Kronični hepatitis

Kronični hepatitis - polietiologichesky razpršeno jetrno vnetje, ki traja več kot 6 mesecev (evropske smernice (Rim, 1988) in svetovni (Los Angeles, 1994) Gastroenterologija kongres). Za razliko od ciroze jeter pri kroničnem hepatitisu ne krši arhitektonike jeter.

Glavni vzroki so virusni hepatitis B ali C, avtoimunski procesi (avtoimunski hepatitis) in zdravila. Mnogi bolniki nimajo zgodovine akutnega hepatitisa, prvi znak kroničnega hepatitisa pa je asimptomatsko zvišanje ravni aminotransferaz. Pri nekaterih bolnikih je prva manifestacija bolezni ciroza jeter ali njene zaplete (na primer portalna hipertenzija). Biopsija jeter je potrebna za potrditev diagnoze, razvrstitve in resnosti procesa.

Terapija je namenjena zdravljenju zapletov in osnovnega vzroka (npr. Glukokortikoidov pri avtoimunskem hepatitisu, protivirusnega zdravljenja za virusni hepatitis). Presajanje jeter se praviloma pokaže na zadnji stopnji razvoja bolezni.

Kronični hepatitis je razširjena bolezen. Po podatkih AF Bluger in N. Novitsky (1984) je prevalenca kroničnega hepatitisa 50-60 pacientov na 100 000 prebivalcev.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Kaj povzroča kronični hepatitis?

Praviloma je hepatitis opredeljen kot kroničen s trajanjem bolezni več kot 6 mesecev, čeprav so ti časovni okviri pogojni. Najpogostejši vzroki kroničnega hepatitisa so virus hepatitisa B (HBV) in virus hepatitisa C (HCV); 5-10% primerov okužbe s HBV (s sočasno okužbo z virusom hepatitisa D ali brez nje) in približno 75% primerov okužbe s HCV segajo v kronično obliko. Virusi hepatitisa A in E ne povzročajo kroničnega hepatitisa. Čeprav mehanizem razvoja kroničnega procesa ni povsem pojasnjen, je poškodbe jeter v glavnem odvisno od imunskega odziva telesa na okužbo.

Številni primeri so idiopatični. Visok odstotek primerov idiopatske kroničnega hepatitisa zazna glavnih značilnosti poškodb hepatocitov imunsko (avtoimunski hepatitis), vključno prisotnosti serumu imunskimi označevalcev; povezava z antigeni haplotipov histokompatibilnih, značilne za avtoimunske bolezni (npr HLA-B1, HLA-B8 , HLA-DR3, HLA-DR4); razširjenost T-limfocitov in plazemskih celic pri histoloških pripravah prizadetih območij jeter; motnje celične imunosti in imunoregulatorne funkcije v študijah in vitro; komunikacijo z drugimi avtoimunskimi boleznimi (npr revmatoidni artritis, avtoimunska hemolitična anemija, proliferativna glomerolunefritom) in pozitivni odziv na zdravljenje z glukokortikoidi ali imunosupresivi. Včasih kronični hepatitis in ima simptome avtoimunskega hepatitisa, in druge motnje, kronične jetrne (npr primarne biliarne ciroze, kroničnega virusnega hepatitisa). Te države se imenujejo navzkrižni sindromi.

Veliko zdravil, vključno z izoniazidom, metildopo, nitrofurani in včasih paracetamolom, lahko povzroči kronični hepatitis. Mehanizem razvoja hepatitisa je odvisen od zdravila in lahko vključuje modificiran imunski odziv, nastanek citotoksičnih vmesnih metabolitov ali genetsko povzročene motnje presnove.

Drugi vzroki kroničnega hepatitisa vključujejo alkoholni hepatitis in brezalkoholni steatohepatitis. Redko je vzrok kroničnega hepatitisa pomanjkanje α ₁ -antitripsina ali Wilsonove bolezni.

