Ultrazvočni znaki patologije žolčnika in žolčevodov

Nevidni žolčnik

Obstaja več razlogov, zakaj žolčnik ni viden na ultrazvoku:

1. Pacienta ne pregledamo na tešče: ponovni pregled je potreben po 6 urah abstinence od hrane in vode.
2. Nenormalna lokacija žolčnika.
   • Skenirajte desno stran trebuha navzdol do medeničnega predela.
   • Skenirajte levo od srednje črte, medtem ko je pacient v desnem bočnem dekubitusnem položaju.
   • Skenirajte nad rebrnim robom.
3. Prirojena hipoplazija ali ageneza žolčnika.
4. Krčenje žolčnika s popolnim polnjenjem votline s kamni s spremljajočo akustično senco.
5. Žolčnik je bil kirurško odstranjen: poskusite najti brazgotine na koži ali pa vprašajte pacienta (ali pacientove sorodnike).
6. Izvajalec pregledov ni dovolj usposobljen ali nima ustreznih izkušenj: prosite kolega, da pregleda pacienta.

Le nekaj patoloških stanj (razen prirojene ageneze ali kirurške odstranitve) povzroči ponovljivo neuspeh vizualizacije žolčnika na ultrazvoku.

Klinične diagnoze ni mogoče postaviti brez vizualizacije žolčnika, tudi če ga pregledamo v različnih položajih.

Povečan (raztegnjen) žolčnik

Žolčnik se šteje za povečanega, če njegova širina (prečni premer) presega 4 cm.

Normalno je, da je žolčnik napihnjen, če je bolnik dehidriran, na dieti z nizko vsebnostjo maščob ali parenteralni prehrani ali če je bolnik nekaj časa imobiliziran. Če ni kliničnih znakov holecistitisa in odebelitve stene žolčnika, dajte bolniku masten obrok in ponovite pregled čez 45 minut ali 1 uro.

Če ni okrajšave, poiščite:

1. Kamen ali drug vzrok zapore cističnega kanala. V tem primeru bodo jetrni in žolčni kanali normalni. Če ni notranje obstrukcije, lahko pride do obstrukcije zaradi stiskanja kanala od zunaj z bezgavkami.
2. Kamen ali drug vzrok zapore v skupnem žolčevodu. Skupni jetrni vod bo razširjen (> 5 mm). Preglejte skupni žolčevod za prisotnost glist: prečni prerezi bodo pokazali cevasto strukturo znotraj druge cevaste strukture, kar je znak "tarče". Poiščite gliste v želodcu ali tankem črevesu. Zaporo lahko povzroči tumor glave trebušne slinavke (ehogena masa) ali na endemičnih območjih cistične membrane v skupnem žolčevodu, če je prisoten ehinokok. (Preglejte tudi jetra in trebuh za prisotnost cist ter naredite rentgensko sliko prsnega koša.)
3. Če je žolčnik napihnjen in napolnjen s tekočino, z odebeljenimi stenami za več kot 5 mm, je lahko prisoten empiem: ob pritisku se bo čutila lokalna bolečina. Opravite klinični pregled bolnika.
4. Če imate napihnjen žolčnik, napolnjen s tekočino in tankimi stenami, imate lahko mukokele. Mukokele običajno ne povzročajo lokalne bolečine ob pritisku.

Akutni holecistitis

Klinično akutni holecistitis običajno spremlja pojav bolečine v zgornjem desnem kvadrantu trebuha z lokalizirano občutljivostjo pri (previdnem) premikanju pretvornika v projekciji žolčnika. Zazna se lahko eden ali več kamnov, možna pa je tudi prisotnost kamna v vratu žolčnika ali v cističnem vodu. Stene žolčnika so običajno odebeljene in edematozne, čeprav žolčnik morda ni raztegnjen. Če je žolčnik perforiran, se v njegovi bližini zazna kopičenje tekočine.

