Računalniška tomografija jeter

Segmentna struktura jeter

Pri načrtovanju biopsije jeter ali radioterapije je treba natančno vedeti, v katerem segmentu se nahaja patološka tvorba. Vzdolž glavne veje portalne vene v horizontalni smeri so jetra razdeljena na kranialni in kaudalni del. V kranialnem delu so meje segmentov glavne jetrne vene. Meja med desnim in levim režnjem jeter ne poteka vzdolž falciformnega ligamenta, temveč vzdolž ravnine med srednjo jetrno veno in žolčnikovo jamo.

Levi reženj	I repasti reženj II. stranski segment, lobanjski del III. stranski segment, repni del IV kvadratni reženj (a: kranialni, b: kaudalni)
Desni delež	V sprednji segment, repni del VI zadnji segment, repni del VII zadnji segment, lobanjski del VIII sprednji segment, lobanjski del

Izbira okna

Pri tradicionalnem (nespiralnem) CT-ju se jetra ocenjujejo brez kontrastnega ojačanja v posebnem jetrnem oknu. Njegova širina je 120 - 140 HU. To posebno zoženo okno pomaga jasneje razlikovati patološke tvorbe od normalnega jetrnega parenhima, ker zagotavlja boljši kontrast slike. Če ni maščobne hepatoze, so intrahepatične žile opredeljene kot hipodenzne strukture. Pri maščobni hepatozi, ko je absorpcijska sposobnost tkiva zmanjšana, so lahko vene izodensne ali celo hiperdenzne glede na neojačani jetrni parenhim. Po intravenski aplikaciji KB se uporabi okno s širino približno 350 HU, ki zgladi kontrast slike.

Prehod kontrastnega bolusa

Spiralno skeniranje se izvaja v treh fazah prehoda bolusa kontrastnega sredstva. Ločimo zgodnjo arterijsko fazo, portalno vensko fazo in pozno vensko fazo. Če predhodno skeniranje ni bilo opravljeno, se lahko slika v zadnji fazi uporabi kot neojačana za primerjavo z drugimi fazami. Hipervaskularizirane patološke formacije se v zgodnji arterijski fazi veliko bolje razlikujejo kot v pozni venski fazi. Za pozno vensko fazo so značilne praktično enake gostote arterij, portalnih ven in jetrnih ven (ravnovesno stanje).

CT portografija

Pravi obseg širjenja patoloških jetrnih tvorb (npr. metastaz) je veliko bolje določiti s skeniranjem v fazi portalne vene po selektivnem dajanju kontrastnega sredstva v zgornjo mezenterično ali vranicno arterijo. To je posledica dejstva, da se prekrvavitev večine metastaz in tumorjev izvaja iz jetrne arterije. Na ozadju hiperdenznega nespremenjenega jetrnega parenhima, ki ga kontrastno sredstvo okrepi, patološke tvorbe postanejo hipodenzne. V primerjavi s prerezom v zgodnji arterijski fazi pri istem bolniku je jasno, da je brez kontrastne portografije širjenje metastaz bistveno podcenjeno.

Jetrne ciste

Jetrne ciste vsebujejo serozno tekočino, so s tanko steno jasno omejene od okoliških tkiv, imajo enotno strukturo in gostoto blizu vodi. Če je cista majhna, potem zaradi vpliva lastnega volumna nima jasnih meja z okoliškim jetrnim tkivom. V dvomljivih primerih je treba izmeriti gostoto znotraj ciste. Pomembno je, da območje zanimanja določimo natančno v središču ciste, stran od njenih sten. Pri majhnih cistah je lahko povprečna vrednost gostote precej visoka. To je posledica vstopa okoliškega jetrnega tkiva v izmerjeno območje. Bodite pozorni na odsotnost kontrastnega sredstva ciste po intravenski aplikaciji kontrastnega sredstva.

Ehinokokne ciste (Echinococcus granulosus) imajo značilen večkomorni videz, pogosto z radialno razhajajočimi se septami. Ko pa parazit umre, je včasih težko ločiti kolaps parazitske ciste od drugih intrahepatičnih lezij. Najpogosteje je prizadet desni reženj jeter, čeprav je včasih prizadet tudi levi reženj ali vranica. V prerezih brez kontrasta je gostota cistične tekočine običajno 10–40 HU. Po intravenski aplikaciji kontrastnega sredstva se ugotovi povečanje zunanje kapsule. Pogosta je delna ali popolna kalcifikacija sten ciste. Diferencialna diagnoza vključuje infekcijski E.alveolaris (ni prikazan) in hepatocelularni karcinom, ki ga je težko ločiti od drugih nenormalnih jetrnih lezij.

Metastaze v jetrih

Če se v jetrih vizualizirajo več žariščnih lezij, je treba pomisliti na metastaze. Najpogosteje so viri neoplazme debelega črevesa, želodca, pljuč, mlečne žleze, ledvic in maternice. Glede na morfologijo in vaskularizacijo ločimo več vrst jetrnih metastaz. Spiralna računalniška tomografija s kontrastom se izvaja za oceno dinamike procesa tako v zgodnji arterijski kot v obeh venskih fazah. V tem primeru postanejo tudi najmanjše metastaze jasno vidne in jih ne boste zamenjali z jetrnimi venami.