Pred tem je bil kronični hepatitis razvrščen glede na histološki vzorec in kronični obstojni hepatitis, kronični lobularni in kronični aktivni hepatitis. V slednji razvrstitvi se upošteva etiologija, intenzivnost vnetja in nekroza (resnost), kot tudi stopnja fibroze (stadij), ki je določena s histološkim pregledom. Vnetje in nekroza sta potencialno reverzibilna; fibroza je ponavadi nepovratna.

Vzroki kroničnega hepatitisa 

Simptomi kroničnega hepatitisa

Klinične manifestacije so drugačne. Približno tretjina primerov se po akutnem hepatitisu razvije, vendar pogosteje postopoma. Pri mnogih bolnikih je bolezen asimptomatična, zlasti pri kronični okužbi s HCV. Pogosto obstajajo funkcije, kot so slabo počutje, anoreksija in utrujenost, ki je včasih negotov temperature subfebrile in nelagodje v zgornjem delu trebuha. Žalost je navadno odsotna. Pogosto, zlasti kadar so okužbe HCV prve klinične manifestacije znaki kronične bolezni jeter (npr splenomegalija, vaskularnih pajkov ali zvezde, palmarno eritem, bolečina na desni strani ). Pri nekaterih bolnikih s kroničnim hepatitisom se lahko razvije holestaza. Avtoimunski proces, zlasti pri mladih ženskah, manifestacija bolezni lahko vključuje praktično vsak sistem telesa, in vključuje značilnosti, kot so akne, amenoreja, artralgija, ulcerozni kolitis, pljučna fibroza, tiroiditis, nefritis, in hemolitično anemijo.

Kronična okužba s HCV včasih spremljajo planus (lihen planus), mukokutanih vaskulitis, glomerulonefritis, porfirija cutanea tarda, in po možnosti B-celični limfom ne-Hodgkinov. Približno 1% bolnikov razvije cryoglobulinemia utrujenost, mialgija, nevropatija, glomerulonefritisa in kožni izpuščaji (urtikarija, purpura ali levkocitoklastični vaskulitis); bolj značilna je asimptomatska krioglobulinemija.

Diagnoza kroničnega hepatitisa

Diagnozo je treba pričakovati pri bolnikih s podobnimi simptomi, ob občasnem odkritju zvišanja ravni aminotransferaz in če obstaja indikacija v zgodovini akutnega hepatitisa. Preiskali so funkcionalne jetrne teste (če še niso bili raziskani), ki morajo vključevati določanje ravni ALT in ACT, alkalne fosfataze in bilirubina v serumu. Najpomembnejši laboratorijski dokazi so povečanje ravni aminotransferaze. Čeprav se ravni encimov lahko razlikujejo, so običajno 100-500 IU / l. ALT je ponavadi višji od ACT. Vrednosti aminotransferaze pri kroničnem hepatitisu so lahko normalne, če je potek bolezni stabilen, zlasti pri okužbi s HCV.

Alkalna fosfataza je navadno normalna ali nekoliko povišana, včasih pa je lahko opazno visoka. Bilirubin je praviloma v normi z blagim tokom in brez napredovanja bolezni. Vendar pa spremembe teh laboratorijskih testov niso specifični in so lahko posledica drugih bolezni, kot sta alkoholna bolezen jeter, ponovitev akutnega virusnega hepatitisa in primarne biliarne ciroze.

Če rezultati laboratorijskih testov potrdijo klinične znake hepatitisa, se opravijo serološki testi za virus, da se izključi HBV in HCV. Če te študije ne potrdijo virusne etiologije, so potrebne nadaljnje raziskave. Prve študije vključujejo določanje avtoprotiteles in koncentracije imunoglobulinov v a1-antitripsinom. Otroci in mladostniki opravijo presejalni pregled za Wilsonovo bolezen z določitvijo ravni ceruloplazma. Ugotovljeno povečanje serumskih imunoglobulinov kaže na kronični avtoimunski hepatitis, vendar niso dokončne. Avtoimunski hepatitis je običajno diagnosticirana s prisotnostjo protijedrna protitelesa (AHA) titrov v 1:80 (pri odraslih) in 1:20 (pri otrocih), antigladkomyshechnyh protitelesa ali protitelesa za jetra in ledvice mikrosomih tip 1 (anti-LKMI).