Žolčni kamni ne dajejo vedno kliničnih simptomov: treba je izključiti tudi druge bolezni, tudi če v žolčniku najdete kamne.

Notranje odmevne strukture v votlini žolčnika

Premične notranje odmevne strukture z akustično senco

1. Žolčni kamni so v lumnu opredeljeni kot svetle hiperehogene strukture z akustično senco. Kamni so lahko posamični ali večkratni, majhni ali veliki, kalcificirani ali ne. Stene žolčnika so lahko odebeljene ali pa tudi ne.
2. Če obstaja sum na kamne, vendar ti niso jasno vidni na rutinskem pregledu, ponovite pregled s pacientom v nagnjenem ali pokončnem položaju. Večina kamnov spremeni položaj, ko se pacient premakne.
3. Če še vedno obstajajo dvomi, pacienta postavite na vse štiri. Kamni se morajo premakniti naprej. Ta položaj pacienta je lahko koristen pri hudi napenjanju v črevesju.

Ultrazvočni pregled omogoča odkrivanje žolčnih kamnov z visoko zanesljivostjo.

Ultrazvočni pregled ne vedno jasno razkrije kamnov v žolčnih vodih.

Žolčni kamni ne povzročajo vedno kliničnih simptomov: tudi če se odkrijejo žolčni kamni, je treba izključiti druge bolezni.

Premične notranje odmevne strukture brez sence

Skeniranje je treba izvajati v različnih položajih. Najpogosteje se takšne odmevne strukture pojavijo kot posledica prisotnosti:

1. Žolčni kamni. Upoštevajte, da če so kamni zelo majhni (manjši od valovne dolžine ultrazvoka), akustična senca ne bo zaznana.
2. Hiperehogeni žolč (sediment). To je zgoščen žolč, ki ustvarja jasno definirano ehostrukturo, ki se počasi premika, ko se bolnikov položaj spremeni, za razliko od kamnov, ki se premikajo hitro.
3. Piogena suspenzija.
4. Krvni strdki.
5. Hčerinske celice parazitske ciste. Za odkrivanje cist je potreben tudi pregled jeter.
6. Askaris in drugi paraziti. Redko se črvi, kot so okrogli črvi, vnašajo v žolčnik, pogosteje pa jih je mogoče videti v žolčnih vodih. Pri klonorhijazi bodo jetrni vodi razširjeni, zviti in v njihovem lumnu bo določena suspenzija.

Nepremične notranje odmevne strukture z akustično senco

Najpogostejši vzrok je zagozden kamen: poiščite druge kamne. Lahko ga povzroči tudi kalcifikacija stene žolčnika: če pride do odebelitve stene, gre lahko za akutni ali kronični holecistitis, vendar je lahko težko izključiti sočasni rak.

Nepremične notranje odmevne strukture brez sence

1. Najpogostejši vzrok za takšno strukturo je polip. Včasih je mogoče pri skeniranju v različnih projekcijah zaznati pecelj polipa. Akustična senca ni določena, sprememba položaja telesa bolnika ne premakne polipa, lahko pa se spremeni njegova oblika. Maligni tumor je lahko videti kot polip, vendar je pogosto kombiniran z odebelitvijo stene žolčnika in nima peclja. Maligni tumor veliko manj pogosto spreminja svojo obliko, ko se bolnik premika.
2. Upogibanje ali zoženje žolčnika običajno nima kliničnega pomena.
3. Maligni tumor.

