Tujki v požiralniku - Zdravljenje

Cilji zdravljenja tujkov v požiralniku

Tujek je mogoče odstraniti prej z najnežnejšo metodo, da preprečimo razvoj zapletov.

Indikacije za hospitalizacijo

Vsi primeri potrjenih tujkov v požiralniku in suma na zaužitje so predmet takojšnje hospitalizacije.

Zdravljenje tujkov v požiralniku brez zdravil

Po odstranitvi tujkov je potrebna nežna dieta, po potrebi fizioterapija v primeru zapletov.

Zdravljenje tujkov v požiralniku z zdravili

Izvajanje antibakterijske, razstrupljevalne, hiposenzibilizirajoče terapije in zunajtelesne razstrupljanja pri zapletenih tujkih požiralnika.

Kirurško zdravljenje tujkov v požiralniku

Način odstranitve se določi ob upoštevanju narave, lokalizacije in trajanja zadrževanja tujka v požiralniku, spremljajočih zapletov in predhodnih endoskopskih posegov. Taktika čakanja in opazovanja v upanju na spontano sprostitev in izločitev tujka po uvedbi spazmolitikov ni sprejemljiva. Pri otrocih se tujki ne sproščajo in so trdno pritrjeni v visokih gubah vratne hrbtenice.

Pri odstranjevanju tujkov se zdravniki ravnajo po povprečni velikosti požiralnika in razdalji od roba zob do fiziološke zožitve požiralnika).

Tujki, pritrjeni v prvi fiziološki zožitvi, se odstranijo z direktno hipofaringoskopijo.

Tujke iz druge in tretje fiziološke stenoze požiralnika odstranjujemo z ezofagoskopijo z Bruningsovim ezofagoskopom v splošni anesteziji z uporabo mišične relaksacije pri prijemanju in odstranjevanju velikih, težkih, amagnetnih, koničastih in zapletenih tujkov, pa tudi v lokalni anesteziji. Ezofagoskopijo lahko izvajamo, ko pacient sede, leži na hrbtu, na boku in v kolensko-komolčnem položaju. Pri otrocih tujke iz požiralnika odstranjujemo izključno v splošni anesteziji.

Rigidna endoskopija pod anestezijo ohranja vodilno vlogo v otroštvu. Zaradi posebnosti anatomske strukture požiralnika se v veliki večini primerov pri otrocih tujki zadržijo v cervikalnem delu požiralnika, kjer je njihova vizualizacija še posebej težka zaradi visokih gub sluznice; cervikalni del požiralnika pri otrocih ni le ožji, ampak tudi sorazmerno daljši. Rigidni endoskop omogoča dober pogled na požiralnik, ga fiksira in omogoča odstranitev tujka z najmanjšim tveganjem za otroka.

Pri odstranjevanju tujka iz požiralnika je treba strogo upoštevati naslednja pravila:

1. Ne uporabljajte tehnik, kot je izzivanje bruhanja, ne dovolite pacientu, da pogoltne krušne skorje in druge goste živilske izdelke z lažnim ciljem potiskanja tujka v želodec, ne slepo potiskajte tujka v želodec z gastrično sondo;
2. tujek odstranite le na naraven način, pri čemer upoštevajte pravilo - tujek odstranite na enak način, kot je vstopil v požiralnik, torej z uporabo ezofagoskopije; ta metoda je zelo učinkovita v nezapletenih preprostih primerih, pri katerih ni lokalnih kontraindikacij;
3. Ezofagoskopije ne ponavljajte za nov poskus odstranitve tujka, če prvi poskus ne uspe, je zapleten zaradi edema sluznice, submukoznega abscesa ali okuženega hematoma ali v drugih primerih, ki onemogočajo ezofagoskopijo; v teh primerih se zatečite k kirurški metodi odstranitve tujka z zunanjo ezofagotomijo.

