Ultrazvočni znaki poškodb in bolezni rame

Poškodbe rotatorne manšete.

Kot je navedeno zgoraj, je ultrazvočni pregled zelo občutljiva metoda za oceno stanja rotatorne manšete. Najprej gre za odkrivanje travmatičnih poškodb, za katere so značilne znatne razlike tako v morfologiji kot v resnosti procesa. Raztrganine rotatorne manšete so lahko popolne in delne, vzdolžne in prečne. Akutne raztrganine imajo prečno konfiguracijo, medtem ko so kronične raztrganine pogosteje vzdolžne in imajo ovalno ali trikotno obliko. Kronične raztrganine rotatorne manšete so običajno prisotne pri starejših ljudeh, ki imajo izrazite degenerativno-distrofične procese v sklepu (glejte sindrom impingement spodaj). Takšne raztrganine so lahko celo asimptomatske.

Najpogosteje so poškodovane kite mišic supraspinatus in infraspinatus, redkeje pa mišica subscapularis. V primeru rupture mišice subscapularis običajno opazimo dislokacijo tetive dolge glave bicepsa.

Obstaja veliko klasifikacij ruptur rotatorne manšete. Glavna klasifikacija ruptur vključuje njihovo delitev glede na obseg poškodbe na delne in popolne. Popolne rupture pa so prav tako razdeljene v več skupin. Prva klasifikacija temelji na največji razdalji med natrganimi konci tetiv. Pri majhnih rupturah je diastaza manjša od 1 cm, s povprečno dolžino od 1 do 3 cm, pri velikih več kot 3 cm, pri masivnih pa več kot 5 cm. Klasifikacija, ki temelji na stopnji prizadetosti tetiv mišic, ki sestavljajo rotatorno manšeto, prav tako razlikuje več skupin poškodb. Prva skupina ruptur vključuje vse delne (intratrunkalne, intraartikularne, ekstraartikularne) ali popolne rupture, manjše od 1 cm. Druga skupina - popolne rupture supraspinatne mišice. Tretja - popolne rupture tetive več kot ene mišice. Četrta - masivne rupture z osteoartritisom.

Klasifikacija vsebuje tudi informacije o trajanju poškodbe. Obstajajo akutne poškodbe - manj kot 6 tednov, subakutne poškodbe - od 6 tednov do šestih mesecev, kronične poškodbe - od 6 mesecev do enega leta in stare poškodbe - več kot eno leto.

Klasifikacija solz rotatorne manšete

Odvisno od tega, kako dolgo nazaj je nastala škoda		Dolžina rupture (ob največji diastazi)		Anatomska lokalizacija
Narava vrzeli	Čas odrazhoda	Vrsta preloma	Širina reže	Skupine	Dolžina
Pikantno	Manj kot 6 tednov	Majhna	Manj kot 1 cm	1	Delno ali popolno manj kot 1 cm
Subakutno	Od 6 tednov do 6 mesecev	Povprečje	1–3 cm	2	Popolne rupture supraspinatne mišice
Kronično	Od 6 mesecev do 1 leta	Velik	3–5 cm	3	Popolne rupture tetiv več kot ene mišične skupine
Zastarelo	Več kot 1 leto	Masivno	Več kot 5 cm	4	Masivne rupture z osteoartritisom

Popolna natrganje rotatorne manšete.

V primeru popolne rupture supraspinatne mišice tako vzdolžno kot prečno skeniranje razkrije kršitev integritete njenih kontur. Na mestu rupture supraspinatne mišice je vidna hipo- ali anehoična špranja z neenakomernimi, zamegljenimi konturami. Zaradi poškodbe ramenski sklep neposredno komunicira s subakromialno-subdeltoidno burzo skozi nastalo tetivno režo. Komunikacija kortikalne plasti nadlahtnice skozi tetivno režo s subakromialno-subdeltoidno burzo je glavni znak popolne rupture.

Pri skeniranju se vizualizira povečanje volumna subakromialno-subdeltoidne burze, na mestu pritrditve deltoidne mišice je izpostavljena tuberkuloza nadlahtnice. Atrofija deltoidne mišice se postopoma razvija v obliki zmanjšanja njene debeline, heterogenosti strukture in neenakomernosti kontur. Lahko se oblikuje kila deltoidne mišice, ki je videti kot tumorju podobna tvorba elastične konsistence, ki se med mišično napetostjo zmanjšuje v volumnu.

