Utemeljitev antibiotične profilakse infekcijskih zapletov pri kirurgiji velikih sklepov

Povečanje števila operacij na velikih sklepih, pomanjkanje ustreznih podpornih materiala klinike, dostop do posegov premalo usposobljeno osebje, ne omogočajo, da datum za odpravo najbolj mogočna razvoj pooperativnih zapletov - periimplantantnoy okužbe. Eden od najpomembnejših dejavnikov je preprečevanje uporabe drog.

Številne nedavne objave kažejo, da je tudi sistematična uporaba antibiotikov in brezhibno kirurško tehniko, v nekaterih primerih ne preprečujejo razvoja pooperativnih infekcijskih zapletov. Tako je incidenca globokih okužb s totalno arthroplastiko dosegla prej 50%, zdaj pa po podatkih tujih in domačih publikacij 2,5%. Zdravljenje bolnikov s tem zapletom vključuje večkratne kirurške posege, ponovno imenovanje antibakterijsko, imunoterapije, da ne omenjamo bistveno podaljšanje hospitalizacije in morebitni invalidnosti bolnika.

Klasična shema perioperativne profilakse, ki je navedena v večini smernic o antibiotični kemoterapiji v ortopediji, predpostavlja uporabo cefalosporinov I-II generacije (CS I-II) med rutinskimi operacijami. Izbira teh zdravil povzroča, kot je znano, dejstvo, da je z mikrobno kontaminacijo površine rane glavni povzročitelj pooperativne okužbe S. Aureus. Vendar pa, kot kaže praksa, uporaba CS I-II ne omogoča vedno gladkega postoperativnega obdobja in preprečuje nastanek pooperativnih infekcijskih zapletov. Razlogi za takšne napake so neustrezna ocena dejavnikov tveganja, ki imajo poleg ključnih določb, ki so skupne vsem kirurškim posegom v kirurški poseg, številne glavne značilnosti. Slednje lahko formuliramo na naslednji način:

• Prvič, posebna značilnost je prisotnost dodatnega substrata za adhezijo potencialnih patogenih patogenov - vsadka. Uporaba navedenih antibakterijskih zdravil v tem primeru ne zagotavlja popolne odstranitve adherentnih bakterij. S temi okoliščinami je možnost zapoznelega okaževanja okužbe po operativnem posegu, ki traja od nekaj dni do dveh let ali več, neposredno povezana;
• drugič, predlagana shema ne upošteva možnosti hematogenega razširjanja patogenov od oddaljenih žarišč okužbe. Ta problem je pred kratkim pridobil posebno pozornost, saj so bila pridobljena številna potrdila o možnosti razvoja pooperacijskih zapletov v prisotnosti nalezljivega procesa v ustni votlini, dihalnem traktu ali sečilnem traktu;
• dodaten dejavnik tveganja je prisotnost nediagnosticirane intraartikularne okužbe pri bolniku;
• znatno povečanje incidence površinska in globoka infekcije pri kolka je opaziti tudi pri bolnikih z diabetesom, revmatoidni artritis, s končno ledvično odpovedjo.

Nazadnje, enotno imenovanje za perioperativno preprečevanje CI I-II popolnoma ne upošteva heterogenosti skupine bolnikov, ki vstopajo v kirurško zdravljenje. Tudi s površinsko analizo je jasno, da je treba bolnike, ki vstopajo v takšne postopke, uvrstiti vsaj v več skupin. Prvi mora vključevati bolnike, ki se prvič upravljajo, in drugi bolniki, ki po odpravi insolventnih struktur vstopijo v ponavljajoče se operacije. Tretji in četrti bi moralo vključevati bolnike s septičnimi zapleti v zgodovini in bolnike, ki so predhodno prejeli antibiotično zdravljenje. Protokoli antibiotične profilakse pri bolnikih iz različnih skupin ne morejo biti enaki.

Pri načrtovanju taktike antibiotične profilakse zdravnika, poleg upošteva vse možne dejavnike tveganja za nalezljive zapletov v svojem bolniku, mora imeti zanesljive in pravočasne informacije o deležu povzročiteljev bolezni v strukturi pooperativne infekcijskih zapletov v službi. V zvezi s tem so nenadomestljive metode preiskave pravilno izvedene mikrobiološke ali PCR študije. Material, odvisno od klinične situacije, jo lahko dobimo intraoperatively med skupnim punkcijo, v študiji proteze fragmentov, cement ali odstranijo iz rane (fistule).

Upoštevati je treba tudi, da je lahko povzročitelj pooperacijskih zapletov zapletov mikrobna združenja, ki po naših podatkih predstavljajo do 7% vseh rezultatov mikrobiološke študije. Ti rezultati so bili pridobljeni iz bakteriološke študije o materialu pri več kot tisoč bolnikih med 10-letnim spremljanjem. S kvalitativno oceno etiološkega pomena povzročiteljev okužbe ran je bila ugotovljena prevladujoča sestava "udeležencev" združenj: Staph. Aureus v kombinaciji s ps. Aeruginosa - 42,27%, Staph. Aureus s Pr. Vulgaris - 9,7%, Staph. Aureus s Pr. Mirabilis - 8,96%, Staph. Aureus z E. Coli - 5,97%, Staph. Aureus s Str. Hemolitikus in Ps. Aeruginosa s Pr. Vulgaris - ne 5,22%.

