Ultrazvok ledvic in sečil

Kje opraviti ultrazvok ledvic in kako se pravilno pripraviti na to študijo, bomo ta vprašanja podrobneje obravnavali. Ultrazvočni pregled ledvic spada v kompleksno diagnostiko sečil in velja za učinkovito in varno metodo za odkrivanje patologij. Sam postopek je minimalno invaziven in zagotavlja popolne informacije o velikosti, obliki in lokaciji ledvic. Ultrazvočni valovi vizualizirajo ledvico, zaradi česar je mogoče oceniti prekrvavitev in strukturo organa.

Za izvedbo postopka pacient leži na boku na kavču, na kožo se nanese poseben gel in se pregleda s senzorjem. Glavne indikacije za ultrazvok ledvic so: infekcijske in vnetne bolezni, preventivni pregledi in spremljanje organov po boleznih ali operacijah. Indikacije za ultrazvok so bolezni endokrinega sistema, spremembe delovanja ledvic, nenormalni izvidi urina, bolečine v ledvenem delu in številni drugi simptomi.

Indikacije za ultrazvok ledvic in ureterjev

1. Bolečina v ledvicah ali vzdolž ureterjev.
2. Sum na tumor ledvic (velika ledvica).
3. Nedelujoča ledvica, glede na urografijo.
4. Hematurija.

Indikacije za ultrazvok ledvic in ureterjev

Priprava na ultrazvok ledvic in ureterjev

1. Priprava pacienta. Priprava ni potrebna. Če je potreben pregled mehurja, naj pacient pije vodo.
2. Položaj pacienta. Pregled začnite tako, da pacient leži na hrbtu. Gel naključno nanesite na zgornji desni del trebuha.
3. Izbira senzorja: Za odrasle uporabite senzor s frekvenco 3,5 MHz, za otroke in suhe odrasle pa senzor s frekvenco 5 MHz.
4. Nastavitev zahtevane stopnje občutljivosti. Pregled začnite tako, da pretvornik namestite v desni zgornji del trebuha. Nagnite pretvornik in prilagodite občutljivost, da dobite optimalno sliko ledvičnega parenhima.

Priprava na ultrazvok ledvic in ureterjev

Ultrazvok katerega koli organa mora biti večpozicijski, tj. skeniranje je treba izvajati z vseh površin, ki so dostopne za ultrazvočno vizualizacijo.

Pregled ledvic se začne z ledvenim predelom, s skeniranjem od zadaj v vzdolžni smeri. Nato se senzor premakne na stransko in sprednjo površino trebušne stene. Po tem se v istih prerezih naredi vrsta prečnih in poševnih rezov, s katerimi se določi topografija, velikost, stanje parenhima, ledvičnega sinusa in čašično-medenične sistema (CPS).

V tem primeru se pozornost namenja konturi ledvičnega parenhima, njegovi debelini, homogenosti, prisotnosti ali odsotnosti vizualizacije ledvične medenice in kalicealnega sistema ter patoloških formacij, velikosti ledvičnega sinusa, pa tudi gibljivosti ledvice med dihanjem.

Desna ledvica se vizualizira, ko pacient leži na hrbtu, pri čemer se jetra uporabljajo kot akustično okno.

Skeniranje se vedno izvaja z globokim zadrževanjem diha: pacienta prosite, naj globoko vdihne in zadrži dih. Ne pozabite pacientu reči, naj se po pregledu sprosti in normalno diha.