Delna natrganje rotatorne manšete.

Pri teh rupturah je poškodovan le del vlaken tetive rotatorne manšete. Obstaja več vrst delnih ruptur rotatorne manšete: intraartikularne, ekstraartikularne in intratrunkalne. Njihova shematska predstavitev je prikazana na slikah. Pri delni rupturi supraspinatne mišice se v predelu manšete določi majhno hipo- ali anehoično območje z neenakomernimi, jasnimi konturami. Najpogostejše so delne rupture intratrunkalne mišice.

Najlažje jih je vizualizirati v ortogonalni projekciji. Najredkejše zunajsklepne rupture so tiste, pri katerih je območje rupture obrnjeno proti deltoidni mišici in komunicira s subdeltoidno-subakromialno burzo.

Pri intraartikularnih rupturah je rupturna votlina obrnjena proti sklepni votlini in izliva običajno ne opazimo. Druga vrsta rupture je tako imenovana avulzijska ruptura, pri kateri opazimo rupturo hrustančne ali kortikalne plasti nadlahtnice.

V tem primeru se vizualizira hiperehogeni linearni fragment, obdan s hipoehogenim območjem. Pri ponavljajoči se poškodbi supraspinatne mišice se pojavi izliv v subdeltoidni in subakromialni burzi, v akromioklavikularnem sklepu. Upoštevati je treba, da lahko močna mišična plast prikrije prisotnost izliva v sklepu. Nihanje tekočine je najbolje določiti vzdolž zadnjega roba deltoidne mišice ali s strani aksilarne jame.

Sonografski kriteriji za rupturo rotatorne manšete.

1. Odsotnost vizualizacije rotatorne manšete. Opaža se pri velikih raztrganinah, ko se manšeta odtrga od velikega tuberkula in se umakne pod akromialni odrastek. V takih primerih deltoidna mišica meji na glavo nadlahtnice in ni odmeva rotatorne manšete med deltoidno mišico in glavo.
2. Prekinitev kontur. Pojavi se, ko je defekt na mestu rupture rotatorne manšete napolnjen s tekočino. V primerjavi z zdravo ramo je izrazita asimetrija.
3. Pojav hiperehogenih con v projekciji rotatorne manšete. Ta znak ni tako zanesljiv kot prejšnji. Hiperehone cone se običajno pojavijo v primerih zamenjave con rupture z granulacijskim tkivom. Simptom je treba obravnavati kot znak rupture rotatorne manšete le v primeru izrazite asimetrije v primerjavi z nasprotno ramo.
4. Prisotnost majhnega hipoehogenega traku v predelu rotatorne manšete kaže na rupturo supraspinatne mišice. Te spremembe pogosto spremlja subakromialni in subdeltoidni burzitis.

Sindrom utesnitve in poškodbe rotatorne manšete.

Pomembno si je zapomniti, da raztrganine rotatorne manšete pri starejših niso posledica poškodb, temveč se pogosto pojavijo kot posledica degenerativnih sprememb v sklepu in njegovih sestavnih elementih. Zaradi degenerativnih sprememb pride do protruzivnega tendinitisa, vse do popolne degenerativne rupture rotatorne manšete rame. To lahko spremlja burzitis ne le v subakromialni, temveč tudi v subdeltoidni burzi. Najpriljubljene lokalizacije teh sprememb so baza tetive supraspinatusa, infraspinatusa in veliki tuberkul nadlahtnice. Vse te spremembe lahko vodijo do razvoja tako imenovanega impingement sindroma. Za to bolezen so značilne vztrajne degenerativne spremembe v parakapsularnih tkivih ramenskega sklepa in jo spremljajo različne klinične manifestacije. Pogosto se pojavi s hudim bolečinskim sindromom in jo spremlja različna stopnja omejitve obsega gibanja v sklepu.

Vzroki za razvoj impingement sindroma so: mikrotravmatska poškodba kapsule, travma ramenskega sklepa, zapletena z rupturo rotatorne manšete, pa tudi bolezni, kot sta revmatoidni artritis in diabetična artropatija.

Obstajajo 3 faze bolezni, ki si običajno sledijo.

