Ultrazvočni znaki patologije ledvic in sečevodov

Nevizualizirajoča ledvica

Če katera koli ledvica ni vidna, ponovite pregled. Prilagodite občutljivost za jasno vizualizacijo jetrnega in vraničnega parenhima ter skenirajte v različnih projekcijah. Določite velikost vizualizirane ledvice. Ledvična hipertrofija se pojavi (pri kateri koli starosti) nekaj mesecev po odstranitvi druge ledvice ali njenem prenehanju delovanja. Če je prisotna samo ena velika ledvica, druge pa ne zaznamo niti pri najbolj skrbnem iskanju, je možno, da ima bolnik samo eno ledvico.

Če ena ledvica ni zaznana, upoštevajte naslednje:

1. Ledvica je bila morda odstranjena. Preverite bolnikovo zdravstveno anamnezo in poiščite brazgotinjenje na bolnikovi koži.
2. Ledvica je lahko distopična. Preglejte predel ledvic in celoten trebuh, vključno z medenico. Če ledvice ne najdete, naredite rentgensko slikanje prsnih organov. Morda bo potrebna tudi intravenska urografija.
3. Če se odkrije ena velika, a normalna ledvica, če predhodnega kirurškega posega ni bilo, je prirojena ageneza druge ledvice precej verjetna. Če je ena ledvica vidna, vendar ni povečana, potem pomanjkanje vizualizacije druge ledvice kaže na prisotnost kronične bolezni.
4. Če je ena velika, a premaknjena ledvica, gre lahko za razvojno anomalijo.
5. Neuspeh pri vizualizaciji obeh ledvic je lahko posledica sprememb v ehogenosti ledvic kot posledice kronične ledvične parenhimske bolezni.
6. Ledvica, ki je debelejša od 2 cm in dolga manj kot 4 cm, je slabo vidna. Poiščite ledvične žile in sečevod, kar je lahko koristno pri iskanju ledvice, zlasti če je sečevod razširjen.

Medenično ledvico lahko na ultrazvoku zamenjamo za tuboovarijsko maso ali gastrointestinalni tumor. Za potrditev položaja ledvice uporabite intravensko urografijo.

Velika ledvica

Dvostranska širitev

1. Če sta obe ledvici povečani, vendar imata normalno obliko, normalno, povečano ali zmanjšano ehogenost in homogeno ehostrukturo, je treba upoštevati naslednje možne vzroke:
   • Akutni ali subakutni glomerulonefritis ali hudi pielonefritis.
   • Amiloidoza (pogosteje s povečano ehogenostjo).
   • Nefrotski sindrom.
2. Če imajo ledvice gladek obris in so difuzno povečane, imajo heterogeno strukturo in povečano ehogenost, je treba upoštevati naslednje možne vzroke:
   • Limfom. Lahko povzroči več področij z nizko ehogenostjo, zlasti Burkittov limfom pri otrocih in mladostnikih.
   • Metastaze.
   • Policistična bolezen ledvic.

Enostransko povečanje

Če je ena ledvica povečana, vendar ima normalno ehogenost, druga ledvica pa je majhna ali odsotna, je lahko povečanje posledica kompenzacijske hipertrofije. Če ena ledvica ni vidna, je treba izključiti navzkrižno distopijo in druge razvojne anomalije.

Ledvice so lahko nekoliko povečane zaradi prirojene lobulacije (podvojitve) z dvema ali tremi ureterji. Preglejte ledvični hilum: vidna morata biti dva ali več žilnih pedikel in ureterji. Morda bo potrebna intravenska urografija.

Ena ledvica je povečana ali ima bolj lobularno strukturo kot običajno

Najpogostejši vzrok za povečanje ledvic je hidronefroza, ki se na ehogramih predstavi kot več zaobljenih cističnih con (čašic) s široko centralno locirano cistično strukturo (širina ledvične medenice običajno ne presega 1 cm). Prerezi v frontalni ravnini bodo pokazali povezavo med čašicami in medenico. Pri multicističnih ledvicah takšne povezave ne zaznamo.

Pri merjenju ledvične medenice vedno primerjajte obe ledvici. Kadar je večina ledvične medenice zunaj ledvičnega parenhima, je to lahko normalna varianta. Če je ledvična medenica povečana, je normalna ehostruktura oslabljena zaradi tesne napolnjenosti medenice s tekočino.

Povečanje ledvične medenice se lahko pojavi pri hiperhidraciji s povečano diurezo ali pri prepolnjevanju mehurja. Ledvične čašice bodo normalne. Bolnika prosite, naj urinira, in ponovite pregled.