Metodologija ultrazvočnega pregleda ledvic in ureterjev

Normalna ledvica v vzdolžnih prerezih je fižolasta tvorba z jasno, enakomerno zunanjo konturo, ki jo tvori vlaknasta kapsula v obliki tanke (do 1,5 mm) hiperehogene plasti tkiva med paranefrijem in parenhimom. Ledvični parenhim je tkivo enakomerne ehostrukture in običajno z zmanjšano ehogostoto (hipoehogeno). Običajno je njegova debelina približno 1,5–2,0 cm. Njegov notranji del meji na ledvični sinus in ima rahlo neenakomeren obris zaradi papil, ki štrlijo v sinus. Včasih, zlasti pri mladih, so v ledvičnem parenhimu vidne trikotne piramide, katerih osnova je obrnjena proti zunanjemu obrisu ledvice, vrh pa proti sinusu in tvorijo papile. Piramide imajo še nižjo ehogostoto kot parenhim. Ehogenost ledvičnega sinusa je podobna ehogenosti paranefričnega tkiva. Nahaja se v središču ledvice in je med vzdolžnim ehoskeniranjem obdan s parenhimom. Med ehografijo normalne ledvice je mogoče v njej vizualizirati le nekatere žilne snope. Čašično-medenični sistem običajno ni določen. Pri pregledu bolnikov z obremenitvijo z vodo ali s polnim mehurjem se medenica vizualizira kot anehoična tvorba. Njena anteroposteriorna velikost ne sme presegati 1,0-1,5 cm. Ledvične žile so običajno vidne med transverzalnim ali poševnim skeniranjem s sprednje trebušne stene.

Običajno je med dihanjem gibljivost ledvice 2-3 cm. Paranefrično tkivo ima homogeno ehostrukturo, povečano ehogenost v primerjavi z ledvičnim tkivom; nima patoloških tvorb.

Ultrazvok je zelo pomemben pri diferencialni diagnozi volumetričnih ledvičnih lezij. V tem primeru je tumor, ki izvira iz ledvičnega parenhima, opredeljen kot okrogla ali ovalna tvorba z različno gostoto odmeva. Glede na to značilnost lahko vse tumorje razdelimo v dve veliki skupini: trdne (goste) in tekoče. Struktura odmeva je lahko homogena in heterogena. Glede na obliko rasti in lokalizacijo je tumor lahko ekstrarenalni (spremeni velikost in konturo ledvice), intrarenalni (nahaja se v sinusu in ga deformira) ali mešan. Pri velikem tumorju, ki zaseda celotno ledvico, ledvičnega sinusa morda ni mogoče določiti. Pri premiku in stiskanju čašično-medenične sistema je možna njegova dilatacija.

Diagnostična natančnost ultrazvoka za ledvične neoplazme doseže 97,3 %.

Ko se med pregledom odkrije volumetrična tvorba v ledvici, se najprej določi njena narava (gosta ali tekoča).

Meritve, opravljene med ultrazvočnim pregledom, imajo običajno nižje vrednosti kot isti parametri, pridobljeni med radiografijo: so natančnejše.

Pri odraslih morata biti obe ledvici približno enake velikosti; razlika v dolžini ledvic večja od 2 cm je patološka.

Ultrazvočni znaki normalnih ledvic in ureterjev

Če katera koli ledvica ni vidna, ponovite pregled. Prilagodite občutljivost za jasno vizualizacijo jetrnega in vraničnega parenhima ter skenirajte v različnih projekcijah. Določite velikost vizualizirane ledvice. Ledvična hipertrofija se pojavi (pri kateri koli starosti) nekaj mesecev po odstranitvi druge ledvice ali njenem prenehanju delovanja. Če je prisotna samo ena velika ledvica, druge pa ne zaznamo niti pri najbolj skrbnem iskanju, je možno, da ima bolnik samo eno ledvico.

Od vseh gostih (ehopozitivnih) novotvorb ledvic je najpogostejši karcinom ledvičnih celic (po podatkih različnih avtorjev od 85 do 96 %). Benigni tumorji (onkocitom, angiomiolipom, adenom, leiomiom itd.) predstavljajo 5 do 9 %.

Poudariti je treba, da je nemogoče presoditi morfološko strukturo tumorja na podlagi nemorfoloških raziskovalnih metod, ki vključujejo ultrazvok.

Ko se odkrije gosta (trdna) ledvična tvorba, katere ehogenost je lahko nižja, višja ali blizu slednje, se pozornost nameni njenim konturam in homogenosti. Tako se pri raku ledvic odkrije tvorba neenakomerne ehostrukture z izmeničnimi območji zmanjšane in povečane ehogostote. Pogosto takšne tvorbe vsebujejo ehonegativne (tekoče) vključke, ki jih povzročajo krvavitve in nekroza. Ehogrami razkrivajo odsotnost učinka ojačanja odbitih ultrazvočnih valov (v nasprotju s tekočimi tvorbami) ali njihovo oslabitev na distalnem robu tumorja in spodaj ležečih tkiv. Zunanja kontura multinodularne tvorbe je običajno neenakomerna, v primeru invazije v sosednja tkiva pa je nejasna. Vendar je treba upoštevati, da se podobna ehostruktura določi pri ksantogranulomatoznem pielonefritisu, benignih tumorjih ledvic in fibrozno-kavernozni tuberkulozi.