Za razliko od akutnega hepatitisa, ki je potrebna sum kronični hepatitis jetrna biopsija. Nekateri primeri kroničnega hepatitisa lahko prikazujejo le manjše jetrnih nekrozo in infiltracijo vnetnih celic, navadno v portalu venules, ob običajnih acinarnih arhitektonski in malo ali nič fibroza fibroza. Taki primeri le redko kaže klinično in ponavadi ne pretvarja v cirozo. V hujših primerih je biopsija običajno odkrijejo periportalno nekroza z infiltracijo mononuklearnih celic skupaj periportalno fibroza in proliferacijo žolčnih vodov z različno težo. Acinarna arhitektonika se lahko deformira cone poškodbe in fibroza, ciroza eksplicitno včasih v kombinaciji z znaki stalno hepatitisa. Prav tako se opravi biopsija za oceno resnosti in stopnje bolezni.

V večini primerov je poseben vzrok kroničnega hepatitisa ni mogoče določiti na podlagi biopsije, čeprav se lahko primeri, ki jih povzroča okužba s HBV povzroča, se razlikuje glede na prisotnost hepatocitov kot "mat" barve HBV in posebnih komponent. Avtoimunski hepatitis ima navadno bolj izrazito infiltracijo limfocitov in plazemskih celic. Bolnike s histološkimi, vendar neselektološkimi znaki kroničnega avtoimunskega hepatitisa je treba diagnosticirati z različnimi različicami tega zdravila; mnogi od njih lahko ustrezajo navzkrižnim sindromom.

Serumski albumin in albumin je treba pregledati, da bi ocenili resnost postopka; za jetrno odpoved je značilna nizka raven albuminskega in podaljšanega PV. Če se pri kroničnem hepatitisu, zlasti pri kroničnem hepatitisu C, pojavijo simptomi ali znaki krioglobulinemije, je treba raziskati ravni krioglobulina in revmatoidnega faktorja; Visoke ravni revmatoidnega faktorja in nizke ravni dopolnila prav tako kažejo na krioglobulinemijo.

Pri bolnikih s kroničnim hepatitisom B, da se izključi hepatocelularni karcinom, je treba opraviti letni ultrazvočni pregled in analizo vagalnega a-fetoproteina, čeprav se mnenja o dobičkonosnosti takšnih taktik razhajajo. Pri bolnikih s kroničnim hepatitisom C je treba opraviti presejalni test za HCC le v primeru ciroze jeter.

[9], [10], [11], [12], [13],

Zdravljenje kroničnega hepatitisa

Cilj zdravljenja je zdravljenje zapletov (npr. Ascite, encefalopatije) in osnovnega vzroka. Zdravila, ki so povzročila hepatitis, je treba odpraviti. Glavne bolezni, kot je Wilsonova bolezen, se lahko zdravijo. Pri kroničnem virusnem hepatitisu B je lahko koristno preprečevanje stika; Glukokortikoidom in imunosupresivnim zdravilom se je treba izogibati, saj povečujejo replikacijo virusov. Preventivni ukrepi za stike pri okužbi s HCV niso potrebni.

Zdravljenje avtoimunskega hepatitisa

Glukokortikoidi v kombinaciji z azatioprinom ali brez, povečajo pričakovano življenjsko dobo bolnikov z avtoimunskim hepatitisom. Prednizolon se običajno daje v odmerku 30-40 mg peroralno enkrat dnevno, nato pa se odmerek zmanjša na najnižjo vrednost, ki vzdržuje aminotransferaze pri normalni ali skoraj normalni ravni. Nekateri preiskovalci vzporedno predpisujejo azatioprin v odmerku 1-1,5 mg / kg peroralno enkrat v fuziji; drugi dodajo azatioprin le, če nizek odmerek prednizolona ne podpira zatiranja. Večina bolnikov potrebuje dolgoročno zdravljenje z nizkimi odmerki. Presaditev jeter je indicirana le v zadnji stopnji bolezni.