Pri odstranjevanju tujka iz požiralnika je treba upoštevati naslednja načela:

• odstranitev tujka iz požiralnika se izvaja le pod vizualnim nadzorom;
• Preden tujek odstranimo, ga je treba brez večjega napora osvoboditi okoliških tkiv (otekle sluznice) in ga namestiti tako, da ga je mogoče varno primeti in odstraniti, ne da bi pri tem poškodovali sluznico;
• Preden odstranimo tujek, je treba prostor nad njim očistiti, da se prijemalni instrument zlahka prinese do njega;
• Klešče, izbrane za odstranjevanje tujka, se morajo ujemati z njegovo obliko za najvarnejši prijem in atravmatično ekstrakcijo;
• če je tujek nameščen v lumnu cevi, se ga odstrani skozi slednjo in šele nato se odstrani sama cev;
• če tujek ne preide v cev, ga tesno pritisnemo ob kljun ezofagoskopa in ga skupaj s slednjim odstranimo;
• Pred ezofagoskopijo in odstranitvijo tujka se izvede premedikacija - 1 uro pred manipulacijo se dajo atropin, promedol, difenhidramin; 10 minut pred tem se izvede aplikacija ali aerosolna anestezija žrela in laringofarinksa z raztopino kokaina ali dikaina.

Ezofagoskopija je lahko težavna v primeru debelega, kratkega, okorelega vratu, zgornjega prognatizma, izrazite cervikalne lordoze in visoke občutljivosti faringealnega refleksa. V tem primeru ni izključena uporaba intratrahealne anestezije z mišično relaksacijo in umetno ventilacijo. V zadnjih letih je prav slednja vrsta anestezije vse bolj razširjena pri odstranjevanju tujka iz požiralnika, saj ustvarja najugodnejše pogoje za ezofagoskopijo - izključi se krčenje mišic vratu in požiralnika, odpravi se refleks požiranja, mišična stena požiralnika, izpostavljena sproščujočemu učinku mišičnih relaksantov (Aloferin, Tracrium, Norcuron, Listenon itd.), se sprosti in prožne za prehod cevi ezofagoskopa, obstoječi krč požiralnika, ki lahko prikrije tujek, mine, zaradi česar se zlahka odstrani.

Tehnika odstranjevanja tujka iz požiralnika je odvisna od njegove konsistence (gostote), oblike (kroglasta, ovalna, koničasta, ploščata itd.) in narave površine (spolzka, hrapava, nazobčana itd.). Mehka in elastična tujka, ki se običajno nahajajo v bolusu hrane (kosi mesa, hrustanca) ali v pogoltnjenem delu tekoče hrane (kosti), katerih velikost presega premer cevi ezofagoskopa, se primejo s palčastimi kleščami, katerih konice prodrejo v mehko tujek ali tesno oprimejo kost, se pripeljejo do cevi in se ob neposrednem stiku s slednjo odstranijo skupaj z ezofagoskopom. Včasih se tak tujek odstrani z ugrizom (fragmentacijo), katerega ugriznjeni deli se izvlečejo skozi cev. Za to se uporabljajo žličaste klešče z ostrimi čeljustmi.

Trde ploščate tujke (gumbe, kovance, sponke in bucike, ribje kosti) je zaradi reaktivnega edema sluznice težko zaznati. Priporočljivo jih je odstraniti s posebnimi kleščami, ki lahko tesno primejo rob takega tujka, ali s kleščami, ki omogočajo rotacijsko gibanje tujka, kar znatno olajša sprostitev tujka iz edematozne sluznice ali spazma požiralnika.

Sferična in jajčasta telesa (kroglice, koščice sadja) se odstranijo z žlicastimi ali obročastimi kleščami ali kleščami s kroglastimi zobmi. Trdna telesa nepravilne oblike z atravmatsko površino se odstranijo s kleščami, katerih velikost in oblika omogočata varen prijem takega tujka. Trdna telesa s travmatsko površino (drobci stekla, ostri kovinski predmeti, kostni odrezki z ostrimi šilastimi robovi) se odstranijo zelo previdno, pri čemer se jim predhodno da položaj, v katerem njihova odstranitev ne poškoduje sluznice. Koničasta telesa (igle, žeblji, bucike, tanke piščančje kosti itd.) so zelo nevarna, saj se med njihovim vstavljanjem najpogosteje pojavijo perforacije požiralnika. Če je oster konec takega tujka usmerjen proti želodcu, potem njegova odstranitev ne predstavlja posebnih težav. Pomembno je le, da pri iskanju in prijemanju tope konice ne potisnemo navzdol ali poškodujemo stene požiralnika. Če je ostri konec takega tujka (na primer igle) usmerjen navzgor, so za njegovo odstranitev potrebne posebne Tuckerjeve klešče, s katerimi se ostri konec prime s temi kleščami, namesti vzdolž osi instrumenta in vstavi v cev ezofagoskopa.