Eden od problemov antibakterijske farmakoterapije je naraščajoča odpornost bolnišničnih sevov. Pri določanju občutljivosti teh sevov na cefalosporine prve generacije smo dobili rezultate, ki kažejo visoko odpornost na te antibakterijske zdravil. Torej, Staph. Aureus, ki je bil glavni "krivec" takih zapletov, je bil v 29,77% primerov občutljiv na cefalosporine prve generacije.

Vprašanje se pojavi: ali obstajajo metode za danes, ki v vseh primerih omogočajo doseganje odsotnosti pooperacijskih nalezljivih zapletov med posegi na kostno-mišični sistem? Seveda, poleg ustrezne / neustrezna antibiotične profilakse, je rezultat operacije določena z predoperativnega pripravka, v aseptičnih pogojih, operaciji in celo značilnosti delovnem stanju. Hkrati lahko imata ustrezno uporabo antibiotikov v poznejšem obdobju ključno vlogo.

Na osnovi rezultatov desetih bakteriološki spremljanja, smo predlagali shemo perioperativne profilakso infekcije rane pri kolka artroplastiko obsega parenteralno dajanje druge generacije cefalosporinov in cefuroksim pripravi iz skupine fluoriranih kinolonov - ciprofloksacin.

Cefuroksim smo dajali v odmerku 1,5 g 30 minut pred operacijo, potem pa 0,75 g trikrat na dan 48 ur po operaciji. Ciprofloksacin so dajali v odmerku 0,4 g dvakrat na dan 3-5 dni. V tej kombinaciji cefuroksim zagotavlja zadostno aktivnost proti stafilokokom in enterobakterijam ter ciprofloksacinu - proti gram-negativnim mikroorganizmom. Uporaba takšne sheme je omogočila zmanjšanje števila pooperacijskih zapletov, povezanih z razvojem okužbe ran po namestitvi proteze kolčnega kolčnega sklepa. Trenutno število takšnih primerov v oddelku ortopedske travmatologije KKB ne presega 5,6%.

Pri uporabi rifampicina je mogoče premagati razvoj protifično povezane stafilokokne okužbe.

Vendar pa je treba zapomniti, da se z monoterapijo s to zdravilno učinkovino razvije hitro. Zimmerii et. Al. (1994), saj je ta funkcija smo predlagali uporabo kot preprečevanje postoperativne zaplete, povezane z okužbo stafilokoknim-implantate povezana, kombinacija dveh protibakterijskih zdravil: rifampicina kombinaciji s peroralnim ciprofloksacina.

Prepričani smo, da strategijo antibiotikov v posameznem primeru lahko opredelimo, kot sledi:

• cefazolin imenovanje ali profilakso cefuroksim prikazane bolnikih perioperativnih deluje prva, odsotnost dejavnikov tveganja, ki nimajo (opravili sanitarnih) oddaljena žarišč okužbe, še niso bili zdravljeni z antibiotiki;
• v vseh drugih primerih je priporočljivo razmisliti o imenovanju dveh antibakterijskih zdravil ali priprave z ultra širokim odmerkom, ki prekrivajo celoten spekter potencialnih patogenov. Če se sumi na prisotnost sevov, odpornih proti meticilinu, bodo izbrana zdravila vankomicin v kombinaciji z rifampicinom, z anaerobno okužbo - klindamicin. Pri identifikaciji Ps. Prednost aeruginosa je treba dajati ceftazidimu ali cefepimeu, mešana flora pa bo zahtevala dajanje antibakterijskih zdravil iz skupine karbapenema.

Aktivna uporaba kombiniranega namen obeh vrst antibiotikov za preprečevanje paraproteznoy okužb dovoljeno v zadnjih treh letih zmanjšati število takšnih zapletov v ortopedski oddelek №2 Gause RCH RT Ministrstvo za zdravje za 0,2%. Aktivna uporaba kakovostnih vsadkov, antibiotična profilaksa, zmanjšanje trajanja operacije, ustrezna drenaža so osnova za uspešno delo.

Zato pristop k perioperativni antibiotični profilaksi ne bi smel biti enakomeren. Režim zdravljenja je treba razviti posebej za vsakega bolnika, ob upoštevanju vseh značilnosti anamnezo in možne dejavnike tveganja, značilnosti farmakokinetiko in spektrom protimikrobnega delovanja protimikrobnih zdravil v posameznih bolnikov. Prepričani smo, da je v tem primeru, lahko najboljše rezultate dajejo skupno delo lečečega zdravnika in Klinični farmakolog, saj je pristojna za izbiro zdravljenja z antibiotiki lahko igrajo ključno vlogo pri uspešnem izidu zdravljenja.

Doktor medicinskih znanosti, profesor Bogdanov Enver Ibragimovich. Utemeljitev antibiotične profilakse infekcijskih zapletov v kirurgiji velikih sklepov // Praktična medicina. 8 (64) december 2012 / letnik 1

[1], [2], [3], [4], [5]