu aplikacije tuberkulina, temveč tudi okoli tuberkuloznih žarišč. Ko so senzibilizirane celice uničene, se sprostijo aktivne snovi s pirogenimi lastnostmi. Čas razvoja in morfologija reakcij pri kateri koli metodi aplikacije tuberkulina se bistveno ne razlikujeta od tistih pri intradermalni aplikaciji. Vrhunec preobčutljivostne reakcije z zakasnjenim tipom se pojavi v 48–72 urah, ko se njena nespecifična komponenta zmanjša na minimum, specifična pa doseže maksimum.

Indikacije za postopek

Tuberkulinska diagnostika je razdeljena na množično in individualno.

Masovna tuberkulinska diagnostika se uporablja za množično presejanje prebivalstva na tuberkulozo. Za množično tuberkulinsko diagnostiko se uporablja samo en tuberkulinski test - Mantouxov test z 2 tuberkulinskima enotama.

Mantouxov test z 2 TE se izvaja pri vseh otrocih in mladostnikih, cepljenih z BCG, ne glede na prejšnji rezultat, enkrat letno. Otrok naj bi prvi Mantouxov test prejel pri starosti 12 mesecev. Pri otrocih, ki niso cepljeni z BCG, se Mantouxov test izvaja od 6. meseca starosti enkrat na šest mesecev, dokler otrok ne prejme cepljenja BCG, nato pa po splošno sprejeti metodi enkrat letno.

Individualna tuberkulinska diagnostika se uporablja za izvajanje individualnih pregledov. Cilji individualne tuberkulinske diagnostike so naslednji:

• diferencialna diagnoza alergij po cepljenju in infekcijskih alergij (zapoznela preobčutljivost);
• diagnostika in diferencialna diagnostika tuberkuloze in drugih bolezni;
• določitev praga individualne občutljivosti na tuberkulin;
• določanje aktivnosti tuberkuloznega procesa;
• ocena učinkovitosti zdravljenja.

Poleg tega obstajajo skupine otrok in mladostnikov, ki so v splošni zdravstveni mreži podvrženi Mantouxovemu testu z 2 TE 2-krat letno:

• bolniki s sladkorno boleznijo, razjedo na želodcu in dvanajstniku, krvnimi boleznimi, sistemskimi boleznimi, bolniki, okuženi z virusom HIV, ki prejemajo dolgotrajno hormonsko zdravljenje (več kot 1 mesec);
• bolniki s kroničnimi nespecifičnimi boleznimi (pljučnica, bronhitis, tonzilitis), subfebrilna temperatura neznane etiologije;
• ni cepljen proti tuberkulozi, ne glede na starost otroka;
• Otroci in mladostniki iz socialno ogroženih skupin, ki se nahajajo v specializiranih ustanovah (zavetišča, centri, sprejemni in distribucijski centri), ki nimajo zdravstvene dokumentacije, se ob sprejemu v ustanovo pregledajo z Mantouxovim testom z 2 TE, nato pa 2-krat letno 2 leti.

Kontraindikacije za Mantouxov test z 2 TE

• kožne bolezni, akutne in kronične nalezljive in somatske bolezni (vključno z epilepsijo) med poslabšanjem;
• alergijska stanja, revmatizem v akutni in subakutni fazi, bronhialna astma, idiosinkrazija z izrazitimi kožnimi manifestacijami med poslabšanjem;
• V otroških skupinah, kjer je bila razglašena karantena zaradi otroških okužb, ni dovoljeno izvajati tuberkulinskih testov;
• Mantouxov test se ne izvaja v enem mesecu po drugih preventivnih cepljenjih (cepljenje proti diftansom, ošpicam itd.).

Mantouxov test se opravi 1 mesec po izginotju kliničnih simptomov ali takoj po odpravi karantene.

Za ugotavljanje kontraindikacij zdravnik (medicinska sestra) pred izvedbo testa opravi študijo medicinske dokumentacije, anketo in pregled oseb, ki se testirajo.

Rezultati množične tuberkulinske diagnostike v dinamiki nam omogočajo, da med otroki in mladostniki prepoznamo naslednje skupine:

• otroci in mladostniki, ki niso okuženi z MBT - otroci in mladostniki, ki imajo letne negativne Mantouxove teste z 2 TE, otroci in mladostniki, ki imajo PVA;
• otroci in mladostniki, okuženi z MBT.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Individualna tuberkulinska diagnostika

Pri izvajanju individualne tuberkulinske diagnostike se uporabljajo različni tuberkulinski testi s kožno, intradermalno in subkutano aplikacijo tuberkulina. Za različne tuberkulinske teste se uporabljajo bakterijski alergeni: tako prečiščen tuberkulin v standardni razredčitvi (prečiščen tuberkulozni alergen za kožno, subkutano in intradermalno uporabo v standardni razredčitvi) kot prečiščen suhi tuberkulin (prečiščen tuberkulozni alergen za kožno, subkutano in intradermalno uporabo v suhem stanju). Prečiščen tuberkulin v standardni razredčitvi se lahko uporablja v protituberkuloznih ustanovah, otroških klinikah, bolnišnicah za somatske in nalezljive bolezni. Prečiščen suhi tuberkulin se lahko uporablja samo v protituberkuloznih ustanovah (protituberkulozni dispanzer, bolnišnica za tuberkulozo in sanatorij).