Razširitev ledvične medenice se lahko pojavi med normalno nosečnostjo in ne pomeni nujno vnetnih sprememb. Preverite urin glede okužbe in maternico glede nosečnosti.

Povečana ledvična medenica

Povečana ledvična medenica je indikacija za pregled sečevodov in mehurja ter druge ledvice, da se ugotovijo vzroki zapore. Če vzrok za razširitev ni ugotovljen, je potrebna izločevalna urografija. Normalne, konkavne čašice lahko s povečanjem stopnje zapore dobijo konveksno ali zaobljeno obliko. Skladno s tem se ledvični parenhim stanjša.

Za določitev stopnje hidronefroze izmerimo velikost ledvične medenice s praznim mehurjem. Če je medenica debelejša od 1 cm, potem ni ugotovljena razširitev čašic, obstajajo začetni znaki hidronefroze. Če pride do razširitve čašic, potem gre za zmerno hidronefrozo; če pride do zmanjšanja debeline parenhima, potem je hidronefroza izrazita.

Hidronefrozo lahko povzroči prirojena stenoza ureteropelvičnega prehoda, stenoza sečevoda, na primer pri shistosomiazi, ali v prisotnosti kamnov, ali pa zunanja kompresija sečevoda z retroperitonealnimi formacijami ali formacijami v trebušni votlini.

Ledvične ciste

Če ultrazvok razkrije več anehoičnih, dobro omejenih področij po vsej ledvici, lahko posumimo na policistično bolezen ledvic. Multicistična bolezen ledvic je običajno enostranska, medtem ko je prirojena policistična bolezen ledvic skoraj vedno dvostranska (čeprav so ciste lahko asimetrične).

1. Preproste ciste so lahko enojne ali večkratne. Pri ultrazvočnem pregledu imajo ciste zaobljeno obliko in gladko konturo brez notranje ehostrukture, vendar z izrazitim poudarkom na zadnji steni. Takšne ciste so običajno enokomorne, v prisotnosti več cist pa se velikosti cist razlikujejo. Redko se te ciste okužijo ali pa pride do krvavitve v njihovi votlini in pojavi se notranja ehostruktura. V tem primeru ali če je kontura ciste neenakomerna, je potreben dodaten pregled.
2. Parazitske ciste običajno vsebujejo usedline in so pogosto multilokularne ali septirane. Ko cista kalcificira, se stena pojavi kot svetla ehogena konveksna črta z akustično senco. Parazitske ciste so lahko večkratne in bilateralne. Preglejte tudi jetra za druge ciste in naredite rentgensko slikanje prsnega koša.
3. Če v ledvici odkrijemo več cist, je ta običajno povečana. Lahko se odkrije alveolarni ehinokok. Če je bolnik mlajši od 50 let in ni kliničnih manifestacij, se za odkrivanje policistične bolezni pregleda druga ledvica: prirojene ciste so anehogene in nimajo parietalne kalcifikacije. Obe ledvici sta vedno povečani.

Več kot 70 % vseh ledvičnih cist je manifestacija benigne cistične bolezni. Te ciste so pogoste pri ljudeh, starejših od 50 let, in so lahko bilateralne. Redko povzročajo klinične simptome.

Tumorji ledvic

Ultrazvok ne more zanesljivo razlikovati benignih tumorjev ledvic (razen ledvičnih cist) od malignih tumorjev ledvic in ne more vedno natančno razlikovati malignih tumorjev od ledvičnih abscesov.

Od tega pravila obstajata dve izjemi:

1. V zgodnjih fazah ima ledvični angiomiolipom patognomonične sonografske značilnosti, ki omogočajo natančno diagnozo. Ti tumorji se lahko pojavijo v kateri koli starosti in so lahko bilateralni. Sonografsko je angiomiolipom dobro definirana, hiperehogena in homogena struktura, z rastjo tumorja pa se pojavi dorzalno slabljenje. Vendar pa imajo tumorji s centralno nekrozo izrazito dorzalno ojačanje. V tej fazi diferencialna diagnoza z ultrazvokom ni mogoča, vendar lahko abdominalna rentgenska slika razkrije maščobo znotraj tumorja, kar je pri drugih vrstah tumorjev praktično redko.
2. Če tumor ledvice prodre v spodnjo votlo veno ali paranefrična tkiva, je nedvomno maligen.

Solidni tumorji ledvic

Ledvični tumorji so lahko dobro omejeni ali pa imajo nejasne meje in deformirajo ledvico. Ehogenost je lahko povečana ali zmanjšana. V zgodnjih fazah je večina tumorjev homogenih; ob prisotnosti centralne nekroze postanejo heterogeni.