Od vseh solidnih benignih tumorjev ledvic imata angiomiolipom in lipom najbolj značilno ultrazvočno sliko, ki na ehogramih izgledata kot homogene tvorbe s povečano ehogenostjo, v tej značilnosti podobne paranefričnemu (maščobnemu) tkivu. Vendar pa sta natančnejši metodi, ki se uporabljata za diferencialno diagnozo solidnih ledvičnih tvorb, odkritih z ultrazvokom, računalniška tomografija (CT) in magnetna resonanca (MRI).

Ko v ledvici odkrijemo anehoično tvorbo, se pozornost posveti tudi homogenosti njene ehostrukture. Za cisto so značilne homogena anehoična vsebina, gladke konture, odsotnost notranjih struktur in ojačanje odbitih ultrazvočnih valov na distalnem robu. Notranje strukture v tekočem mediju tvorbe lahko kažejo na maligni proces (sarkom, cistični rak ledvic, tumor v cisti) ali patološka stanja, kot so hematom, ehinokokoza, ledvični absces, tuberkulozna kaverna.

Če obstaja dvom o trdni ali tekoči naravi tvorbe, se za razjasnitev diagnoze izvede CT s kontrastom, MRI ali punkcija pod nadzorom ultrazvoka s poznejšim citološkim pregledom pridobljene tekočine in cistografijo. Če med punkcijo ne dobimo tekočine, potem lahko predpostavimo trdno strukturo tvorbe in izvedemo njeno biopsijo.

Pogosto se neoplazma, še posebej, če je majhna, po svojih akustičnih lastnostih praktično ne razlikuje od normalnega parenhima. Zato je treba med ultrazvokom največ pozornosti nameniti nepravilnostim obrisa ledvic, deformacijam ledvičnega sinusa in odebelitvi parenhima. Najmanjša velikost tumorja ledvičnega parenhima, ki jo je mogoče zanesljivo odkriti med ehografijo, je 2 cm. Pri majhnih formacijah je pogosto potrebna diferencialna diagnostika z dodatnim režnjem ledvičnega parenhima (zlasti pri "grbasti" ledvici). Če ultrazvok pokaže sum na takšno formacijo, se za razjasnitev diagnoze uporabi multispiralni CT (MSCT) s kontrastom, katerega informativna vsebina je bistveno višja (zlasti pri majhnih formacijah) in se približuje 100 %.

Poleg odkrivanja tumorja ehografijo odkrivamo tudi v sosednjih organih, saj nam to omogoča dragocene informacije o širjenju procesa. Poleg znakov kalitve v sosednje organe je mogoče diagnosticirati tudi trombozo tumorja ledvične in spodnje votle vene, povečane regionalne bezgavke, ki se nahajajo paraaortalno, parakavalno in v artokavalnem prostoru, vendar CT in MRI veljata za bolj informativni metodi za določanje stadija bolezni.

Z uvedbo ultrazvoka v medicino se je pogostost odkrivanja raka ledvic (zlasti asimptomatskih oblik) znatno povečala. To je posledica uporabe te metode kot presejalnega testa med preventivnimi pregledi prebivalstva. Asimptomatski potek raka ledvic in njegovo naključno odkrivanje z ultrazvokom sta opažena pri več kot 54 % bolnikov.

Ultrazvočna diagnostika papilarnih tumorjev zgornjih sečil je izjemno težka. Če je papilarni tumor ledvične medenice majhen in ne ovira odtoka urina iz čašično-medenične sistema, se ehografska slika ledvice morda ne razlikuje od normalne. Tumorji čašično-medenične sistema se pojavljajo predvsem kot hipoehogene tvorbe nepravilne oblike v ledvičnem sinusu. Zlahka jih zamenjamo za povečano čašico ali cisto ledvičnega sinusa.

Včasih je mogoče tak tumor odkriti in razlikovati le na ozadju širjenja ledvične medenice (z motenim odtokom urina) ali s pomočjo umetno ustvarjene poliurije.

