Tuberkulozni keratitis

Tuberkulozni keratitis se lahko razvije kot posledica hematogene metastaze Mycobacterium tuberculosis ali kot tuberkulozno-alergijska bolezen.

Simptomi tuberkuloznega keratitisa

Hematogeni tuberkulozni keratitis se kaže v treh oblikah: difuzni, fokalni ali sklerozirajoči keratitis. Simptomi teh oblik vnetja imajo značilne značilnosti.

Za difuzni keratitis je značilna globoka infiltracija v globokih plasteh roženice. Po zunanjih manifestacijah lahko včasih spominja na sifilitični parenhimatozni keratitis, vendar biomikroskopija razkrije simptome, značilne za tuberkulozni keratitis. Med difuzno infiltracijo strome so ločena, precej velika rumenkasta žarišča, ki se med seboj ne zlivajo. Vnetni proces ne prizadene celotne roženice: neprizadeta območja ostanejo v središču ali na obrobju. Novo nastale žile se pojavijo pozno, po 2-4 mesecih. Prehajajo skozi globoke plasti, vendar poleg teh žil skoraj vedno obstaja površinska neovaskularizacija. Prizadeto je eno oko. Potek bolezni je dolg, s periodičnimi poslabšanji. Vnetje se konča z nastankom grobega vaskulariziranega levkoma, katerega odstranitev zahteva kirurško zdravljenje.

Globoki roženični infiltrat je fokalni tuberkulozni vnetni proces. Eno ali več žarišč se nahaja v najglobljih plasteh roženice, v bližini Descemetove membrane, zaradi česar se lahko zbere v gube. Vaskularizacija je neznatna. Novo nastale žile rastejo v obliki poti do mesta vnetja in imajo nenavaden videz za globoke žile - razvejajo se. Potek bolezni je dolg, lahko se pojavijo recidivi. Fokalni in difuzni hematogeni tuberkulozni keratitis je skoraj vedno zapleten zaradi iridociklitisa. Celjenje fokalnega keratitisa spremlja nastanek levkoma.

Sklerozirajoči tuberkulozni keratitis se razvije sočasno z vnetjem beločnice. Sprva se v bližini limbusa pojavijo majhna žarišča infiltracije v globokih plasteh strome. Subjektivni simptomi vnetja in neovaskularizacije so šibko izraženi. Ko se žarišča prvega vala razrešijo, se nova žarišča pojavijo bližje središču roženice. Vnetni proces traja več let. Lahko se razvije krožno na vseh straneh ali samo na eni strani. Po celjenju žarišč nikoli ne pride do popolnega čiščenja roženice. Zdi se, kot da beločnica plazi na roženico. Zaradi znatnega trajanja bolezni in kroničnega draženja žil in živčnih končičev marginalne zankaste mreže roženice, ki anastomozira z žilami velikega arterijskega kroga šarenice, sklerozirajoči keratitis vedno spremlja iritis ali iridociklitis, pogosto zapleten s sekundarnim glavkomom. Sklerozirajoči keratitis se lahko pojavi ne le pri tuberkulozi, temveč tudi pri sifilisu, revmi in protinu.

Etiološka diagnostika katerega koli tuberkuloznega metastatskega keratitisa je težka. Tudi odkrivanje fokalnega tuberkuloznega procesa v pljučih ni dokaz tuberkulozne narave očesne bolezni, saj je sočasen razvoj fokalnega metastatskega vnetja očesa in pljuč redek. Pozitivni tuberkulinski testi Pirquet in Mantoux kažejo na okužbo organizma, vendar to ne pomeni, da ima tudi keratitis tuberkulozno etiologijo. Vzrok vnetja v očesu je lahko drugačen. Z gotovostjo lahko trdimo, da ima keratitis tuberkulozno naravo le, če se kot odziv na subkutano dajanje majhnih odmerkov tuberkulina po 72 urah pojavi fokalni odziv v očesu (v roženici, šarenici ali žilnici). Takšna diagnostika ni povsem varna, vendar je v odsotnosti drugih metod za ugotavljanje etiologije keratitisa zelo pomembna. Le etiološka terapija lahko pomaga skrajšati trajanje zdravljenja in preprečiti ponovitve bolezni. Hitreje ko se vnetni proces v očesu ustavi, manj zapletov se bo pojavilo med potekom bolezni in večje je upanje za ohranitev vida.

Tuberkulozno-alergijski (fliktenularni, skrofulozni) keratitis je pogosta oblika tuberkuloznih lezij roženice pri otrocih in odraslih. Večina bolnikov je otrok in mladostnikov.

Značilen znak tuberkuloznega-alergijskega keratitisa so majhni (miliarni) ali večji posamezni (solitarni) nodularni izpuščaji na roženici, imenovani flikteni, kar pomeni "mehurček". Trenutno je znano, da so flikteni morfološko žarišča infiltracije roženice z limfociti, plazemskimi in epitelioidnimi celicami. Število in globina fliktenov se lahko razlikujeta. Na limbusu se najprej pojavijo sivkaste prosojne elevacije, nato pa se na obrobju in v središču roženice pojavijo novi noduli.

