Varicocele: pregled informacij

Varicocele je v 1. Stoletju AD opisal Celzije v obliki "oteklih in mučenih ven nad testisom, kar je manj kot nasprotno." Leta 1889 WH Bennet je vzpostavil razmerje med spremembami moda in funkcionalno testicularno odpovedjo. Opredelil je varikocelo kot "patološko stanje vene spermatične vrvi, ki se v večini primerov pojavi zaradi ali v kombinaciji s funkcijsko testično neuspešnostjo". To je merilo funkcionalne konsistence testisov in določa zanimanje zdravnikov pri tej urološki bolezni. To je posledica demografske situacije v večini razvitih držav. Vsaj 40% neplodnih sklenitev je posledica moške neplodnosti. V zvezi s tem postaja nujnejši problem varikocele, ki prizadene do 30% moških, kar je razlog za padec plodnosti v 40-80% primerov.

Nejasnost in nedoslednost obstoječih pristopov in interpretacij se opozori že na stopnji terminološke opredelitve bolezni. Varikokelo - krčne (acinarnih), krčne žile pampiniform (pleksusa pampiniformis) pletež iz semenčic kabla, ki ga spremlja intermitentno ali stalno vensko refluksu.

Epidemiologija

Varicocele je ena izmed najpogostejših bolezni pri moških, katerih frekvenca se spreminja glede na podatke različnih avtorjev, in sicer od 2,3 do 30%. Pogostost v različnih starostnih skupinah, ki imajo prirojene predpogoje za razvoj, ni enotna.

V predšolski starosti ne presega 0,12% in se poveča z rastjo in zorenjem. Najpogostejši varikokele opazujemo v starosti od 15 do 30 let, med športniki in delavci.

Vzroki varikocele

Leta 1918 O. Ivanissevicha varikokelo prepoznani kot "anatomsko in klinični sindrom kaže anatomsko krčne žile znotraj mošnje in klinično - venski refluks, na primer zaradi valvularne insuficience." Videl je medsebojno povezavo varikocele z odpovedjo ventilov vene iz testisa, ki vodi do retrogradnega pretoka krvi vzdolž nje. Kasneje je to potrjeno v povezavi z uvedbo žilnega študija v klinično prakso, ki omogoča vizualno oceno stanja notranje spermatozne vene po vsej svoji dolžini. Definiranje danes menijo, da je koncept, ki ravna varikokela ne kot samostojna bolezen, ampak kot simptom anomalij ali bolezni na slabše vena ali ledvičnih žil.

Ekstremna variabilnost v strukturi tako venskega sistema na splošno, tako levi in desni ledvično veno - posledica zmanjšanja kršitev temeljnih in subcardinal žil. Retrogradno krvni pretok spremljamo prirojene (primarno) odsotnost modih venskih ventilov, kot tudi genetsko šibkost venske stene zaradi nerazvitosti mišične plasti vezivnega tkiva displazija vodi do primarne odpovedi valvularne. Sekundarna ventil insuficienca povzroča hipertenzijo-vladna sistemu spodnje vena in ledvičnih žil. V takih primerih, varikokela šteti obvod RENO-kavalna anastomozah (skozi notranji in zunanji seme v skupnem iliakalne vene) pridobljenih vennuyu ledvično hipertenzijo. Glede na anatomske značilnosti, ki je v tem, da je leva testieular Dunaj izliva v ledvično veno in desno v večini primerov neposredno v spodnje vena in le 10% v pravo ledvično veno, struktura prevladuje v obolevnosti leftside varikokelo - 80-86% RHD - 7-15%, dvostranski - 1-6% primerov.

Vsaka nenormalno stanje na modih, dimeljski kanal, trebušne (kile), ledvic in slabše vena cava, ki vodi do stiskanja semenčic kabla, povečana trebušne tlak, tlak na dnu votlih in ledvične žile, ki ovira odtok iz venah semenčic vrvice, menijo Razlog reflyuksiruyuschego pretok krvi in razvoj varicocele.

Glavne vzroke za trajno povečanje hidrodinamičnega tlaka v sistemu ledvične vene in Renault-testisov refluksa zožitvijo ledvične vene, retroaortalnoe lokacijo kazenski ledvično veno, ledvična obročasto Dunaj, arteriovenske fistule. Varikotsele v takšnih primerih je opredeljen kot v orto- in v clenostazi, obstaja od otroštva do napredka. Posebna pozornost je namenjena presihajočega narave refluksa, je pogosto opaziti v aorto-mezenterična pincete, ki je po mnenju mnogih eden od vzrokov za ortostatsko varikokelo. Včasih urološki bolezen razvije v tumorjih leve ledvic, trebušne votline, stiskanje glavne venski rezervoarje z trend k hitremu napredovanju kot tumorske rasti.

