Postopki oploditve

Operacije uničenja ploda (embriotomije) se izvajajo za zmanjšanje velikosti ploda, kar omogoča njegovo odstranitev skozi naravni porodni kanal z minimalno travmo za mater.

Vse operacije uničevanja sadja so razdeljene v tri skupine:

1. operacije, ki zmanjšujejo volumen ploda: kraniotomija, eventeranija:
2. operacije razkosanja ploda na dele in njegovega izvlečenja po delih: dekapitacija, spondilotomija, eksartikulacija;
3. operacije, ki zmanjšajo volumen telesa ploda z maksimiranjem gibljivosti med njegovimi posameznimi deli: kleidotomija, kranialna punkcija za hidrocefalus, zlomi kosti okončin.

Kraniotomija, dekapitacija in kleidotomija se izvajajo pogosteje in zato veljajo za tipične embriotomije.

Spondilotomija in evisceracija oziroma eventracija sta atipični embriotomiji. Glavna indikacija za izvajanje operacij, ki uničujejo plod, v sodobnem porodništvu je prisotnost mrtvega ploda. V izjemnih primerih se embriotomije izvajajo tudi na živem plodu (hude malformacije ploda, nezdružljive z življenjem). Poleg tega se embriotomija izvaja v ekstremnih pogojih, ki ogrožajo življenje porodnice, če ni pogojev za porod z drugimi metodami.

Kraniotomija

Izraz "kraniotomija" vključuje naslednje zaporedne posege:

• perforacija glave (perforatio capitis);
• ekscerebracija glave (excerebratio capitis) - uničenje možganov in odstranitev možganske snovi;
• kranioklazija - stiskanje perforirane glave z naknadno odstranitvijo skozi porodni kanal.

Indikacije za kraniotomijo: vsi primeri smrti ploda s pričakovano telesno težo nad 2500 g, preprečevanje travme porodnega kanala, neskladje med velikostjo materine medenice in glavice ploda, nepravilna vstavitev in predstavitev glave (sprednja predstavitev obraza, predstavitev obrvi, posteriorna parietalna vstavitev), nezmožnost polaganja glavice ploda v medenični predlogi.

Predpogoji za izvedbo kraniotomije:

• odsotnost absolutno ozke medenice (c. vera > 6 cm);
• Odprtje materničnega vratu med perforacijo in izboklino glave mora presegati 6 cm, v primeru kranioklazma pa mora biti enako velikosti izvlečenega ploda;
• Glavo ploda mora asistent fiksirati v vseh treh trenutkih kraniotomije;
• kraniotomija se izvaja v splošni anesteziji, ki zagotavlja analgetični učinek, ščiti psiho porodnice in olajša fiksacijo glave ploda s strani asistenta skozi trebušno steno;
• Operacijo je treba izvesti pod vizualnim nadzorom, tudi v primerih, ko je glavica ploda dobro pritrjena v medenični votlini s popolnoma odprtim materničnim vratom.

Za izvedbo kraniotomije so potrebni naslednji posebni instrumenti:

• Fenomenov udarni vrtalnik ali Blojev udarni vrtalnik ali Smelliejev škarjasti udarni vrtalnik;
• žlicni kateter (Agafonov ekscerbator) ali velika topa žlica ali topa kireta;
• Brownov kranioklast;
• vaginalni spekulumi in dvigalo;
• dvokrake ali kroglaste klešče;
• skalpel;
• Fenomenove ali Sieboldove škarje.

[ 1 ]

Perforacija glavice ploda

Z uporabo širokih ploščatih vaginalnih spekulumov se odpre dostop do materničnega vratu in spodnjega pola glavice ploda. Če je glavica ploda v nestabilnem položaju, je treba posebno pozornost nameniti popolnosti njene fiksacije s strani asistenta. Za boljšo fiksacijo se na kožo glave, po možnosti na sredini, namestita dva para močnih bidentatnih klešč (ali kroglaste klešče), nakar se koža s skalpelom ali škarjami odpre do kosti lobanje ploda za 2-3 cm, po možnosti pravokotno na sagitalni šiv. Nato se s prstom koža skozi odprtino odlepi od kosti lobanje. Perforator se pripelje pravokotno (navpično) na izpostavljeno kost, vendar ne poševno, saj lahko sicer zdrsne in poškoduje porodni kanal. Blo perforator zlahka perforira šive in krono, veliko težje pa je perforirati kosti lobanje. Kost se vrta zelo previdno, dokler najširši del perforatorja ni enak premeru perforacijske luknje. Po tem se suličasti konec perforatorja z drsnimi ploščami vstavi v perforacijsko luknjo in se močno vrti v eno in drugo smer (približno za 90°), s čimer se doseže razširitev perforacijske luknje v lobanji na premer 3-4 cm.