Fliktenularni keratitis se razvije na ozadju tuberkuloze pljuč ali bezgavk. Pojav specifičnih fliktenul na limbu potrjuje diagnozo tuberkuloze. Morfološki pregled ne razkrije Mycobacterium tuberculosis v fliktenulih. Vnetni proces je alergijska reakcija na razpadne produkte Mycobacterium tuberculosis, ki kroži v krvi. Splošna oslabitev telesa, pomanjkanje vitaminov, helminthiaza lahko delujejo kot dejavniki, ki prispevajo k razvoju vnetja.

Triada subjektivnih simptomov roženice (fotofobija, solzenje, blefarospazem) je močno izražena. Otroci se skrivajo v temnem kotu, ležijo z obrazom navzdol v blazini in ne morejo odpreti oči brez kapljicne anestezije. Konvulzivno stiskanje vek in nenehno solzenje povzročata edem in maceracijo kože vek in nosu. Takšna klinična slika je značilna za skrofuloznega keratitisa.

Objektivni pregled razkrije svetlo perikornealno ali mešano injiciranje žil. Veje novo nastalih površinskih žil se vedno približajo fliktenam. Pod vplivom aktivnega specifičnega in antialergijskega zdravljenja se lahko fliktene raztopijo in pustijo rahlo motnost v roženici, ki jo prežemajo napol prazne žile.

Bolezen se začne akutno, nato pa običajno dobi dolgotrajen potek, za katerega so značilni pogosti recidivi. Ponavljajoči se napadi potekajo počasneje in trajajo dlje. Žarišča infiltracije se razgradijo in spremenijo v razjede. Ob obilni neovaskularizaciji se defekti epitelizirajo precej hitro - v 3-7 dneh. Posledično ostanejo globoke jamice - fasete -, ki se zelo počasi zapolnijo z vezivnim tkivom.

V zapletenih primerih lahko nekroza strome roženice doseže najgloblje plasti. Znani so primeri perforacije roženice s prolapsom šarenice. Pri oslabljenih ljudeh se lahko razpadajoče fliktene združijo, kar povzroči nastanek obsežnih nekrotičnih con. Pridružitev glivične ali kokne okužbe lahko povzroči smrt očesa.

V zadnjih letih se zaradi pojava steroidnih zdravil dolgotrajne oblike bolezni redko pojavljajo. Alergijsko tuberkulozno vnetje roženice se lahko kaže v atipičnih oblikah - fascikularnem keratitisu ali fliktenularnem pannusu.

Fascikularni keratitis (fascikularni keratitis, "potujoča" fliktena) se začne s pojavom ene fliktene na limbusu, v kombinaciji z izrazito perikornealno injekcijo žil in triado subjektivnih simptomov. Po vraščanju novo nastalih žil se vnetna infiltracija na perifernem robu postopoma razreši in okrepi v osrednjem delu. Fliktena se počasi premika proti središču, sledi ji snop novo nastalih žil. Ohlapni, dvignjeni, progresivni rob infiltrata ni podvržen globoki ulceraciji, vendar je potek vnetnega procesa dolg, pogosto ponavljajoč se. Infiltrat lahko še naprej napreduje, dokler "potujoča" fliktena ne doseže nasprotnega roba roženice.

Fliktenularni pannus nastane, ko v roženico zraste veliko število površinskih žil. Pritegnejo se k vnetnim vozličkom in gosto prežemajo celotno površino roženice, zaradi česar postane temno rdeča. Za razliko od trahomatoznega pannusa žile zrastejo z vseh strani, ne le od zgoraj. Tako kot za fliktenularni keratitis je tudi za pannus značilno pogosto ponavljanje in nastanek grobega vaskulariziranega levkoma.

Zdravljenje tuberkuloznega keratitisa

Zdravljenje tuberkuloznega keratitisa obsega izbiro režima splošne terapije za tuberkulozo, ki ga izvaja ftiziater. Določi racionalno shemo kombiniranja zdravil prve in druge linije, trajanje zdravljenja, obdobje ponavljajočega se cikla ob upoštevanju bolnikovega imunskega stanja, prehrane in potrebe po klimatoterapiji.

Cilj lokalnega zdravljenja tuberkuloznega keratitisa je zatiranje vnetnega procesa v očesu, preprečevanje nastanka posteriornih sinehij in izboljšanje presnove v tkivu roženice. Kot instilacije se predpisujejo 3% raztopina tubazida, 5% raztopina salyuzida, kompleks streptomicin-kalcijev klorid (50.000 ie v 1 ml destilirane vode), hidrokortizon ali deksametazon. Za preprečevanje ali zdravljenje iritisa in iridociklitisa se uporabljajo midriatiki. Pogostost instilacij se določi glede na stopnjo vnetnega procesa. Ponoči se za veko namesti 5-10% PAS mazilo ali vitaminska mazila, 20% aktovegin gel. Deksazon se injicira pod veznico, izmenično s 5% raztopino salyuzida, vsak drugi dan ali z drugo pogostostjo v različnih obdobjih zdravljenja. V fazi brazgotinjenja se zmanjšajo odmerki protivnetnih zdravil, izvaja se fizioterapija, za raztapljanje adhezij se uporabljajo vitaminski pripravki in encimi (tripsin, fibrinolizin).

Pri zdravljenju tuberkuloznega-alergijskega keratitisa so zelo pomembni desenzibilizacijska terapija, dieta z omejenim vnosom ogljikovih hidratov in kuhinjske soli ter klimatoterapija.