[1], [2], [3], [4], [5]

Patogeneza

Vloga patogenetskih dejavnikov, ki povzročajo motnje spermatogeneze v varikocelu, ni bila v celoti ugotovljena. Vključujejo:

• lokalna hipertermija;
• hipoksija;
• krvavitev pregrade hematotestike, vključno s kontralateralne strani zaradi krvnega toka zavarovanja, ki vodi k razvoju antispermskih protiteles;
• prekomerna proizvodnja hidrokortizona v nadledvični venski hipertenziji;
• motnje receptorske aparature in steroidogeneze;
• motnje vzajemnega odnosa testisa-hipofize-hipotalamusa.

Trenutno se proučuje vloga lokalne in splošne, relativne in absolutne deficitarnosti androgenov in drugih hormonskih motenj. V zadnjem času je bil raziskan vpliv genskih dejavnikov, ki so vodili do kršitve spermatogeneze pri varikocelu. Neposredna povezava med stopnjo varikokelo in stopnje motenj v spermatogeneze, ni vprašanje vpliva ekstrafunikulyarnogo je študiral varikokela na spermatogeneze. Ob upoštevanju anatomske in fiziološke značilnosti konstrukcije cremasteric žile in površinski venski sistem modih ne obstaja soglasje o patogeni pomena za tip gametogeneza reflyuksiruyuschego krvi, ki se včasih opaziti v stopnji v žilni sistem.

[6], [7], [8]

Simptomi varikocele

Simptomi varicocele tok nezaželeno. Včasih bolniki opozarjajo na resnost in bolečino v levi polovici moda, ki jo je treba razlikovati od vnetnih bolezni skrotalnih organov.

Obrazci

Glede na naravo flebo-testikularnega razmerja, Coolsaet identificira tri hemodinamske vrste refluksa:

• Reno-testikularni:
• ileo-testikularni;
• mešani.

V smislu resnosti obstaja veliko število klasifikacij varikoke.

[9], [10], [11]

Stopinje varicocele po WHO (1997)

• I stopinja varicocele - povečane vene štrlijo skozi kožo moda, so jasno vidne. Test se zmanjša po velikosti, ima testno konsistenco.
• Razpršene žile v razponu II stopnje niso vidne, pač pa dobro palpirajo.
• III stopinje varicocele dilatirane vene se določijo samo s testom Valsalva.

Asimptomatska varikocela se določi s pomočjo preskusa s kašljem ali s scrotalno dopplerometrijo z uporabo testa Valsalva.

V domači praksi je razvrstitev Yu.F. Isakova (1977), ki temelji na povratnem gradaciji manifestacij bolezni, v nasprotju s klasifikacijo WHO.

• I stopinja varicocele je očitna samo z Valsalva (napetost) v ortostazi.
• II stopnja - varikocela je dobro definirana palpacija in vizualno. Testisa ni bila spremenjena.
• III stopnja izrazita dilatacija vene pleksusnega pleksusa. Test se zmanjša po velikosti, ima testno konsistenco.

[12], [13], [14], [15]

Diagnostika varikocele

Diagnoza varikocele temelji na raziskavah palpacije, ultrazvoka in dopplerja. Od neinvazivnih metod ima največja občutljivost ultrazvok v kombinaciji z dopplerografsko kartiranjem ledvicnih žil in vetankom testisa. Študija je izvedena v orto- in klinostaze z obveznim ocenjevanja naravo spremembe (gradient) krvnega pretoka (ledvičnega venskega pretoka, hitrost in trajanje testisov refluksu) s manever po valsalvi in prevajanjem pacienta v ortostatske igro. Običajno premer testisa na ravni mošnje ni večji od 2 mm, hitrost pretoka krvi ne presega 10 cm / s, refluks ni določen. Pri subklinični varikocelu se premer testisaste vene poveča na 3-4 mm, določimo kratko (do 3 s) refluks z Valsalva testom.

Nadaljnje povečanje parametrov refluksa ustreza bolj izrazitim stadijem patološkega procesa. Izvesti študijo o načinu, v večini primerov, vrsta prevzela hemodinamični varikokela kažejo znake hipertenzije in ledvične-vladnih prepoznajo subklinične oblike bolezni je težko diagnosticirati s palpacijo, ki velja subjektivna metoda ocenjevanja stanja semenčic kabla in njenih elementov. Urin se preiskuje pred in po telesnem naporu. Pozitivna marec vzorec (videz mikroskopskega hematurija, proteinurija) označuje ledvic hipertenzija nevladna, negativen - ne izključuje prisotnost slednje, kot reno-kavalna shunt pretok krvi skozi sistem testisov vene zadostuje za nadomestilo za to. V takih primerih lahko preizkus marševskega položaja postane pozitiven po obleki, odrezovanju ali embolizaciji vere iz črevesja zaradi poslabšanja ledvične venske hipertenzije.