Pomembno je znati razlikovati med normalnimi ali hipertrofiranimi Bertinovimi stebri in ledvičnim tumorjem. Ehotekstura skorje bo enaka kot pri preostalem delu ledvice; vendar je pri nekaterih bolnikih razlikovanje lahko težavno.

Formacije mešane ehogenosti s heterogeno ehostrukturo

Diferencialna diagnoza v prisotnosti heterogenih formacij je lahko zelo težka, če pa se tumor razširi preko ledvice, ni dvoma, da je maligni. Maligni tumorji se morda ne raztezajo preko ledvice. Tako tumorji kot hematomi lahko zaradi kalcifikacije povzročijo akustično senco.

Ko tumor raste, njegovo središče postane nekrotično in pojavi se struktura mešane ehogenosti z neenakomernim obrisom in veliko količino notranje suspenzije. Razlikovanje tumorja v tej fazi od abscesa ali hematoma je lahko težavno. Za postavitev pravilne diagnoze v tem primeru je treba primerjati ultrazvočno sliko in klinične podatke. Tumorji se lahko razširijo v ledvično veno ali spodnjo votlo veno in povzročijo trombozo.

Če sumite na raka ledvic (ne glede na starost), vedno skenirajte obe ledvici, skenirajte jetra in spodnjo votlo veno. Naredite tudi rentgensko slikanje prsnega koša, da izključite metastaze.

Ehogena masa z neenakomernim, spodkopanim obrisom, ki vsebuje suspenzijo na ozadju povečane ledvice, je lahko maligni tumor ali piogeni ali tuberkulozni absces. Klinični podatki bodo pomagali razlikovati ta stanja.

Pri otrocih so maligni tumorji, kot je nefroblastom (Wilmsov tumor), dobro enkapsulirani, vendar so lahko heterogeni. Nekateri imajo kalcifikacije, vendar ne vzdolž kapsule. Krvavitve ali nekrotične spremembe lahko spremenijo ehogenost. Nekateri tumorji so bilateralni.

Majhna ledvica

1. Majhna ledvica z normalno ehogenostjo je lahko posledica stenoze ali okluzije ledvične arterije ali prirojene hipoplazije.
2. Majhna ledvica normalne oblike, hiperehogena ledvica, lahko kaže na kronično ledvično odpoved. Pri kronični odpovedi sta verjetno prizadeti obe ledvici.
3. Majhna hiperehogena ledvica z neenakomernim, nazobčanim obrisom in neenakomerno debelino parenhima (običajno dvostranske spremembe, vendar vedno asimetrične) se pogosto pojavi kot posledica kroničnega pielonefritisa ali infekcijske lezije, kot je tuberkuloza. Abscesi lahko vsebujejo kalcifikacije, ki so opredeljene kot hiperehogene strukture.
4. V poznih fazah tromboze ledvične vene se lahko pojavi majhna, normalne oblike, hiperehogena ledvica. Akutna tromboza ledvične vene običajno povzroči povečanje ledvice s poznejšim brazgotinjenjem. Kronična obstruktivna nefropatija lahko povzroči podobne spremembe v eni ledvici, vendar so spremembe pri kroničnem glomerulonefritisu običajno dvostranske.

Ledvični kamni (kalkuli)

Vsi kamni niso vidni na navadni rentgenski sliki sečil, prav tako pa tudi niso vsi kamni vidni na ultrazvoku. Če klinični simptomi kažejo na prisotnost kamna, je treba vsem bolnikom z negativnim ultrazvočnim pregledom opraviti intravensko urografijo.

Sum na prisotnost sečnih kamnov, nenormalni izvidi urina, vendar negativni rezultati ultrazvoka - intravenska urografija.

Kamni so najbolj jasno vidni v zbiralnem sistemu ledvic. Najmanjša velikost kamna, ki jo je mogoče vizualizirati s splošno ultrazvočno opremo s 3,5 MHz pretvornikom, je 3-4 mm v premeru. Manjše kamne (2-3 mm) je mogoče zaznati s 5 MHz pretvornikom. Kamni so videti kot hiperehogene strukture z akustično senco. Kamne je treba vizualizirati v dveh različnih projekcijah, vzdolžni in prečni, da se določi njihova natančna lokacija in opravijo meritve. To bo pomagalo preprečiti lažno pozitivne diagnoze ob prisotnosti kalcifikacij v ledvičnem parenhimu in drugih tkivih, kot je vrat čašic, ki lahko simulirajo kamne z ustvarjanjem podobne hiperehogene strukture s senco.