Ocena tuberkulinske reakcije

Intenzivnost tuberkulinske reakcije je odvisna od številnih dejavnikov (specifična senzibilizacija organizma, njegova reaktivnost itd.). Pri praktično zdravih otrocih, okuženih z MBT, so tuberkulinske reakcije običajno manj izrazite kot pri bolnikih z aktivnimi oblikami tuberkuloze. Pri otrocih s tuberkulozo je občutljivost na tuberkulin višja kot pri odraslih s tuberkulozo. Pri hudih oblikah tuberkuloze (meningitis, miliarna tuberkuloza, kazeozna pljučnica) se pogosto opazi nizka občutljivost na tuberkulin zaradi izrazitega zaviranja reaktivnosti organizma. Nekatere oblike tuberkuloze (očesna in kožna tuberkuloza) pa, nasprotno, pogosto spremlja visoka občutljivost na tuberkulin.

Kot odgovor na vnos tuberkulina se v telesu predhodno senzibilizirane osebe razvije lokalna, splošna in/ali žariščna reakcija.

• Na mestu dajanja tuberkulina se pojavi lokalna reakcija, ki se lahko kaže kot hiperemija, papule (infiltrati), vezikli, bule, limfangitis in nekroza. Lokalna reakcija ima diagnostično vrednost v primeru kožne in intradermalne aplikacije tuberkulina.
• Splošna reakcija je značilna po splošnih spremembah v človeškem telesu in se lahko kaže v obliki poslabšanja zdravja, povišane telesne temperature, glavobolov, artralgije, sprememb v krvnih preiskavah (monocitopenija, disproteinemija, rahlo pospešitev ESR itd.). Splošna reakcija se najpogosteje razvije s subkutano aplikacijo tuberkulina.
• Fokalna reakcija se pri bolnikih razvije v žarišču specifične lezije - v tuberkuloznih žariščih različnih lokalizacij. Fokalna reakcija se kaže klinično (pri pljučni tuberkulozi se lahko pojavijo hemoptiza, povečan kašelj, povečana količina sputuma, bolečine v prsih, povečani kataralni pojavi; pri zunajpljučni tuberkulozi - povečane vnetne spremembe v območju tuberkulozne lezije) in radiološko (povečano perifokalno vnetje okoli tuberkuloznih žarišč). Fokalna reakcija je bolj izrazita pri subkutani aplikaciji tuberkulina.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Vrednotenje rezultatov tuberkulinske diagnostike

Rezultate testov je mogoče oceniti na naslednji način:

• negativna reakcija - popolna odsotnost infiltrata (papule) in hiperemije, sprejemljiva je prisotnost vbodne reakcije 0-1 mm;
• vprašljiva reakcija - infiltrat (papula) velikosti 2-4 mm ali prisotnost hiperemije katere koli velikosti brez infiltrata;
• Pozitivna reakcija je infiltrat (papula), ki meri 5 mm ali več, to vključuje prisotnost veziklov, limfangitisa in semenske krvavitve (okoli papule na mestu injiciranja tuberkulina se oblikuje še več papul katere koli velikosti).

Med pozitivnimi odzivi velja izpostaviti naslednje:

• šibko pozitivna - velikost papule 5-9 mm;
• srednja intenzivnost - velikost papule 10-14 mm;
• izrazita - velikost papule 15-16 mm;
• hiperergična - pri otrocih in mladostnikih je velikost papule 17 mm in več, pri odraslih - 21 mm in več, med hiperergične reakcije spadajo tudi vezikularno-nekrotične reakcije, prisotnost limfangitisa in ciste, ne glede na velikost papule.

Pozitivni rezultati Mantouxovega testa z 2 TE se štejejo za alergijo po cepljenju v naslednjih primerih:

• Ugotovljena je bila povezava med pozitivnimi in vprašljivimi reakcijami na 2 TE s predhodnim cepljenjem ali ponovnim cepljenjem BCG (tj. pozitivne ali vprašljive reakcije se pojavijo v prvih 2 letih po cepljenju ali ponovnem cepljenju BCG);
• Obstaja povezava med velikostjo reakcij (papul) na tuberkulin in velikostjo znaka BCG (brazgotine) po cepljenju: papula do 7 mm ustreza brazgotinam od BCG do 9 mm in do 11 mm - brazgotinam, večjim od 9 mm;
• Največja reakcija na Mantouxov test se odkrije v prvih dveh letih po cepljenju ali ponovnem cepljenju z BCG; v naslednjih 5-7 letih občutljivost na tuberkulin po cepljenju izgine.