Perforator HH Fenomenov je podoben svedru. Na enem koncu instrumenta je ročaj opremljen s prečko, na drugem pa s stožčasto konico, podobno svedru. Instrument je sestavljen iz varovalke v obliki tulca, ki se namesti na perforator. Robovi perforacijske luknje, ki nastane med perforacijo s perforatorjem Blo, so ostri in lahko povzročijo poškodbe porodnega kanala. Robovi luknje v lobanji po perforaciji, ki jo izvede perforator Fenomenov, imajo relativno gladko površino in so zato manj nevarni, če jih odstranimo skozi porodni kanal.

Perforacija se izvede v predelu glave, ki se nahaja vzdolž vodilne osi male medenice. V primeru sinklitične vstavitve glave in okcipitalne predstavitve sta za perforacijo dostopna sagitalni šiv ali mala fontanela. V primeru asinktične vstavitve se glava perforira skozi kost. V primeru anteriorne cefalične predstavitve je mesto perforacije velika fontanela, v primeru obrvi - čelna kost ali čelni šiv, v primeru obrazne predstavitve - očesna odprtina ali trdo nebo, v primeru predstavitve drugih delov glave - subokcipitalna jama ali submandibularna regija.

Ekscerebacija

V perforacijsko odprtino se vstavi velika topa žlica (Fenomenova žlica) ali velika kireta, s katero se uničijo in evakuirajo plodovi možgani. Uporabi se lahko vakuumski aspirator.

V primeru hudega hidrocefalusa je dovolj, da prebodemo glavico in evakuiramo tekočino. Po tem se velikost glavice zmanjša in v prihodnosti je možen spontani porod ploda.

Za odstranitev perforirane glave je mogoče uporabiti klešče za kožno glavo ali več večkrakih sponk tipa aligator. Če je stanje matere zadovoljivo in porod poteka dobro, se lahko porod konča spontano. 

Če obstajajo indikacije za takojšnjo dokončanje poroda, se kranioklazija izvede pod anestezijo. V ta namen se uporabi Brownov kranioklast.

Kranioklast je zgrajen podobno kot kranioklast in je sestavljen iz dveh vej - zunanje in notranje. Tako kot porodniške klešče je tudi kranioklast sestavljen iz vej, ključavnice in ročaja z vijačno-matico. Kranioklastne žlice imajo medenično ukrivljenost. Notranja žlica je masivna, trdna, na notranji površini so prečni žlebovi. Zunanja žlica je perforirana, širša od notranje.

Notranja žlica se vedno vstavi v perforacijsko odprtino najprej pod nadzorom prstov leve roke. Nato se ročaj vstavljene žlice izroči asistentu. Zunanja žlica se prav tako vstavi pod nadzorom leve roke, da se ne poškodujejo vaginalne stene, in se namesti na zunanjo površino lobanje tako, da ustreza položaju notranje veje. Zunanja veja se namesti zelo previdno in se spremlja njena smer, da se ne zmoti in da se ne zagrabijo mehka tkiva v bližini vratnega ustja. Ko se prepričamo, da so veje kranioklasta pravilno nameščene, se namesti mehanizem z vijakom in matico, ki se zapre z privijanjem. Okoliščine silijo, da se kranioklast namesti na del lobanje, ki je najbolj dostopen, če pa obstaja izbira, je najbolje, da se kranioklast namesti na obrazni ali okcipitalni del lobanje.

Pred začetkom trakcije porodničar še enkrat preveri pravilnost namestitve kranioklastnih vej. Prva, poskusna trakcija običajno pokaže, kako pravilno je kranioklast nameščen, ali je glavica upogljiva. Smer in narava trakcije morata biti enaki kot pri namestitvi porodniških klešč: če je glavica visoko - navzdol, če je glavica na medeničnem dnu - vodoravno; ko se pojavi subokcipitalna jama - navzgor. Kranioklastne žličke se odstranijo takoj, ko glavico izvlečemo iz genitalne reže.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Obglavljenje

Po ločitvi glave od telesa se telo in odrezana glava eno za drugo izvlečeta. Po operaciji sta obvezna ročni pregled maternice in pregled porodnega kanala. Zaradi morebitne travme materinega porodnega kanala se v nekaterih primerih, kljub smrti ploda, daje prednost carskemu rezu.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Indikacija za obglavljenje

Napredni transverzalni položaj ploda.

Predpogoji za njegovo izvedbo:

• popolno odprtje materničnega vratu;
• dostopnost plodnega vratu za pregled in manipulacijo;
• zadostne dimenzije medenice (s. vera > 6 cm).

Orodja - rjav kavelj in Siebold škarje.

Tehnika operacije dekapitacije

Izpadla roka ploda se pritrdi z gazno zanko in se poda asistentu, ki jo premakne navzdol in proti medeničnemu koncu ploda. 