Obstaja še en način za odstranitev igle: kljun cevi se pripelje do konca igle, ki je prodrla v sluznico, pritisne se ob steno požiralnika, tako da je njen konec globlje od konca igle, nato se cev v tem položaju premakne naprej, tako da je konec igle v lumnu cevi za robom kljuna, v končni fazi pa se na konec igle pripeljejo klešče v obliki skodelice, primejo in odstranijo.

Tujek v obliki upognjenih žebljev (v obliki črke V, U ali L) se odstrani skupaj z ezofagoskopom. V ta namen se oster konec vstavi v cev, topi konec pa ostane v lumnu požiralnika. Pri odstranjevanju takega tujka njegov topi konec drsi po steni požiralnika, ne da bi ga poškodoval. To načelo se uporablja pri odstranjevanju varnostne zaponke, ki je bila vstavljena v odprtem stanju s koncem navzgor.

Če je ostri konec zatiča usmerjen proti koriandru, ga z enozobnimi kleščami primemo za vzmetni obroč in vstavimo v lumen cevi. Situacija je veliko bolj zapletena, ko je zatič usmerjen s koncem navzgor. Poskusi, da bi ga obrnili s koncem navzdol, vodijo do poškodbe stene požiralnika in pogosto do njegove perforacije. Zato so takšni poskusi strogo prepovedani. Za odstranitev zatiča v tem položaju najprej poiščemo in sprostimo njegov ostri konec, ki je vpet v sluznico. Nato ga primemo s Tuckerjevimi kleščami in vstavimo v cev. Odstranitev se izvede skupaj z ezofagoskopom, medtem ko gladka zaobljena površina zadrževalnika zatiča drsi po sluznici in potiska steno požiralnika navzven, ne da bi jo pri tem poškodovali.

Obstajajo tudi druge metode odstranjevanja odprtega varnostnega zatiča iz požiralnika, ki sicer nimajo nobenih prednosti pred zgoraj navedenimi, vendar prinašajo tveganje za perforacijo stene požiralnika ali izgubo odstranjenega predmeta. Tako metoda predhodnega zapiranja zatiča zahteva za izvedbo poseben instrument, med tem postopkom pa obstaja nevarnost, da zatič zdrsne iz prijemalnega dela instrumenta in se vstavi globlje v steno požiralnika, vse do njegove perforacije. Metoda fragmentiranja zatiča in njegovega odstranjevanja po delih skozi cev prav tako zahteva posebne "klešče", poleg tega pa ni mogoče izključiti izgube dela zatiča, ki ostane nekaj časa neodstranjen, ali poškodbe stene požiralnika pri pregrizenju močnega jekla, iz katerega je zatič izdelan.

Za odstranitev steklenega drobca, katerega površina, prekrita s sluzjo, postane še posebej spolzka, uporabite pinceto s širokimi čeljustmi, na katero namestite koščke gumijaste cevi ali ovijte z lepilnim trakom, da preprečite zdrs tujka.

Če tujka ni mogoče odstraniti z ezofagoskopijo, se ta odstrani kirurško, indikacije za to pa so razdeljene na absolutne in relativne. Absolutne indikacije vključujejo nezmožnost odstranitve globoko vgnezdenega tujka z ezofagoskopijo brez povzročitve hude poškodbe požiralnika; perforacijo požiralnika z očitnimi znaki sekundarne okužbe; prisotnost periezofagealnega emfizema, grozeče krvavitve ali ezofagealno-trahealne fistule. Relativne indikacije za kirurško odstranitev tujka iz požiralnika vključujejo obsežno poškodbo sluznice; odsotnost izkušenega ezofagoskopista v dani zdravstveni ustanovi in bolnik iz objektivnih razlogov ne bo dostavljen v ustrezno zdravstveno ustanovo v 24 urah, kjer se lahko odstrani z ezofagoskopijo.