Ureteralne kamne je z ultrazvokom vedno zelo težko odkriti. Nezmožnost vizualizacije ureteralnega kamna ne pomeni, da ni prisoten.

Poškodba

1. V akutni fazi lahko ehografijo razkrije intrarenalna ali pararenalna anehoična območja zaradi prisotnosti krvi (hematoma) ali ekstravazacije urina.
2. Ko se krvni strdki organizirajo in nastanejo trombi, se pojavijo hiperehogene ali mešane ehogene strukture z anhogenimi vključki (mešana ehogenostna tvorba ali tvorbe). V vseh primerih poškodbe pregledajte nasprotno ledvico, vendar ne pozabite, da z ultrazvokom ni mogoče določiti delovanja ledvic.

Zmožnost vizualizacije ledvice še ne pomeni, da ledvica deluje. Za določitev delovanja ledvic uporabite intravensko urografijo, radionuklidne študije ali laboratorijske preiskave. Ne pozabite, da lahko poškodba ledvic povzroči začasno izgubo delovanja.

Zbiranje perinefrične tekočine

Krvi, gnoja in urina v bližini ledvice ni mogoče ločiti z ehografijo. Vse to se kaže kot anehoična območja.

Retroperitonealne formacije

Limfomi so običajno paraaortne in aortokavalne lezije. Če je raven občutljivosti dovolj nizka, so lahko videti napolnjeni s tekočino. Vsaka takšna lezija lahko premakne ledvico.

Psoas absces ali hematom je lahko anehoičen ali ima mešano ehogenost: krvni strdki so hiperehoični. V prisotnosti plina so lahko nekatera področja hiperehoična in ustvarjajo akustično senco.

Nadledvične tvorbe

Skenirajte obe nadledvični žlezi. Nadledvične mase so lahko primarni ali metastatski tumorji, abscesi ali hematomi. Večina ima jasno mejo, nekateri pa so slabo diferencirani. Hematomi so najpogostejši pri novorojenčkih.

Nezmožnost vizualizacije nadledvične žleze ne izključuje prisotnosti patologije v njej.

Sečevodov

Zaradi globoke lege sečevodov za črevesjem je normalne sečevode z ultrazvokom zelo težko vizualizirati. V prisotnosti razširitve (na primer v primeru obstrukcije zaradi povečane prostate ali strikture sečnice ali zaradi vezikoureteralnega refluksa) so sečevode bolje vizualizirati, zlasti v bližini ledvice ali mehurja. Srednjo tretjino sečevoda je vedno težko vizualizirati, čeprav je intravenska urografija veliko bolj informativna. Vendar pa se sečevode v prisotnosti odebelitve stene, na primer pri shistosomiazi (v nekaterih primerih s kalcifikacijo), zlahka vizualiziramo z ehografijo.

Spodnjo tretjino ureterjev je mogoče vizualizirati pri skeniranju skozi napolnjen mehur, kar ustvari zadostno akustično okno.

Ultrazvok ni zanesljiva metoda za odkrivanje kamnov v ureterju ali stenoze.

Diferencialna diagnoza bolezni ledvic

Posamezna velika cista

• Izključite velikansko hidronefrozo.

Nepravilnost obrisa ledvic (razen režnja)

• Zavedajte se možnosti kroničnega pielonefritisa ali večkratnih ledvičnih infarktov.

Neenakomernost konture ledvic (zglajena)

• Normalna lobulacija ali cistična bolezen (prirojena ali parazitska).

Nevizualizirajoča ledvica

• Ekstopija ali premestitev.
• Kirurški poseg.
• Premajhna je za ehografsko vizualizacijo.
• Premik tumorja.

Velika ledvica (normalne oblike)

• Hidronefroza.
• Cistična bolezen.
• Akutna ledvična venska tromboza.
• Kompenzacijska hipertrofija (druga ledvica je odsotna ali skrčena).

Velika ledvica (asimetrična oblika)

• Tumor.
• Absces.
• Parazitska cista.
• Policistična bolezen pri odraslih.

Majhna ledvica

• Glomerulonefritis.
• Kronični pielonefritis.
• Infarkt ali kronična ledvična venska tromboza.
• Prirojena hipoplazija.

Perinefrična tekočina *

• Kri.
• Gnoj.
• Urin.

*Ultrazvok ne more razlikovati med temi vrstami tekočin.

Nevidna ledvica? Vedno preverite kontralateralno ledvico in poiščite ledvico v medenici.