1. faza (oteklina in krvavitev). Bolečina se pojavi po fizičnem naporu, značilna je nočna bolečina. Najpogosteje se pojavi v mladosti. V tej fazi se določi simptom "loka" ali "bolečega abdukcijskega loka", ko se bolečina pojavi v kotu 60-120 stopinj aktivne abdukcije, ko je boleča roka abduktirana. To kaže na trk med velikim tuberkulom nadlahtnice, sprednjim-zunanjim robom akromiona in korakoakromialnim ligamentom. Med tema strukturama, na mestu pritrditve rotatorne manšete, pride do njene kršitve.

Ultrazvočni pregled razkrije neenakomerno odebelitev supraspinatusne tetive s hiperehogenimi področji fibroze v sklepni kapsuli. V projekciji vrha akromialnega odrastka lopatice, na mestu pritrditve supraspinatusne tetive na veliko tuberkulozo nadlahtnice, opazimo njeno odebelitev in subakromialni burzitis.

Druga faza (fibroza in tendinitis). V ramenskem sklepu se opazijo boleči pojavi s popolno odsotnostjo aktivnih gibov. Pojavi se v starosti od 25 do 40 let. V tetivno-mišičnem in ligamentnem kompleksu ramenskega sklepa pride do degenerativnih sprememb. Posledično se zmanjša stabilizacijska funkcija tetivnega aparata.

Ultrazvočni pregled razkriva heterogenost strukture tetive supraspinatusa, pojav več majhnih hiperehogenih vključkov. V intertuberkularni jami so vidne odebeljene, neenakomerne konture dolge glave bicepsa brachii z enojnimi točkovnimi kalcifikacijami in izlivom.

3. stopnja (natrganje rotatorne manšete). Bolniki doživljajo vztrajno bolečino v obliki kontrakture pri pasivnih gibih in skoraj popolno izgubo gibanja v ramenskem sklepu. Opaža se pri ljudeh, starejših od 40 let. Posledično se prostornina ramenskega sklepa znatno zmanjša, sklepna kapsula postane toga in boleča. V periartikularnih tkivih in sinovialni membrani se razvije adhezivni kapsulitis.

Ruptura tetive bicepsa.

Do pretrganja tetive bicepsa pride pri dvigovanju težkih predmetov ali ostrem iztegovanju roke, upognjene v komolcu. Najpogosteje do pretrganj pride pri starosti 40 let in več. Predispozicijski dejavniki so degenerativne spremembe v tetivi. Glavni simptomi so: ostra bolečina, hrustljavost v trenutku poškodbe, zmanjšana moč roke za fleksijo. V zgornjem delu rame - območje vdolbine. Natrgani del se skrči v distalni smeri in izboči pod kožo. Pomembno si je zapomniti, da je ocena stanja dolge glave tetive bicepsa izjemno pomembna, saj takšne informacije pomagajo pri iskanju morebitne pretrganja rotatorne manšete.

Delne rupture. Pri delnih rupturah tetive bicepsa je prisoten izliv v sinovialni membrani, vlakna tetive so sledljiva, vendar je na mestu rupture prisotna diskontinuiteta in raztrganina. Pri transverzalnem skeniranju bo hiperehogena tetiva obdana s hipoehogenim robom.

Popolne rupture. V primeru popolne rupture se tetiva bicepsa ne vizualizira. Na ehogramih se na mestu rupture določi hipoehogeno območje neenakomerne strukture z nejasnimi, neenakomernimi konturami. Zaradi depresije mišičnega tkiva se oblikuje majhna vdolbina (brazda). Med vzdolžnim skeniranjem se vidi natrgan del tetive in skrčena mišica. V načinu energijskega kartiranja se na tem območju opazi povečan pretok krvi.

Praviloma se v praksi pri travmatskih poškodbah soočamo s kombinirano patologijo. Pogosto pri kombiniranih rupturah tetiv supraspinatne in subscapularne mišice opazimo dislokacijo in subluksacijo tetive bicepsa. V takih primerih je treba iskati mesto njenega premika, saj bo intertuberkularni žleb prazen. Najpogosteje je tetiva bicepsa premaknjena proti mišici subscapularis.

Zlomi humerusa.

