Utemeljitev antibiotične profilakse infekcijskih zapletov pri velikih operacijah sklepov

Naraščajoče število operacij na velikih sklepih, pomanjkanje zadostne materialne podpore za klinike in sprejem premalo usposobljenega osebja na posege nam ne omogočajo, da bi izključili razvoj najhujšega pooperativnega zapleta - okužbe okoli implantata. Eden najpomembnejših dejavnikov v tem primeru ostaja profilaksa z zdravili.

Številne publikacije zadnjih let kažejo, da niti sistematična uporaba antibakterijskih zdravil in brezhibna kirurška tehnika v nekaterih primerih ne preprečita razvoja pooperativnih infekcijskih zapletov. Tako je incidenca globokih okužb pri totalni endoprotezi kolka prej dosegla 50 %, trenutno pa po podatkih tujih in domačih publikacij 2,5 %. Zdravljenje bolnikov s takimi zapleti vključuje večkratne kirurške posege, imenovanje ponavljajoče se antibakterijske in imunokorektivne terapije, da ne omenjamo znatnega podaljšanja hospitalizacije in morebitne invalidnosti bolnika.

Klasična shema perioperativne profilakse, opisana v večini smernic za antibakterijsko kemoterapijo v ortopediji, predlaga uporabo cefalosporinov prve in druge generacije (CS I-II) med elektivnimi operacijami. Izbira teh zdravil je, kot je znano, posledica dejstva, da je v primeru mikrobne kontaminacije površine rane glavni povzročitelj pooperativne okužbe S. aureus. Vendar pa, kot kaže praksa, uporaba CS I-II ne zagotavlja vedno nemotenega poteka pooperativnega obdobja in ne preprečuje razvoja pooperativnih infekcijskih zapletov. Razlogi za takšne neuspehe so neustrezna ocena dejavnikov tveganja, ki imajo poleg ključnih določb, skupnih vsem kirurškim posegom, tudi številne temeljne značilnosti v skeletni kirurgiji. Slednje lahko oblikujemo takole:

• Prvič, posebnost je prisotnost dodatnega substrata za adhezijo potencialnih patogenih povzročiteljev - vsadka. Uporaba omenjenih antibakterijskih zdravil v tem primeru ne zagotavlja popolne odstranitve adheriranih bakterij. Ta okoliščina je neposredno povezana z možnostjo zapoznele manifestacije okužbe po kirurškem posegu v obdobjih od nekaj dni do dveh let ali več;
• drugič, predlagana shema ne upošteva možnosti hematogene diseminacije patogenov iz oddaljenih žarišč okužbe. To vprašanje je bilo v zadnjem času deležno še posebej velike pozornosti, saj so bile prejete številne potrditve o možnosti razvoja pooperativnih zapletov ob prisotnosti infekcijskega procesa v ustni votlini, dihalih ali sečilih;
• dodaten dejavnik tveganja je prisotnost nediagnosticirane intraartikularne okužbe pri bolniku;
• Pri bolnikih s sladkorno boleznijo, revmatoidnim artritisom in terminalno ledvično odpovedjo opazimo tudi znatno povečanje pogostosti površinskih in globokih infekcijskih zapletov pri totalni endoprotezi kolka.

Končno, enotni recept za perioperativno profilakso CS I-II ne upošteva heterogenosti skupine bolnikov, sprejetih na kirurško zdravljenje. Že površna analiza kaže, da je treba bolnike, sprejete na takšne operacije, razvrstiti v vsaj več skupin. Prva skupina mora vključevati bolnike, ki so operirani prvič, druga skupina pa bolnike, sprejete na ponavljajoče se operacije po odstranitvi nekompetentnih struktur. Tretja in četrta skupina pa morata vključevati bolnike z anamnezo septičnih zapletov in bolnike, ki so predhodno prejemali antibakterijsko zdravljenje. Protokoli antibiotične profilakse za bolnike v različnih skupinah ne morejo biti enaki.

Pri načrtovanju taktike antibakterijske profilakse mora lečeči zdravnik poleg upoštevanja vseh možnih dejavnikov tveganja za razvoj infekcijskih zapletov pri svojem pacientu imeti tudi zanesljive in ažurne informacije o deležu patogenov v strukturi pooperativnih infekcijskih zapletov na oddelku. V zvezi s tem je pravilno izvedena mikrobiološka ali PCR raziskava nepogrešljiva raziskovalna metoda. Glede na klinično situacijo se material lahko pridobi intraoperativno, med punkcijo sklepa, med pregledom fragmentov proteze, cementa ali izcedka iz rane (fistule).

Upoštevati je treba tudi, da so lahko povzročitelji zapletov pooperativnih ran mikrobne združbe, ki po naših podatkih predstavljajo do 7 % vseh rezultatov mikrobioloških študij. Ti rezultati so bili pridobljeni med bakteriološkim pregledom materiala več kot tisoč bolnikov med 10-letnim spremljanjem. Med kvalitativno oceno etiološkega pomena povzročiteljev okužbe ran je bila ugotovljena prevladujoča sestava "udeležencev" združb: Staph. aureus v kombinaciji s Ps. aeruginosa - 42,27 %, Staph. aureus s Pr. vulgaris - 9,7 %, Staph. aureus s Pr. mirabilis - 8,96 %, Staph. aureus z E. coli - 5,97 %, Staph. aureus s Str. haemolyticus in Ps. aeruginosa s Pr. vulgaris - ne 5,22 %.