Ultrazvočni Metoda je zelo občutljiv in šteje za primarno diagnostični varikokela, invazivne radiološke tehnike so prav tako pomembni in imajo največjo jasnost in informativen. Flebotestikulografiyu antegrade in retrogradno ledvic venografija in retrogradno flebotestikulografiey multipozitsionnoy flebotonometriey uporabljajo v nejasnih primerih in pri diagnozi periodičnega obliko bolezni. Včasih se opravi dinamična nefroscigigrafija, da se ugotovi funkcijsko stanje ledvic. Glede na rezultate raziskave je izbrana vrsta kirurškega posega.

Diagnoza varicocele ima naslednje naloge:

• določanje hemodinamične vrste varikocele;
• ocena resnosti ledvične venske hipertenzije, narava in resnost venske refluksa;
• študija začetnega hormonskega stanja in spermatogeneze.

Zahtevani semiological študija, MAR test študija hormonsko profilom (koncentracija testosterona, estradiol, prolaktin, folikle stimulirajoči hormon (FSH), lyuteiniziruyushego hormona (LH), pri večini bolnikov s Semiological študijo diagnosticirali pathospermia različno težo, ki obsega zmanjšanje koncentracije aktivnih mobilnih oblikah sperme in povečajo število patoloških oblikah. Pri 60% bolnikov, pravijo Oligospermija.

Besedilo diagnostika varicocele

Orthostatic left varicocele, II faza, sem hemodinamski tip, oligoastenozoospermia, neploden zakon.

Aortomezenterialny pincete za intermitentno ledvic venske hipertenzije, levostranska ortostatske varikokela, korak iii, sem hemodinamičnih tipa astenoteratozoospermiya, sterilno zakon.

[16], [17], [18], [19], [20]

Zdravljenje varikocele

Zdravilo varicocele brez zdravilne učinkovine

Konzervativno zdravljenje varikocele ne obstaja.

Zdravilo varicocele za zdravljenje odvisnosti od drog

Zdravilo varikotsele se uporablja v postoperativnem obdobju za stimulacijo spermatogeneze. Vsebuje vitamine, prehranskih dopolnilih (vsebuje cink in selen) in hormonov (androgenov, horionski gonadotropin) Ti tečaje na ožjem laboratoriju pod strogim nadzorom.

[21], [22], [23]

Operacija varikocela

Do danes se varicocele uporablja približno 120 vrst operacij. Nekateri od njih imajo samo zgodovinski pomen. Uporabljeni priročniki so razdeljeni v dve skupini.

Skupina - ohranjanje ledvičnega presadka. Te vključujejo ranžirne operacije: proksimalne testikulične in proksimalne testikulofrenične vaskularne anastomoze. Izvajanje dvosmernih anastomoz ni priporočljivo.

II skupina - ne ohranja presadka shunt.

• Suprainguinalno neselektivno.
  • Operacija A. Palomo (1949) - notranja spermatozna vena je prevlečena skupaj z vsemi spremljajočimi vaskularnimi strukturami.
  • Operacija A.P. Erokhina (1979) ligacija notranje spermatozne vene in arterije z ohranjanjem limfnih posod, za najboljšo vizualizacijo, ki se uporablja za uvedbo raztopine indigo karminov za jajčno beljo lupino.
  • Operacija Bernardi, Kondakova in druge ugodnosti.
• Supraingivalnie selektivno.
  • Operacija O. Ivanissevich (1918).
  • Visoka ligacija vene iz testisa.
  • Surgery Speriongano (1999) - venska žleza v notranjem obroču dimeljskega kanala pod nadzorom intraoperativne barvne Dopplerjeve sonografije.
• Podjezično selektivno.
  • Subinginalna ligacija vene iz testisa (mikro-kirurška metoda).

Prednost rekonstruktivnega žilnega in selektivnega supra- in podogrevanja je priporočljivo uporabiti optično povečavo in natančno tehniko. Performing operacijo s pomočjo mikrokirurški tehnike omogoča, na eni strani, da se zmanjša število recidivov s povečanjem učinkovitosti posredovanja, in na drugi strani - da se zmanjša število zapletov, povezanih s kratko diferenciacije elementov semenčic kabla in žilnih struktur, ki spremljajo notranji semenčic žilo.

Najpogostejša operacija je po Ivanissevichu. Liganje in križanje leve testicularne vene prekinja povratni tok v krvi iz ledvične vene v pleksi podobni pleksus, v zvezi s katerim se odstranijo krčne žile.