Klinično je precej težko razlikovati med akutnimi poškodbami rotatorne manšete in poškodbami rotatorne manšete pri zlomih glave nadlahtnice. Ultrazvok v območju zloma pokaže neravno, fragmentirano površino kosti. Pogosto so zlomi glave nadlahtnice kombinirani s poškodbami rotatorne manšete. Ultrazvočna angiografija v zgodnji fazi v območju celjenja zloma običajno pokaže izrazito hipervaskularizacijo. Včasih lahko ultrazvok vizualizira fistulni trakt, pa tudi votline po osteosintezi nadlahtnice s kovinsko ploščico.

Tendinitis in tenosinovitis bicepsove mišice.

Tenosinovitis bicepsove mišice je dokaj pogosta patologija pri sindromu impingementa. Lahko pa se kombinira tudi s tendinitisom rotatorne manšete. V sinovialni membrani tetive bicepsa je prisoten izliv, vlakna tetive so v celoti sledljiva. Pri transverzalnem skeniranju bo hiperehogena tetiva obdana s hipoehogenim robom. Pri kroničnem tenosinovitisu bo sinovialna membrana odebeljena. Ultrazvočna angiografija praviloma pokaže povečanje stopnje vaskularizacije.

Tendinitis in tendinopatije rotatorne manšete.

Zaradi pogostih poškodb ramenskega sklepa, okužbe in presnovnih motenj v tetivah rotatorne manšete se lahko pojavijo patološke spremembe, ki se kažejo kot tendinitis, distrofična kalcifikacija in mukoidna degeneracija.

Tendinitis. Tendinitis je značilen za mlade bolnike, običajno mlajše od 30 let. Ultrazvočni pregled razkrije pojav hipoehogenih področij nepravilne oblike, z neenakomernimi konturami. Tetiva je odebeljena, povečana v volumnu in praviloma lokalno. Povečanje debeline tetive na prizadeti strani za 2 mm v primerjavi s kontralateralno stranjo lahko kaže na tendinitis. Ultrazvočna angiografija lahko pokaže povečano vaskularizacijo, kar odraža hiperemijo mehkih tkiv.

Kalcificirajoči tendinitis. Kalcificirajoči tendinitis se kaže kot huda bolečina. Med ultrazvočnim pregledom se v tetivah odkrijejo številne majhne kalcifikacije.

Mukoidna degeneracija. Zdi se, da je mukoidna degeneracija osnova za hipoehogeni videz rotatorne manšete, ki se pojavijo z napredovanjem degenerativnih procesov v tetivi.

Mukoidna degeneracija se na ultrazvočnem pregledu sprva kaže kot majhna hipoehogena točkasta območja, ki nato postanejo difuzne narave.

Zdi se precej težko razlikovati prisotnost degenerativnih procesov v tetivah, ki jih povzroča napredovanje vnetnih sprememb, starostnih sprememb ali sistemskih bolezni, kot je revmatoidni artritis.

Subakromialno-subdeltoidni burzitis.

Subakromialna burza je največja burza v ramenskem sklepu. Običajno je neopazna, vendar se poveča s patološkimi spremembami v ramenskem sklepu in se nahaja vzdolž obrisa rotatorne manšete pod deltoidno mišico.

Izliv v sklepnih vrečkah ramenskega sklepa se lahko pojavi: pri rupturah rotatorne manšete, vnetnih boleznih ramenskega sklepa, sinovitisu, metastatskih lezijah. Pri travmatskem ali hemoragičnem burzitisu ima vsebina heterogeno ehostrukturo.

S hipertrofijo sinovialne membrane, ki obdaja burzo, je mogoče ugotoviti različne izrastke in neenakomerno debelino sten burze.

V akutni fazi ultrazvočna angiografija razkrije povečano vaskularizacijo. Posledično se lahko znotraj burze tvorijo kalcifikacije.

Rupture akromioklavikularnega sklepa.