V venski fazi so hipo- in hipervaskularizirane metastaze hipodenzne (temne), ker se kontrastno sredstvo iz njih hitro izpere. Če spiralno skeniranje ni mogoče, bo v pomoč primerjava neojačanih in ojačanih rezov. Za oceno nativnih slik je vedno treba povečati kontrast jetrnega parenhima z namestitvijo posebnega zoženega okna. To omogoča vizualizacijo tudi majhnih metastaz. Majhne jetrne metastaze imajo za razliko od cist po intravenski aplikaciji kontrastnega sredstva nejasen obris in visoko gostoto (ojačitev). Povprečna raven gostote je 55 in 71 HU.

V dvomljivih primerih in za oceno dinamike zdravljenja je koristno primerjati CT-slike s podatki ultrazvoka. Tako kot na CT-ju so tudi ultrazvočni znaki metastaz različni in niso omejeni na tipičen hipoehogeni rob. Ultrazvočna diagnostika je lahko težavna, zlasti kadar se pri metastazah pojavi kalcifikacija z akustično senco. Vendar je to precej redko, z izjemo počasi rastočih metastaz raka sluznice (npr. črevesnega žolčnika), ki lahko postanejo skoraj popolnoma kalcificirane.

Trdne lezije jeter

Hemangiom je najpogostejši benigni tumor jeter. Na nativnih slikah so majhni hemangiomi opredeljeni kot jasno omejena homogena območja z nizko gostoto. Po intravenski aplikaciji kontrastnega sredstva je kontrast najprej značilno na obodu tvorbe, nato pa se postopoma širi proti središču, kar spominja na zapiranje optične diafragme. Pri dinamični CT preiskavi po aplikaciji bolusa kontrastnega sredstva kontrast napreduje centripetalno. V tem primeru se aplicira bolus kontrastnega sredstva in se izvede skeniranje z vrsto CT slik vsakih nekaj sekund na isti ravni. Kopičenje kontrastnega sredstva znotraj hemangioma vodi do homogenega kontrasta v pozni venski fazi. Pri velikih hemangiomih lahko to traja več minut ali pa bo kontrast nehomogen.

Adenomi jeter se najpogosteje odkrijejo pri ženskah, starih od 20 do 60 let, ki dolgo časa jemljejo peroralne kontraceptive. Rastejo iz hepatocitov in so lahko posamezni ali večkratni. Adenomi so običajno hipodenzni, včasih hipervaskularizirani, lahko pa jih spremljajo tudi območja infarkta ali centralne nekroze nizke gostote in/ali območja povečane gostote, ki odražajo spontano krvavitev. Zaradi tveganja za znatno krvavitev in maligno degeneracijo je priporočljiva kirurška odstranitev. Nasprotno pa fokalna nodularna hiperplazija ni nagnjena k malignosti in vsebuje žolčne kanale. Na nativnih slikah so območja fokalne nodularne hiperplazije določena kot hipodenzne, včasih izodensne, vendar jasno omejene tvorbe. Po intravenski aplikaciji kontrastnega sredstva se na območju nodularne hiperplazije pogosto pojavi nepravilno oblikovano centralno območje oskrbe s krvjo z nizko gostoto. Vendar pa je ta znak določen le v 50 % primerov.

Hepatocelularni karcinom je pogost pri bolnikih z dolgotrajno cirozo jeter, zlasti pri moških, starejših od 40 let. V tretjini vseh primerov odkrijemo en sam tumor, v preostalih pa multifokalne lezije. Pri tretjini bolnikov se pojavi tudi tromboza vej portalne vene zaradi rasti tumorja v lumen žile. Manifestacije hepatocelularnega karcinoma na CT slikah so zelo raznolike. Na nativnih slikah je tumor običajno hipodenzen ali izodenzen. Po uvedbi kontrastnega sredstva je lahko kontrast difuzen ali obročast z območjem centralne nekroze. Če se hepatocelularni karcinom razvije na ozadju jetrne ciroze, je lahko zelo težko določiti meje tumorja.

Pri diferencialni diagnozi je treba vedno upoštevati sekundarni limfom zaradi njegove sposobnosti infiltracije jetrnega parenhima in povzročanja difuzne hepatomegalije. Seveda ne smemo domnevati, da je vsa hepatomegalija posledica limfoma. Ne-Hodgkinovi limfomi so podobni hepatocelularnemu karcinomu, ker imajo podobnosti v vaskularizaciji in nodularni rasti.

Difuzne lezije jeter

Pri maščobni hepatozi se lahko gostota neojačanega jetrnega parenhima (običajno okoli 65 HU) tako zmanjša, da postane izodens ali celo hipodensen v primerjavi s krvnimi žilami. V primeru hemokromatoze kopičenje železa povzroči povečanje gostote nad 90 HU in celo do 140 HU. V tem primeru se naravni kontrast med jetrnim parenhimom in žilami znatno poveča. Ciroza kot posledica kronične okvare jeter vodi do pojava difuzne nodularne strukture organa in neravnih, grbinastih robov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]