Zgostitev stene žolčnika Splošna zgostitev

Normalna debelina stene žolčnika je manjša od 3 mm in redko presega 5 mm. Pri debelini stene 3-5 mm je treba to ehografsko sliko povezati s klinično sliko. Splošna odebelitev stene žolčnika se lahko pojavi v naslednjih primerih:

1. Akutni holecistitis. To je lahko povezano s pojavom anehoične proge v steni ali lokaliziranim nabiranjem tekočine. Prisotni so lahko kamni: natančno preglejte vrat žolčnika.
2. Kronični holecistitis. Odkrijejo se lahko tudi kamni.
3. Hipoalbuminemija pri jetrni cirozi. Poiščite ascites, razširjeno portalno veno in splenomegalijo.
4. Kongestivno srčno popuščanje. Poiščite ascites, plevralni izliv, razširjeno spodnjo votlo veno in jetrno veno. Preglejte bolnika.
5. Kronična ledvična odpoved. Preglejte si ledvice in opravite preiskave urina.
6. Multipli mielom. Potrebni so laboratorijski testi.
7. Hiperplastična holecistoza. Aschoff-Rokitanskyjeve sinuse je najbolje odkriti z oralno holecistografijo, redko z ultrazvočnim pregledom.
8. Akutni hepatitis.
9. Limfom.

Lokalno zgoščevanje

Lokalno odebelitev stene žolčnika se lahko pojavi zaradi naslednjih razlogov:

1. Zožitve, ki nastanejo iz sluzne plasti. V enem mehurju jih je lahko več. Skenirajte v različnih položajih: patološka odebelitev (več kot 5 mm na vseh področjih) ne izgine, ko se bolnikov položaj spremeni, zožitve pa spremenijo svojo obliko in debelino.
2. Polip. Ne premika se, ko pacient spremeni položaj, lahko pa spremeni svojo obliko.
3. Primarni ali sekundarni rak žolčnika. Pojavi se kot debela, nepravilno oblikovana, trdna intraluminalna tvorba, fiksna in nespremenljiva, ko se bolnikov položaj telesa spremeni.

Majhen žolčnik

1. Bolnik je verjetno jedel mastno hrano in se mu je žolčnik skrčil.
2. Kronični holecistitis: preverite, ali je stena žolčnika odebeljena in ali so v žolčniku kamni.

Če je žolčnik majhen, ponovite pregled čez 6–8 ur (brez dajanja hrane ali vode pacientu), da ločite med odklopljenim (praznim) žolčnikom in skrčenim žolčnikom. Normalen žolčnik se bo v nekaj urah napolnil in bo normalne velikosti.

Zlatenica

Kadar ima bolnik zlatenico, lahko ultrazvočni pregled običajno pomaga razlikovati med neobstruktivno in obstruktivno obliko, saj ugotavlja prisotnost ali odsotnost obstrukcije žolčnih poti. Vendar pa obstajajo primeri, ko je natančen vzrok zlatenice težko določiti.

Če ima bolnik zlatenico, ultrazvočni pregled nudi informacije o stanju žolčnika in žolčnih vodov ter običajno pomaga razlikovati med obstruktivno in neobstruktivno zlatenico, vendar ne vedno natančno ugotovi vzroka zlatenice.

Vsakemu bolniku z zlatenico je treba pregledati jetra, žolčne kanale in obe polovici zgornjega dela trebuha.

Tehnika

Pacient naj leži na hrbtu z rahlo dvignjeno desno stranjo. Prosite ga, naj med pregledom globoko vdihne in zadrži dih.

Za odrasle uporabite senzor s frekvenco 3,5 MHz. Za otroke in suhe odrasle uporabite senzor s frekvenco 5 MHz.

Začnite s sagitalnim ali rahlo poševnim posnetkom: poiščite spodnjo votlo veno in glavni del portalne vene, ki ležita spredaj. To bo olajšalo identifikacijo skupnega jetrnega in skupnega žolčevoda, ki bosta vidna, ko se spuščata pod kotom proti jetrom spredaj od portalne vene do trebušne slinavke.

Pri tretjini bolnikov bo skupni žolčevod vizualiziran lateralno od portalne vene in bo bolje viden na poševnih vzdolžnih rezih.