Od kirurških posegov, ki se uporabljajo za odstranitev tujka ustrezne lokalizacije, se uporablja cervikalna ezofagotomija, ki omogoča izpostavitev cervikalnega segmenta požiralnika, digitalni ali endoskopski pregled njegovega lumna po ezofagotomiji in, če se odkrije tujek, njegovo ekstrakcijo brez posebnih težav. V ta namen se uporablja cervikalna mediastinotomija, ki se uporablja tudi za drenažo abscesov v periezofagealnem prostoru. Gnojni procesi, ki nastanejo kot zapleti tujka v požiralniku v prostorih med požiralnikom, sapnikom in prevertebralno fascijo, pogosto izvirajo iz retrofaringealnih bezgavk, kamor okužba vstopi po limfnih poteh iz območja poškodbe požiralnika s tujkom in povzroči hudo klinično sliko. Perforacija stene požiralnika s tujkom, kot tudi ruptura z instrumentom med ezofagoskopijo, vodi do hitrega razvoja flegmona vratu, ki se nemoteno širi navzdol.

Kirurška odstranitev tujka iz vratnega požiralnika in zdravljenje sekundarnih zapletov pri perforacijah požiralnika se izvajata po splošnih pravilih. Rez na vratu se naredi glede na lokacijo tujka ali flegmona. Flegmoni in abscesi žilne fisure se odprejo vzdolž sprednjega ali zadnjega roba sternokleidomastoidne mišice. Penetracija v absces ali požiralnik po disekciji površinske fascije (vzdolž žlebljenega sonde) se izvede s topim sredstvom. V odprto gnojno votlino je vstavitev togih drenov nesprejemljiva, saj to grozi z nastankom preležanin na žilni steni. Kirurška odstranitev tujka iz vratnega požiralnika in kirurško zdravljenje njihovih gnojnih zapletov se kombinira s predpisovanjem antibiotikov širokega spektra. V primeru hude okvare dihalne funkcije se izvede traheostomija. Po kirurški odstranitvi tujka iz območja tako vratnega kot prsnega požiralnika se bolnik hrani po tanki elastični želodčni sondi; v redkih primerih se uporabi začasna gastrostomija.

Če ezofagoskopske metode ni mogoče uporabiti, se tujek v prsnem in trebušnem delu požiralnika odstrani s torakalno mediastotomijo oziroma laparotomijo z odprtjem požiralnika na ravni, na kateri je bil tujek odkrit med predhodnim pregledom bolnika.

Indikacije za fibroendoskopijo za odkrivanje tujkov v požiralniku:

• veliki tujki, ki tesno zapirajo lumen požiralnika in so zaradi svoje velikosti nedostopni za zajemanje in ekstrakcijo s kleščami med rigidno endoskopijo (v teh primerih je mogoče uporabiti zanko za polipektomijo ali prijemalno košaro, nameščeno pod distalnim delom tujka);
• majhni in še posebej ostri tujki, ki so prodrli v steno požiralnika in niso dostopni za vizualizacijo in odstranitev med togo endoskopijo;
• tujki v patološko spremenjenem stenotičnem požiralniku (visoko tveganje za perforacijo stene požiralnika med rigidno endoskopijo); nadzorovan distalni konec fibroskopa je omogočal njegov prehod skozi stenotični odsek za ugotavljanje stanja stene požiralnika na območju lokalizacije tujka ali po odstranitvi tujka z ostrimi robovi; sposobnost prehoda fibroezofagoskopa skozi stenotično odprtino požiralnika zaradi nadzorovanega distalnega konca naprave je zelo pomembna za določanje stopnje resnosti, dolžine in nižje ravni stenoze, kar je odločilnega pomena pri izbiri nadaljnjega rekonstruktivnega kirurškega ali konzervativnega zdravljenja, bužinaže;
• neugodne konstitucijske razmere, ki ne omogočajo vstavitve rigidnega endoskopa (kratek vrat, dolgi zobje, togost vratne hrbtenice itd.);
• kontrolni endoskopski pregled po odstranitvi zapletenih tujkov iz požiralnika za ugotavljanje poškodb stene požiralnika po odstranitvi ostrih tujkov, ki so bili v požiralniku že dolgo časa;
• tujki, ki so se med ezofagoskopijo spustili v želodec, ostanejo v želodcu dlje časa ali predstavljajo nevarnost med njihovim nadaljnjim gibanjem skozi prebavila.

Kontraindikacije za fibroezofagoskopijo:

• izjemno resno stanje bolnikov;
• hemofilija, levkemija;
• krvavitev iz požiralnika;
• znaki perforacije stene požiralnika;
• izrazite vnetne spremembe sluznice okoli tujka.