Reakcija na 2 TE PPD-L se v naslednjih primerih šteje za posledico infekcijske alergije (preobčutljivost zapoznelega tipa):

• prehod negativne reakcije na 2 TE tuberkulina v pozitivno, ki ni povezana s cepljenjem ali ponovnim cepljenjem z BCG; povečanje velikosti papule za 6 mm ali več po predhodni alergiji po cepljenju - zgodnje obdobje primarne okužbe s tuberkulozo, tj. preobrat;
• močno povečanje občutljivosti na tuberkulin (za 6 mm ali več) v enem letu (pri otrocih in mladostnikih, pozitivnih na tuberkulin, po predhodni nalezljivi alergiji);
• postopno, več let, povečanje občutljivosti na tuberkulin z nastankom reakcij na 2 TE zmerne intenzivnosti ali hudih reakcij;
• 5-7 let po cepljenju ali ponovnem cepljenju z BCG, vztrajna (3 leta ali več) občutljivost na tuberkulin na isti ravni brez nagnjenosti k bledenju - monotona občutljivost na tuberkulin,
• zmanjševanje občutljivosti na tuberkulin po predhodni infekcijski alergiji (običajno pri otrocih in mladostnikih, ki jih je predhodno opazoval ftiziopediater in so prejeli celoten potek preventivnega zdravljenja).

Študija rezultatov tuberkulinske diagnostike, opravljene pri otrocih in mladostnikih, je pokazala odvisnost intenzivnosti odzivov na 2 TE PPD-L od številnih dejavnikov, kar je treba upoštevati tudi pri pregledu bolnikov.

Znano je, da je intenzivnost reakcije na 2 TE odvisna od pogostosti in množenja ponovnih cepljenj proti tuberkulozi. Vsako nadaljnje ponovljeno cepljenje povzroči povečanje občutljivosti na tuberkulin. Zmanjšanje pogostosti ponovnih cepljenj BCG posledično povzroči zmanjšanje števila pozitivnih rezultatov Mantouxovega testa za 2-krat, hiperergičnih pa za 7-krat. Tako odpoved ponovnih cepljenj pomaga ugotoviti dejansko raven okužbe otrok in mladostnikov z MBT, kar posledično omogoča popolno pokritost mladostnikov z ponovnim cepljenjem BCG v zahtevanem časovnem okviru. Možno je, da je v epidemiološko ugodnih pogojih priporočljivo izvesti le eno ponovljeno cepljenje - pri starosti 14 let, v epidemiološko neugodnih pogojih pa dve - pri 7 in 14 letih. Dokazano je, da je povprečna velikost papule za 2 TE z zavojem 12,3 ± 2,6 mm. Po podatkih EB Meweja (1982) pri necepljenih zdravih otrocih velikost papule na 2 TE PPD-L ne presega 10 mm.

Na intenzivnost preobčutljivostnih reakcij zapoznelega tipa na 2 TE vpliva več dejavnikov. Mnogi avtorji so potrdili odvisnost intenzivnosti Mantouxove reakcije od velikosti oznake BCG po cepljenju. Večja kot je brazgotina po cepljenju, večja je občutljivost na tuberkulin. Pogostost pozitivnih reakcij se povečuje s starostjo. Otroci, rojeni s telesno težo 4 kg ali več, imajo večjo občutljivost na tuberkulin, dojenje, daljše od 11 mesecev, pa prav tako pomeni visoke reakcije na 2 TE (morda zaradi nizke vsebnosti železa v mleku). Helmintske invazije, alergije na hrano in akutne bolezni dihal povečajo občutljivost na tuberkulin. Pri visoki občutljivosti na tuberkulin se pogosteje odkrije krvna skupina II (A), kar je povezano z nagnjenostjo k eksudativnemu tipu morfoloških reakcij pri bolnikih s pljučno tuberkulozo z isto krvno skupino.

V pogojih eksogene superinfekcije, hipertiroidizma, alergij, virusnega hepatitisa, gripe, debelosti, sočasnih nalezljivih bolezni, kroničnih žarišč okužbe, ob ozadju dajanja nekaterih beljakovinskih pripravkov, jemanja tiroidina, se tuberkulinske reakcije okrepijo.

Študija občutljivosti na tuberkulin pri majhnih in predšolskih otrocih je pokazala zmanjšanje pogostosti negativnih reakcij pri otrocih, starih 3 in 7 let. Ta obdobja sovpadajo s cepljenjem proti otroškim okužbam (cepiva proti diftansom, diftansom-m, cepiva proti ošpicam in mumpsu). Povečana občutljivost na tuberkulin se opazi, ko se Mantouxov test opravi z 2 TE v 1 dnevu do 10 mesecih po zgoraj omenjenih cepljenjih. Prej negativne reakcije postanejo dvomljive in pozitivne, po 1-2 letih pa spet negativne. Zato se tuberkulinska diagnostika načrtuje bodisi pred preventivnim cepljenjem proti otroškim okužbam bodisi ne prej kot 1 mesec po cepljenju. Ko se Mantouxov test opravi pred preventivnim cepljenjem proti otroškim okužbam, se lahko opravi na dan beleženja reakcije na Mantouxov test, če velikost tuberkulinskega odziva ne zahteva specialističnega posredovanja.

[ 9 ], [ 10 ]