Zdravljenje kroničnega hepatitisa B

Zdravljenje je indicirano pri HBeAg pozitivnih bolnikih z povišanimi aminotransferazami. Terapija je namenjena odpravi HBV DNA in pretvorbi bolnika iz HBeAg v anti-HBe; izginotje HBsAg iz seruma opazimo pri približno 10% bolnikov. Za zdravljenje uporabite interferon (IFN, običajno IFN-a 2b) ali lamivudin.

Interferon se daje subkutano v odmerku 5 milijonov ie na dan ali 10 milijonov ie podkožno 3-krat na teden v trajanju 4 mesecev. Pri približno 40% bolnikov ta režim odpravi HBV DNA in povzroči serokonverzijo proti anti-HBe; Prednost pozitivnega učinka je ponavadi začasno povečanje ravni aminotransferaz. Interferon se uporablja v obliki injekcij in se pogosto slabo prenaša. Prvi 1-2 odmerki povzročajo gripi podoben sindrom. Kasneje lahko interferon povzroči utrujenost, slabo počutje, depresijo, zatiranje kostnega mozga in v redkih primerih bakterijske okužbe ali avtoimunske motnje. Pri bolnikih s progresivno cirozo jeter interferon lahko pospeši razvoj odpovedi jeter, zato je CP kontraindikacija za njegovo uporabo. Druge kontraindikacije vključujejo odpoved ledvic, imunosupresijo, presaditev organov, citopenijo in zlorabo substanc. Bolniki z okužbo s HBV in sočasno okužbo z virusom hepatitisa D običajno ne reagirajo dobro na terapijo. Za razliko od kroničnega hepatitisa C, s kroničnim hepatitisom B, uporaba pegiliranega interferona ni bila zadostno raziskana, vendar so prva poročila obetavna.

Kot alternativo jemanje lamivudina na 100 mg peroralno enkrat dnevno. Čeprav lamivudin, za razliko od interferona, ima nekaj neželenih učinkov, vendar hkrati zahteva dolgoročno zdravljenje, pogosto že vrsto let. Lamivudin zmanjša raven ravni HBV DNA in aminotransferaze pri skoraj vseh bolnikih, vendar po prekinitvi ponovitve zdravila pride do serokonverzije s HBeAg proti anti HBeg. Serokonverzija se pojavi pri približno 15-20% bolnikov po enem letu zdravljenja, ki se po treh letih poveča na približno 40%. Razvijanje odpornosti proti zdravilu je pogost pojav pri dolgotrajnem zdravljenju. Za razliko od interferona se lahko lamivudin daje bolnikom s progresivno cirozo jeter z virusom HBV, ker ne povzroča razvoja jetrne insuficience. Kombinacija interferona in lamivudina ni nič večja kot zdravljenje z eno samo drogo.

Adefovir (peroralno) je verjetno postal standardno zdravilo za zdravljenje kroničnega hepatitisa B, vendar so potrebne nadaljnje raziskave. Na splošno je varno zdravilo, odpornost se redko razvija.

Presaditev jeter je treba upoštevati le v zadnji stopnji jetrne bolezni, ki jo povzroča HBV, vendar okužba agresivno napada presaditev in napoved je manj ugodna kot pri presaditvi jeter na drugih indikacijah. Dolgotrajna terapija z lamivudinom po presaditvi izboljša izid.

Zdravljenje kroničnega hepatitisa C

Pri kroničnem hepatitisu C je zdravljenje indicirano, če se raven aminotransferaz poveča, rezultati biopsije pa kažejo aktivni vnetni proces z razvojem fibroze. Terapija je namenjena odpravi HCV RNA (stabilni odziv), ki jo spremlja konstantna normalizacija ravni aminotransferaz in ukinitev histološkega napredovanja procesa.