Normalni žolčni kanali

1. Ekstrahepatični žolčevodi. Ekstrahepatične žolčevode je lahko težko prikazati, zlasti z linearnim pretvornikom. Če je mogoče, uporabite konveksni ali sektorski pretvornik. V primerih, ko je treba ekstrahepatične žolčevode prikazati, poskusite čim bolj spreminjati tehniko skeniranja tako, da pregled izvedete v različnih položajih pacienta.
2. Intrahepatični žolčni vodi. Intrahepatični žolčni vodi so najbolje vidni v levi polovici jeter med globokim vdihom. Normalne intrahepatične vodove je težko vizualizirati z ultrazvokom, ker so zelo majhni in tankostenski. Če pa so vodovi razširjeni, jih je enostavno vizualizirati in so videti kot več razvejanih vijugastih struktur na ozadju jetrnega parenhima (obstaja učinek "drevesa razvejanja") v bližini portalne vene in njenih vej.

Žolčnik pri zlatenici

1. Če je žolčnik napihnjen, je večja verjetnost zapore skupnega žolčevoda (npr. zaradi kamnov, glist, tumorja trebušne slinavke ali akutnega pankreatitisa). Razširjeni bodo tudi jetrni izvodi.
2. Če žolčnik ni napihnjen ali je majhen, je obstrukcija malo verjetna ali pa se pojavi nad nivojem cističnega kanala (npr. povečane bezgavke ali tumor v bližini porta hepatis).

Žolčni kanali pri zlatenici

Največji premer normalnega skupnega žolčevoda: manj kot 5 mm

Največji premer normalnega skupnega žolčevoda: manj kot 9 mm

Majhen premer normalnega skupnega žolčevoda po holecistektomiji: 10-12 mm

Včasih po operaciji in pri bolnikih, starejših od 70 let, je lahko skupni žolčevod nekaj milimetrov širši (tj. 12–14 mm). Pri bolnikih, starejših od 70 let, vsem meritvam dodajte 1 mm za vsako naslednje desetletje.

1. Če so intrahepatični kanali zmerno razširjeni, lahko posumimo na obstrukcijo žolčevoda, še preden se pojavijo klinične manifestacije zlatenice.

Če v zgodnjih fazah zlatenice ne zaznamo razširitve žolčevoda, test ponovimo po 24 urah.

2. Če so ekstrahepatični kanali razširjeni, intrahepatični pa ne, opravite ultrazvočni pregled jeter. Če je prisotna zlatenica, je to lahko posledica ciroze. Vendar pa je treba izključiti tudi obstrukcijo spodnjih delov skupnega žolčevoda.

Razširjene intrahepatične kanale je najbolje vizualizirati s skeniranjem pod xiphoidnim odrastkom v levem režnju jeter. Opredeljeni so kot cevaste strukture, vzporedne s portalno veno, ki se nahajajo centralno in segajo do perifernih delov jeter.

Če med skeniranjem odkrijemo dve vzporedni žili, ki se raztezata skozi jetra in katerih premer je približno enak premeru portalne vene, je najverjetneje, da je ena od njiju razširjen žolčevod.

Klonorhiaza

Pri klonorhijazi sta skupni jetrni in skupni žolčevod razširjena, vijugasta in imata vrečaste strukture, medtem ko sta pri obstruktivni zlatenici brez holangitisa enakomerno razširjena brez vrečastih tvorb. Pri klonorhijazi je mogoče v vodih videti usedline, vendar je sam parazit premajhen, da bi ga lahko videli z ultrazvokom.

Če sta razširjena tako intra- kot ekstrahepatični žolčni kanal in so v jetrnem parenhimu velike cistične tvorbe, je najverjetnejša prisotnost ehinokokoze in ne klonorhijaze.

Ultrazvok bo pomagal odkriti žolčne kamne, ne pa vedno kamne v skupnem žolčevodu. Potrebna je klinična ocena, zlasti pri bolniku z zlatenico.