Po vsakem kirurškem posegu za odstranitev tujka se izvede kontrolna fluoroskopija za izključitev več tujkov, pa tudi radiokontrastna študija z jodolipolom ali kontrastnim sredstvom, topnim v jodu, za izključitev perforacije požiralnika.

Po odstranitvi tujka iz stenotičnega požiralnika se bolnik premesti na torakalni oddelek, kjer se nadaljuje zdravljenje za obnovitev lumna požiralnika.

Tujki, ki so prodrli v steno požiralnika, se odstranijo z lateralno faringotomijo, cervikalno ezofagotomijo in mediastinotomijo. Če je indicirano, se hkrati odpre periezofagealna flegmona.

Zapleti med odstranjevanjem tujkov iz požiralnika segajo od manjših poškodb ustne votline in stene požiralnika do življenjsko nevarnih poškodb bolnika.

Vnetne pooperativne spremembe v požiralniku in periezofagealni regiji se hitro razvijejo in so hude, spremljajo pa jih sepsa, toksikoza in eksikoza.

Hud zaplet je perforacija požiralnika (do 4 % primerov) z razvojem paraezofagealnih abscesov (v 43 %) in gnojnega mediastinitisa (16 %). V zvezi s tem največjo nevarnost predstavljajo tujki v stenotičnem požiralniku z brazgotinami. V teh primerih se perforacija pojavi nad strikturo v predelu stanjšane stene suprastenotične vrečke. Klinična slika perforacije v prvih urah je posledica razvoja mediastinalnega emfizema, pnevmotoraksa in draženja močnih refleksogenih con mediastinuma, kar povzroča ostro spontano bolečino za prsnico, ki seva v hrbet in trebuh ter se stopnjuje pri požiranju. Obsevanje bolečine v trebuh je značilno za perforacijo torakalnega požiralnika in za majhne otroke, ne glede na stopnjo perforacije. Mediastinitis se hitro razvije že v prvih 6 urah po nastanku perforacije. Med starostnimi razlikami v klinični sliki perforacije požiralnika je treba opozoriti na njeno fazno pojavljanje pri starejših otrocih in odraslih: šok, lažni mir in povečanje simptomov mediastinitisa; Pri majhnih otrocih se stanje nenadoma poslabša, pojavi se tesnoba, ki jo nato nadomesti letargija in brezbrižnost, koža dobi zemeljski odtenek. Pojavijo se znaki dihalne stiske in srčne aktivnosti, temperatura se dvigne.

Na rentgenskem posnetku perforacije požiralnika v prvih urah po operaciji je vidna zračna votlina, najpogosteje v spodnji tretjini mediastinuma, in prodiranje kontrastnega sredstva v periezofagealno tkivo, mediastinum in bronhije.

V primeru majhne perforacije v cervikalnem delu požiralnika brez simptomov mediastinitisa se izvaja konzervativno zdravljenje: hranjenje po sondi, parenteralna prehrana, obsežna antibakterijska in razstrupljevalna terapija. V primeru relativno velike perforacije je indicirana aplikacija gastrostome, zgodnja kirurška drenaža periezofagealnega prostora in mediastinuma s kolotomijo in cervikalno mediastinotomijo ter, če je mogoče, primarno šivanje defekta v steni požiralnika v kombinaciji z lokalnim in parenteralnim dajanjem antibiotikov.

Napoved

Odvisno od pravočasnosti diagnoze prisotnosti tujka v požiralniku in njegove usposobljene odstranitve, po možnosti v zgodnejši fazi, da se prepreči razvoj zapletov. Požiranje tujkov pri dojenčkih je zelo nevarno zaradi razvoja hudih, življenjsko nevarnih zapletov in največjih težav pri odstranjevanju teh predmetov zaradi majhnega premera požiralnika. Smrtnost zaradi tujkov v požiralniku ostaja precej visoka in znaša 2-8 %. Pogosteje smrt nastopi zaradi žilnih zapletov in sepse, ki jih povzročajo lokalni gnojni procesi, zlasti pri penetrirajočih in migrirajočih tujkih.

Preprečevanje tujkov v požiralniku

Pravilna organizacija otroškega prostega časa, starševski nadzor nad majhnimi otroki. Pri preprečevanju zapletov je primarnega pomena pravočasna diagnostika z optimalno uporabo sodobnih metod pregleda, odstranjevanje tujkov z nežnimi metodami, skrben pregled in opazovanje bolnikov po odstranitvi tujka.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]