Eden od problemov antibakterijske farmakoterapije je naraščajoča odpornost bolnišničnih sevov. Pri določanju občutljivosti omenjenih sevov na cefalosporine prve generacije smo dobili rezultate, ki kažejo na visoko odpornost na ta antibakterijska zdravila. Tako je bil Staph. aureus, ki velja za glavnega "krivca" za takšne zaplete, občutljiv na cefalosporine prve generacije le v 29,77 % primerov.

Postavlja se vprašanje: ali danes obstajajo metode, ki v vseh primerih omogočajo odsotnost pooperativnih infekcijskih zapletov med posegi na mišično-skeletnem sistemu? Seveda je poleg ustrezne/nezadostne antibiotične profilakse izid operacije odvisen od predoperativne priprave, skladnosti z aseptičnimi pravili, značilnosti kirurškega posega in celo stanja operacijske dvorane. Hkrati pa lahko ustrezna uporaba antibiotikov igra ključno vlogo v pooperativnem obdobju.

Na podlagi rezultatov desetletnega bakteriološkega spremljanja smo predlagali režim za perioperativno preprečevanje okužbe rane pri artroplastiki kolka, ki vključuje parenteralno dajanje cefalosporina druge generacije cefuroksima in zdravila iz skupine fluoriranih kinolonov, ciprofloksacina.

Cefuroksim so dajali v odmerku 1,5 g 30 minut pred operacijo, nato pa 0,75 g trikrat na dan 48 ur po operaciji. Ciprofloksacin so dajali v odmerku 0,4 g dvakrat na dan 3-5 dni. V tej kombinaciji cefuroksim zagotavlja zadostno aktivnost proti stafilokokom in enterobakterijam, ciprofloksacin pa proti gramnegativnim mikroorganizmom. Uporaba takšne sheme je omogočila zmanjšanje števila pooperativnih zapletov, povezanih z razvojem okužbe rane po namestitvi kolčne proteze, na nič. Trenutno pogostost takšnih primerov na oddelku za ortopedsko travmatologijo klinične bolnišnice Krasnojarsk ne presega 5,6 %.

Razvoj stafilokokne okužbe, povezane s protezo, je mogoče premagati tudi s predpisovanjem rifampicina.

Vendar je treba vedeti, da se odpornost na to zdravilo hitro razvije, če se uporablja kot monoterapija. Zimmerii in sodelavci (1994) so ob upoštevanju slednje značilnosti predlagali uporabo kombinacije dveh antibakterijskih zdravil kot preventivni ukrep proti pooperativnim zapletom, povezanim s stafilokokno okužbo, povezano z vsadkom: rifampicin v kombinaciji s peroralnim ciprofloksacinom.

Menimo, da je strategijo antibiotične profilakse v vsakem posameznem primeru mogoče določiti na naslednji način:

• Uporaba cefazolina ali cefuroksima za perioperativno profilakso je indicirana pri bolnikih, ki so prvič operirani, če ni dejavnikov tveganja, nimajo (so bili zdravljeni zaradi) oddaljenih žarišč okužbe in ki predhodno niso prejemali antibakterijske terapije;
• V vseh drugih primerih je priporočljivo razmisliti o predpisovanju dveh antibakterijskih zdravil ali zdravila ultra širokega spektra, ki pokriva celoten spekter potencialnih patogenov. Če obstaja sum na seve, odporne na meticilin, bo zdravilo izbire vankomicin v kombinaciji z rifampicinom, pri anaerobnih okužbah pa klindamicin. Pri identifikaciji Ps. aeruginosa je treba dati prednost ceftazidimu ali cefepimu, mešana flora pa bo zahtevala uporabo antibakterijskih zdravil iz skupine karbapenemov.

Aktivna uporaba kombiniranega dajanja dveh vrst antibiotikov za preprečevanje paraprotetičnih okužb je v zadnjih treh letih omogočila zmanjšanje števila takšnih zapletov na ortopedskem oddelku št. 2 Republikanske klinične bolnišnice Ministrstva za zdravje Republike Tatarstan na 0,2 %. Aktivna uporaba visokokakovostnih vsadkov, antibiotična profilaksa, skrajšanje trajanja operacije in ustrezna drenaža so osnova za uspešno delo.

Zato pristop k perioperativni antibiotični profilaksi ne sme biti enoten. Režim zdravljenja je treba razviti individualno za vsakega bolnika, pri čemer je treba upoštevati vse anamnestične značilnosti in morebitne dejavnike tveganja, farmakokinetične značilnosti in spekter protimikrobne aktivnosti antibakterijskih zdravil pri posameznem bolniku. Menimo, da je v tem primeru najboljši rezultat mogoče doseči s skupnim delom lečečega zdravnika in kliničnega farmakologa, saj lahko prav kompetentna izbira antibakterijske terapije igra ključno vlogo pri uspešnem izidu zdravljenja.

Doktor medicinskih znanosti, profesor Bogdanov Enver Ibrahimović. Utemeljitev antibiotične profilakse infekcijskih zapletov pri operacijah velikih sklepov // Praktična medicina. 8 (64) december 2012 / letnik 1

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]