Nato vstavite roko v nožnico, nato v maternico in če ročaj ni izpadel, poiščite plodov vrat in ga primite, tako da postavite prvi prst spredaj, ostale štiri pa na vrat od zadaj. Z drsenjem po roki vstavite kavelj za dekapitacijo (gumb navzdol) v maternico in ga namestite na plodov vrat. Nato močno povlecite ročaj Braunovega kavlja navzdol in izvajajte rotacijske gibe. Ko je hrbtenica zlomljena, se zasliši značilen hrust. Ko odstranite kavelj pod nadzorom notranje roke, s škarjami prerežite mehka tkiva plodovega vratu. Pri rezanju mehkih tkiv je zelo pomembno, da mehka tkiva glave primete z enim ali dvema dolgima instrumentoma (sponkama) ali pa jih zašijete z debelo dolgo ligaturo, tako da ga je po odstranitvi telesa mogoče približati materničnemu vratu.

Praviloma se telo zlahka odstrani s potegom za padli ročaj. Vendar pa se včasih pojavijo težave pri odstranjevanju ramen. V takih primerih se prerežejo ključnice (izvede se kleidotomija). Odstranitev glave je povezana s precejšnjimi težavami. Glava se iz maternične votline odstrani ročno. Zaradi udobja in zanesljivosti se prst notranje roke vstavi v usta ploda. Če poskusi odstranitve glave niso uspešni, se izvede kraniotomija, nato ekscerbacija in glava se odstrani z instrumentom, po možnosti z dvorogo pinceto.

Po končani operaciji je obvezna ročna revizija sten maternice s predhodno odstranitvijo posteljice, da se zagotovi celovitost sten maternice. To pravilo je obvezno za vse vrste operacij, ki uničujejo plod.

Prečkanje ključnice

Kleidotomija se izvaja za zmanjšanje volumna ramenskega obroča z rezanjem ključnic. Operacija se izvede, kadar se ramena zaradi velike velikosti zadržijo v porodnem kanalu in je rojstvo ploda začasno ustavljeno. Ta zaplet se najpogosteje opazi pri plinski predstavitvi, pojavlja pa se tudi pri cefalični predstavitvi (distocija ramen).

Indikacija: težave pri izvlečenju plodnih ramen.

Obseg ramenskega obroča se pri enostranski kleidotomiji zmanjša za 2,5-3 cm, pri dvostranski pa za 5-6 cm. Asistent potegne rojeno glavico ploda navzdol. Operater vstavi dva prsta leve roke v nožnico, palpira sprednjo ključnico, z desno roko prime močne škarje s tupim koncem (Phenomenov ali Siebold), z njimi doseže ključnico in jo secira. S prsti leve roke operater doseže zadnjo ključnico, ki jo secira na enak način. Operacija se najpogosteje izvede po kraniotomiji.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Evisceracija in spondilotomija

Ekscizija (odstranitev notranjih organov iz trebušne ali prsne votline) in spondilotomija (prekinitev hrbtenice) se izvajata v primerih, ko je plodov vrat nedostopen ali težko dostopen.

V naprednem transverzalnem položaju ploda ni vedno mogoče doseči vratu ploda. Lahko se nahaja zelo visoko in dekapigapija postane nemogoča. V tem primeru je treba zmanjšati volumen telesa ploda z odstranitvijo trebušnih ali prsnih organov in izvleči plod v prepognjeni ali podvojeni obliki.

V izjemnih primerih je po evisceraciji potrebno izvesti disekcijo hrbtenice na kateri koli ravni - spondilotomijo.

Tehnika delovanja

• vstavitev leve roke v nožnico in iskanje mesta za perforacijo stene telesa (prsnega koša ali trebušne votline);
• vstavljanje perforatorja pod nadzorom notranje roke; 
• perforacija trupa v medrebrnem prostoru in postopno širjenje perforacijske odprtine. Po potrebi se secira eno ali dve rebri;
• Skozi nastalo luknjo v telesu se s splavnimi kleščami ali kleščami postopoma odstranijo uničeni organi trebušne ali prsne votline. Hrbtenica se zareže s škarjami Fenomenov ali Siebold. Evisceracija je indicirana tudi v primerih zraščenih dvojčkov ali drugih očitnih deformacij. V tem primeru se, odvisno od situacije, izvede dekapitacija dodatne glave, eksereterapija dodatne glave ali evisceracija dodatne prsne ali trebušne votline itd.

Spondilotomija se izvede s škarjami, vstavljenimi v perforacijsko odprtino. Celovitost hrbtenice se lahko krši tudi z dekapitacijskim kavljem, nakar se pod vizualnim nadzorom s škarjami secira prsna (trebušna) stena in se eden za drugim izvlečejo glavični in nožni konci ploda.

Po vsaki fetodestruktivni operaciji je treba skrbno preveriti celovitost porodnega kanala, opraviti ročni pregled sten maternice in preveriti mehur s kateterizacijo.