Če tumor ledvične medenice in čašic infiltrira ledvični pedikel ali raste v tkivo organa, je njegovo odkrivanje s konvencionalnim ultrazvokom poenostavljeno, vendar ga je v tej situaciji treba razlikovati od tumorja ledvičnega parenhima.

Sečevod se s konvencionalnim ultrazvokom ne določi. Le z znatno razširitvijo je možna njegova delna vizualizacija v zgornji in spodnji tretjini. Posledično je diagnostika papilarnih formacij sečevoda s konvencionalnim neinvazivnim ultrazvokom nemogoča. Nova invazivna metoda, razvita v zadnjih letih - endoluminalna ehografija - omogoča pridobitev visokokakovostne slike sečevoda vzdolž celotne dolžine in diagnosticiranje morebitnih motenj v njegovi strukturi (vključno s tumorji) z visoko natančnostjo. Bistvo metode je v retrogradni izvedbi miniaturnega ultrazvočnega senzorja, nameščenega v fleksibilni sondi, vzdolž sečil. Poleg odkrivanja tumorja in določanja narave njegove rasti ta metoda omogoča tudi določanje razširjenosti in stopnje invazije tumorja v steno sečil in okoliška tkiva, kar je zelo pomembno pri določanju stadija bolezni.

Ultrazvok igra pomembno vlogo pri celoviti diagnostiki vnetnih procesov v sečilih. Tako pri akutnem pielonefritisu prisotnost ali odsotnost vizualizacije sistema ledvične medenice in čašic določa naravo pielonefritisa (obstruktivni ali neobstruktivni). Ultrazvok omogoča tudi odkrivanje edema paranefričnega tkiva, ki se kaže ne le z omejevanjem dihalne gibljivosti prizadete ledvice, temveč tudi z nekakšnim redkim halojem okoli nje. Ledvični karbunkul je tvorba z zmanjšano gostoto odmeva z jasnimi in ne vedno gladkimi konturami. Njegova notranja struktura je lahko heterogena, včasih z majhnimi ehopozitivnimi vključki. Pri gnojni vsebini bo tvorba skoraj anehoična. Na mestu karbunkula je lahko kontura ledvice neravna in izbočena. Njeno ehografsko sliko je treba razlikovati od slike tuberkulozne kaverne. Slednja ima gosto ehopozitivno kapsulo in gostejše notranje vključke - kalcifikacije (do petrifikacij), ki so videti kot hiperehogene tvorbe z jasno akustično potjo.

V začetnih fazah kroničnega pielonefritisa ultrazvok ne razkriva nobenih zanesljivih znakov bolezni. Pri napredovalih vnetnih procesih, ki povzročijo krčenje ledvic, opazimo znatno zmanjšanje njene velikosti z relativnim povečanjem površine struktur ledvičnih sinusov glede na parenhim. Slednji pridobi heterogeno strukturo, neenakomerne konture in odebeljeno kapsulo.

V končnih fazah vnetja (pionefroza) lahko odkrijemo povečano ledvico, odebeljeno kapsulo, zbito okoliško paranefrično tkivo, pogosto omejeno gibljivost prizadete ledvice, zmanjšano debelino parenhima z razširitvijo in neenakomerne konture skodelic in medenice, katerih stene zaradi brazgotinskih sprememb pridobijo povečano ehogenost. V njihovem lumnu lahko vidimo heterogeno suspenzijo (gnoj in nekrotično tkivo) in ehopozitivne formacije z akustično senco (kamni kamni).

Ultrazvok je v veliko pomoč pri diagnosticiranju paranefričnega abscesa in gnojnih sprememb v retroperitonealnem tkivu. Običajno se absces nahaja v neposredni bližini ledvice in je videti kot ehonegativna ovalna tvorba, skoraj popolnoma brez notranjih struktur. Običajno ima jasno zunanjo in notranjo konturo. Gnojne spremembe v retroperitonealnem tkivu so manj pogosto inkapsulirane in pogosteje spominjajo na flegmon. Hkrati ultrazvok omogoča ogled nejasnih kontur mišic in heterogene hipoehogene vsebine med njimi in v retroperitonealnem prostoru.