Kombinirano zdravljenje z pegiliranim interferonom plus ribavirinom daje najboljše rezultate. Uvedba pegiliran interferon-2b v odmerku 1,5 mg / kg s.c. 1 krat na teden in pegiliranega interferona a-2a v dozi 180 ug s.c. 1-krat tedensko daje primerljive rezultate. Ribavirin je na splošno dajemo v dozi 500-600 mg peroralno dvakrat na dan, čeprav se lahko odmerek 400 mg 2-krat na dan, dovolj z genotipom 2 in 3.

HCV genotip in virusno obremenitev se določita pred začetkom zdravljenja, saj je režim zdravljenja odvisen od tega. Genotip 1 se pojavlja najpogosteje in je relativno odporen proti terapiji. Kombinirana terapija je predpisana za 1 leto; Pri približno 45-50% bolnikov je opazen stabilen odziv. Rezultati so ugodnejši pri bolnikih v zgodnji fazi bolezni in manj ugodni pri že razviti cirozi jeter. Virusna obremenitev s HCV je treba določiti po 3 mesecih; če se raven RNK do takrat ne zmanjša, se vsaj 2 log v primerjavi z začetnim zdravljenjem ustavi.

Manj pogosti genotipi 2 in 3 sta lažje zdraviti. Kombinirana terapija je potrebna le 6 mesecev in pri približno 75% bolnikov povzroča celovit odziv. Daljša obravnava ne izboljša rezultatov.

Pri uporabi pegiliranega interferona se pojavijo enaki neželeni učinki, tako kot pri uporabi standardnega interferona, vendar so lahko nekoliko manj resni. Pri nekaterih bolnikih s hudimi neželenimi dogodki je treba zdravljenje prekiniti. Zdravilo je treba uporabljati previdno in ga bolnikom z odvisnostjo od drog ali večjimi psihiatričnimi motnjami ne sme predpisovati. Ribavirin se običajno dobro prenaša, vendar pogosto povzroča hemolitično anemijo; Odmerek je treba zmanjšati, če se hemoglobin zmanjša na manj kot 10 g / dl. Ribavirin je teratogeno zdravilo za moške in ženske; V celotnem obdobju zdravljenja in 6 mesecev po zaključku zdravljenja morajo bolniki uporabljati zanesljive kontracepcijske ukrepe. Bolniki z nestrpnosti do ribavirina je treba dajati pegiliranega interferona, monoterapiji z interferonom, vendar ni tako učinkovita, kot kombinirano terapijo. Monoterapija z ribavirinom nima učinka.

V večini presaditvenih centrov za odrasle bolnike je najpogostejša indikacija za presaditev jeter progresivna jetrna ciroza zaradi okužbe s HCV. Čeprav se okužba s HCV ponovi v obeh cepljenjih, je potek okužbe običajno podaljšan, dolgoročno preživetje pa je relativno visoko.

Prognoza kroničnega hepatitisa

Napoved je zelo spremenljiva. Kronični hepatitis, ki ga povzročajo zdravila, je pogosto popolnoma odpravljen po umikanju zdravila. Brez zdravljenja se lahko primeri, ki jih povzroča okužba s HBV, redko rešijo, hitro ali počasi napredujejo v desetletju s preoblikovanjem v cirozo jeter. Odločitev procesa se pogosto začne s prehodnim ponderiranjem bolezni in vodi do serokonverzije HBeAg proti anti-HBe. Pri sočasni okužbi s HDV se pojavi najresnejša oblika kroničnega hepatitisa B; brez zdravljenja se ciroza razvije pri 70% bolnikov. Nezdravljeni kronični hepatitis C povzroči razvoj ciroze jeter pri 20-30% bolnikov, čeprav lahko ta proces traja več desetletij. Kronični avtoimunski hepatitis ponavadi daje v terapijo, vendar včasih vodi do progresivne fibroze in pogosto do ciroze jeter.

Kronični hepatitis B povečuje tveganje za razvoj hepatocelularnega karcinoma; tveganje se poveča tudi s kroničnim hepatitisom C, vendar le v primeru ciroze.