Poškodbe akromioklavikularnega sklepa lahko posnemajo natrganje rotatorne manšete, saj tetiva supraspinatusa poteka neposredno pod tem sklepom. Bolniki občutijo ostro bolečino, ko dvignejo roko vstran. Razlikujemo med popolnimi in nepopolnimi rupturami akromioklavikularnega sklepa. Ruptura ene akromioklavikularne vezi povzroči nepopolno dislokacijo akromialnega konca ključnice, medtem ko ruptura korakoklavikularne vezi prav tako povzroči popolno dislokacijo. Pri popolni rupturi ključnica štrli navzgor, njen zunanji konec pa je mogoče jasno otipati pod kožo. Ključnica ostane negibna, ko se rama premika. Pri nepopolni dislokaciji ključnica ohrani povezavo z akromionom in zunanjega konca ključnice ni mogoče otipati. S pritiskom na ključnico se dislokacija precej enostavno odpravi, vendar se takoj, ko se pritisk ustavi, ponovi. To je tako imenovani "ključni" simptom, ki služi kot zanesljiv znak rupture akromioklavikularne vezi.

Ehografsko se rupture akromioklavikularnega sklepa kažejo s povečanjem razdalje med ključnico in akromionom lopatice v primerjavi s kontralateralno stranjo. Če sta ključnica in akromion normalno na isti ravni, se v primeru ruptur ključnica premakne navzgor, meje ravni se spremenijo. Na mestu rupture se vizualizira hipoehogeno območje - hematom, vidni so natrgani konci odebeljene vezi. Rupturo vlaken spodaj ležeče subakromialne burze spremlja pojav simptoma "gejzirja".

Druga najpogostejša patologija tega sklepa je osteoartroza. Pri tej patologiji se sklepna kapsula zaradi sinovitisa raztegne, v njej se pojavijo posamezni fragmenti in "sklepne miši". Osteolizo lahko opazimo na distalnem koncu ključnice. Te spremembe najpogosteje najdemo pri igralcih kontaktnih športov in dvigovalcih uteži. Zelo pogosto specialisti, ki izvajajo ultrazvočne preglede, spregledajo patološke spremembe v tem sklepu, saj je vsa pozornost usmerjena na ramenski sklep.

Poškodbe sprednje labralne mišice.

Pri travmatskih poškodbah ramenskega sklepa, ki jih spremlja ruptura sklepne kapsule v skapulohumeralnem sklepu, opazimo tako imenovani Bankartov sindrom, za katerega je značilna ruptura sprednjega glenoidnega labruma. Prisotnost izliva v skapulohumeralnem sklepu in raztezanje kapsule omogočata ultrazvočni pregled z uporabo konveksnega senzorja zaznavanje rupture hrustančnega tkiva. Bankartovo rupturo med ultrazvočnim pregledom spremlja kršitev integritete kontur sprednjega glenoidnega labruma in pojav tekočine v sklepni votlini, kar povzroči odebelitev in izboklino kapsule.

Poškodbe zadnje labralne mišice.

Če poškodba prizadene zadnji labrum glenohumeralnega sklepa, se prisotnost rupture hrustančnega tkiva in prisotnost natrganih kostnih fragmentov glave humerusa imenuje Hill-Sachsov sindrom. Po analogiji z rupturami sprednjega labruma ultrazvočni pregled pokaže tudi kršitev integritete kontur zadnjega labruma, pojav tekočine, izboklino in odebelitev kapsule.

Revmatoidni artritis.

Degenerativnih sprememb in ruptur tetiv pri vnetnih revmatičnih boleznih ehografsko ni mogoče razlikovati od sprememb drugega izvora.

Revmatoidni artritis prizadene predvsem sklepno votlino in burzo ter sklepno površino kosti v obliki erozij. Erozije se kažejo kot majhne okvare kostnega tkiva, nepravilne oblike z ostrimi robovi. Subdeltoidna burza je običajno napolnjena s tekočo vsebino. Zelo pogosto se pri tej bolezni odkrije mišična atrofija. Medmišične septume postanejo izoehogene in mišične skupine je težko razlikovati.

V akutni fazi bolezni je jasno vidna hipervaskularizacija v mehkih tkivih, ki je v fazi remisije običajno ne opazimo.

Z ultrazvočno angiografijo je mogoče izvajati dinamično spremljanje zdravljenja revmatoidnega artritisa.

Tako lahko sklepamo, da je ultrazvočni pregled pomembna metoda za vizualizacijo sprememb v ramenskem sklepu.

Sodobne ultrazvočne zmogljivosti nam omogočajo, da ga uporabljamo tako za primarno diagnostiko patoloških sprememb v sklepu kot za spremljanje zdravljenja. Preprostost in zanesljivost ultrazvočnih metod ji dajeta nedvomno prednost pred drugimi instrumentalnimi metodami.