Tuberkuloza ledvic - Vzroki in patogeneza

Glavni vir okužbe je bolnik, ki sprošča mikobakterije v okolje. Glavna pot prodiranja patogena v ledvico je hematogena. To se običajno zgodi v fazi nastanka pljučnega žarišča, ko "nesterilna" imunost proti patogenu ne deluje pravilno. Vendar pa je hematogeno širjenje mikobakterij v telesu možno že v prvih urah po okužbi po zraku ali prebavilih.

Način invazije (prodiranje patogena v tkivo) je tesno povezan z značilnostmi mikrocirkulacije v ledvicah: prostranostjo mikrocirkulacijskega dna, počasnim pretokom krvi v glomerularnih kapilarah in tesnim stikom žil z intersticijskim tkivom. Te značilnosti prispevajo k nastanku več primarnih žarišč, predvsem v ledvični skorji. Njihov nadaljnji razvoj lahko sledi poti popolne regresije z izrazito splošno in lokalno odpornostjo na tuberkulozno okužbo, majhnimi žarišči in pretežno granulomatozno (brez kazeozne nekroze) naravo patomorfoloških sprememb. Z dokaj hitro aktivacijo specifične imunosti, vendar bolj izrazitimi lokalnimi spremembami, ki povzročajo proliferativne procese, lahko pride do delne regresije z brazgotinjenjem. In končno, z aktivacijo specifične imunosti, vendar z nastankom kazeozno-nekrotičnih mas v žariščih, pride do njihove popolne ali delne inkapsulacije z ohranitvijo persistentnih mikobakterij. Od splošnih patogenetskih mehanizmov so temeljni okužba s tuberkuloznimi mikobakterijami ali prisotnostjo tuberkuloznega žarišča, oslabitev imunobioloških sil in reaktivnosti telesa. Pomanjkanje specifične imunosti je glavni dejavnik pri razvoju tuberkuloznega procesa v ledvicah kot posledica aktivacije in širjenja primarnih žarišč. Poškodba ledvične medenice, ureterjev in mehurja se pojavi sekundarno, povezana je s prevladujočim širjenjem tuberkulozne okužbe po limfnih poteh, vendar ni izključen neposreden stik mikobakterij z urotelijem (urinogena pot). V več kot 50 % primerov pri moških tuberkulozni proces prizadene tudi genitalije (prostato, okončine, moda). Pri ženskah se to opazi veliko manj pogosto, ne več kot v 5-10 % primerov.

Hematogena penetracija tuberkulozne mikobakterije povzroči okužbo obeh ledvic. Razlike v pogostosti poškodb desne in leve ledvice ni mogoče ugotoviti. Kljub okužbi obeh ledvic se običajno na eni strani opazi poznejši razvoj specifičnega vnetnega procesa. Obstoj žarišč vnetja v nasprotni ledvici je lahko latenten; redko se lahko razvijejo v obratni smeri. Za razvoj ledvične tuberkuloze morajo nastati določeni lokalni pogoji: lokalne motnje krvnega obtoka, ki lahko temeljijo na boleznih in motnjah pri odvajanju urina, ki jih spremlja hipoksija ledvične skorje. To lahko pojasni pretežno lokalizacijo specifičnih sprememb v skorji v začetnih fazah tuberkuloznega vnetja v ledvicah.

Morfološke spremembe pri ledvični tuberkulozi

Značilna morfološka manifestacija tuberkuloznega procesa katere koli lokalizacije, zlasti ledvice, je žarišče specifičnega vnetja (tuberkulozni tuberkul), v katerem lahko opazimo značilnosti infiltrativne, destruktivne in proliferativne faze vnetja. V središču takega žarišča se praviloma nahaja območje kazeozne nekroze, obdano z gredjo limfoidnih, epitelioidnih in velikanskih Pirogov-Langhansovih celic. Značilna značilnost tuberkuloznega, pa tudi vsakega specifičnega vnetja, je izrazita produktivna tkivna reakcija, ki na koncu vodi do nastanka granuloma - razmejitve žarišča od okoliških zdravih tkiv. Ta žarišča se lahko med razvojem vnetja združijo med seboj, podvržejo nadaljnji kazeozni nekrozi in se stopijo z nastankom kaverne. Ena od možnosti za razvoj vnetnega procesa je brazgotinjenje, pogosto s petrifikacijo (kalcifikacijo).

Klasifikacija ledvične tuberkuloze

Morfološka klasifikacija ledvične tuberkuloze vključuje miliarno, fokalno, kavernozno, fibro-kavernozno tuberkulozo in tuberkulozno pionefrozo. Ločimo tudi tuberkulozni infarkt, tuberkulozni nefritis (Kochovskyjeva nefrociroza) in posttuberkulozne spremembe. Faze razvoja tuberkulozne lezije v ledvicah so akutna fokalna in destruktivna ter kronična fokalna in destruktivna.

[ 1 ], [ 2 ]

Klinična klasifikacija ledvične tuberkuloze

Z vidika kliničnega zdravnika lahko faze in oblike razvoja tuberkuloznega procesa natančneje opišemo s kliničnimi in radiološkimi oblikami ledvične tuberkuloze, ki so sprejete in se uporabljajo v ftiziurološki praksi. Sem spada tuberkuloza ledvičnega parenhima, za katero so značilna številna vnetna žarišča v ledvični skorji in medularnem območju. Naslednja oblika, za katero so v večji meri značilne destruktivne težnje, je tuberkulozni papilitis: proces je lokaliziran predvsem v ledvični papili. V skorji se lahko pojavi kavernozna cona zaradi zlitja več žarišč, njihovega uničenja, kazeozne nekroze z omejitvijo z vlaknastim tkivom, ki se širi v medulo in komunicira z lumnom čašice, kjer se kazeozne mase postopoma zavračajo, kar vodi v nastanek ene ali več votlin (kavernozna tuberkuloza ledvice). Včasih je na ozadju tuberkuloznega papilitisa pretežno prizadet vrat ene ali več čašic, ki so stisnjene s poznejšo stenozo in obliteracijo. V tem primeru nastane destruktivno-gnojna votlina, ki jo sestavljata območje uničene papile in retencijsko spremenjena skodelica: razvije se vlaknasto-kavernozna tuberkuloza, žarišče uničenja in vnetja pa se "izklopi", saj možnost odtoka vsebine izgine.

Ena od manifestacij delovanja obrambnih mehanizmov telesa je izrazita omejitev specifičnega vnetnega žarišča s proliferacijo tkiva in impregnacijo prizadetega območja s kalcijevimi solmi. Posledično nastanejo tako imenovani kazeomi ali tuberkulomi, sam proces pa ima značaj osmotizacije ledvic.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]