Z ultrazvokom vizualizacija ledvičnega kamna, večjega od 0,5 cm, ne predstavlja večjih težav. Posamezen kamen na ehogramih je opredeljen kot jasno definirana, ehopozitivna (hiperehogena) tvorba, ki se nahaja v sinusu z akustično sledjo (senco) distalno od kamna. Njegova prisotnost je povezana s popolnim odbojem ultrazvočnih žarkov od gostih kamnitih struktur na vmesniku. Določene težave nastanejo, ko so kamni obdani z majhnimi in ploščatimi kamni. V eksperimentalnih pogojih je minimalna debelina ledvičnega kamna, ki ga zaznamo z ehografijo, približno 1,5 mm. Kamni so najjasneje vidni pri razširitvi ledvične medenice in čašic. Majhna hiperehogena območja ledvičnega sinusa brez akustičnega učinka se lahko zmotno razlagajo kot kamni (vzrok za prekomerno diagnozo).

Z ultrazvokom je mogoče odkriti vse kamne, ne glede na njihovo kemično sestavo. Zato se metol uporablja za diferencialno diagnostiko uratne litiaze in papilarnih neoplazem, kadar je treba izključiti prisotnost radiolucentnega kamna v ledvici, ko se na urogramih odkrije napaka polnitve v čašično-medeničnem sistemu.

Neinvazivne ehografijske metode omogočajo odkrivanje kamnov v čašicah, medenici, zgornji tretjini (z njeno razširitvijo) in intramuralnem delu sečevoda pri dovolj polnem mehurju. Kamnov v srednji in spodnji tretjini sečevoda z neinvazivno ehografijo ni mogoče odkriti. To je posledica prisotnosti plina v črevesju, ki preprečuje prehod ultrazvočnih valov. Le v redkih primerih je ob odsotnosti plina v črevesju in znatno razširjenem sečevodu mogoče le-tega fragmentarno vizualizirati v vseh odsekih. Odkrivanje kamna v katerem koli odseku sečil je možno z uporabo endoluminalne ehografije, če obstaja način, da se med kamen in steno sečevoda vstavi ultrazvočna sonda.

Ultrazvočni znaki patologije ledvic in ureterjev

Uporaba ultrazvoka je znatno poenostavila diferencialno diagnostiko ledvičnih kolik in akutnih procesov v trebušni votlini, pa tudi ginekoloških in nevroloških bolezni. Tako so pred uvedbo ultrazvočnih diagnostičnih metod v široko prakso pregledi na urgenci bolnišnic potekali po naslednji shemi: navpična radiografija in izločevalna urografija, kromocistoskopija, pogosto blokada okrogle vezi maternice ali semenske vrvice. Trenutno se ultrazvok uporablja za odkrivanje motenega odtoka urina iz ledvic. Če med pregledom ledvic ne odkrijemo razširitve ledvične medenice in čašic, potem bolečina v ledvenem predelu bolnika ni povezana z motenim odtokom urina iz zgornjih sečil. Vendar ne smemo pozabiti, da v odsotnosti razširitve ni mogoče popolnoma izključiti ledvičnega izvora bolečine in prisotnosti urološke bolezni. Bolečine, podobne ledvičnim kolikam, opazimo pri trombozi ledvičnih žil, akutnih neobstruktivnih vnetnih boleznih ledvic in sečil itd.

Sodobna ultrazvočna diagnostika ima funkcionalno usmerjenost. Farmakoehoografija velja za metodo, ki omogoča oceno funkcionalnega stanja UMP. Za njeno izvedbo se po začetnem pregledu ledvic in določitvi začetnih velikosti čašic in medenic intravensko aplicira 10 mg furosemida. Po tem se pregled in meritev čašic in medenic ponavljata vsakih 5 minut. Poliurija lahko povzroči razširitev sistema čašic in medenice, katere stopnja se oceni z meritvami. Študija se ponavlja, dokler se njena velikost ne vrne na prvotno. V normalnih pogojih razširitev ni izrazita in je prisotna največ 10 minut. Njeno daljše trajanje (po uvedbi saluretika med farmakoehografijo) kaže na prisotnost ovire za odtok urina in/ali funkcionalno odpoved proksimalnih sečil.

Ultrazvok ledvic lahko opravite v skoraj vsaki zdravstveni ustanovi, ki ima ultrazvočno diagnostično napravo. Pogosto se postopek izvaja po navodilih zdravnika, če obstaja sum na patologije in motnje v delovanju ledvic.