Vendar pa je v tej operaciji izločanje varikoke, ki se spreminja v anastomozi venokove renokavala, kompenzacijski razvoj v povezavi s težavnostjo venskega izliva iz ledvic. Glede na vzrok varikotsele ne le refluks na vnetju žile, temveč tudi povečan arterijski pretok krvi v testni čevelj vzdolž arterije testisa. A. Palomo (1949) je predlagal, da skupaj povežemo veno in arterijo. V tej operaciji se verižna vejica povleče skupaj s spremljajočim v obliki tanke zamašene prtljažnice z ovarijsko arterijo. Dokazano je, da je testisov arterije ligacija ne povzroča bolezni krvi atrofijo mod in pod pogojem ohranjanje pretoka krvi v njem s pomočjo zunanjih semenčic arterij in vas deferens arterije. Ugotovljeno je bilo, da se spermatogeneza sprosti počasneje, ko je testni ligat.

Predstavitev predoperativno 0,5 ml 0,4% raztopine indigo karmin pod tunica albuginea testisov omogoča dobro vidno med operacijo pri otrocih proksimalno limfna pot žilni snop levo modo in prepreči njihovo nehoteno ligacijo s arterije in vene.

Ponavljajoč se pojav varikokele v primeru tankega venskega prsnega koša, ki ostane nespremenjen med operacijo, ki spremlja glavno. Preostali povratni tok skozi to veno se hitro spremeni v široko deblo. Padec lupin testisa, ki se je pojavil po operaciji (v 7% primerov), nastane zaradi blokade limfnega odtoka iz testisa.

Laparoskopsko izrezovanje vene iz testisa

Laparoskopska variktoomija se šteje za minimalno invaziven endoskopski analog odprte supra-inginalne intervencije. Kontraindikacija - več kirurških posegov na trebušne organe v anamnezi. Ena od pomembnih prednosti je možnost izvajanja laparoskopskega odrezavanja žil v dvostranskih lezijah. Pogoji bivanja v bolnišnici - od 1 do 3 dni.

Za identifikacijo limfnih posod pod testisom testisa je potrebno uvesti metiltioninijev klorid in skrbno ločiti arterijo in limfne posode, ki velja za preventivni ukrep ponovitve.

Po I.V. Podzubnogo et al., Prednost laparoskopske okluzije testicularnih ven v primerjavi z angioembolizacijo je bolj obetavna in ekonomsko ugodna.

Tehnika laparoskopske okluzije vena iz testisa. Operacija se opravi pod endotrahealno anestezijo. Po nanosu karboksiperitona v točki 1 se v bližini popka vstavi 5-milimetrski trocar in se izvede revizija trebušne votline z uporabo 5 mm laparoskopa. Pogosto v operaciji najdemo konice s sigmoidnim črevesom, ki so ločene. Odkrijejo posodice testisa. S konicami se moda vidno levo, manj jasno kot desno. Izvedite test Valsalve (stiskanje testisa z roko - zdravnik, ki ne sodeluje v operaciji), po katerem se plovila razkrijejo bolj jasno. V retroperitonealnem prostoru se daje 5-8 ml 0,5% raztopine prokaina. Prečni rez je narejen nad 1,5-3 cm dolgim robom. Arterija je ločena od žil, nato pa se prečkajo in prečkajo. Povečanje laparoskopa vam omogoča, da vidite limfne posode in jih pustite nedotaknjene. Previdno preverite, ali so vse vene prečkane, saj včasih vidimo veno, ki je zelo blizu arterije, kar je težko razlikovati.

Zato skrbno in skrbno preučite arterijo na ravni prekritih žil. Ponovite test Valsalve, da potrdite odsotnost krvavitve. Po pregledu trebušne votline se izvede desulfacija in odstranijo 5 mm trošarjev. Šivajte samo na kožo. Prednosti laparoskopske operacije z odrezovanjem testicularnih ven v primerjavi z odprto operacijo.

Glede na zgoraj navedeno je treba zaključiti, da je poleg širokega razpona kirurških prednosti, ki so na voljo za zdravljenje z varikocelom, laparoskopska operacija, opravljena v skladu s strogimi indikacijami, velja za vredno alternativo.

Evdovaskularna fleboskleroza

Delujejo sočasno z venografija in flebotonometriey prikazanem na prepoznavanju 1. Tipa hemodinamični Varikokelo, odsotnost organske bolezni (stenoza retroaortalnoe lokacija ledvično veno) -governmental in ledvično hipertenzijo.

Endovaskularna obolenja jetrne vene je alternativa operaciji pri otrocih in odraslih. Za endovaskularno okluzijo se uporabljajo različni materiali: spiralni emboli. Tkivno lepilo, žične dežnikove naprave, ločevalne cilindre, skleropreparacije itd. Izvede kateterizacijo stegnenice v skladu s Seldingerjem. Po supersektivnem zaznavanju vezice v žile se injicira eden od trombotičnih pripravkov (8-15 ml), ki se odmakne 5-8 cm od ustja veneka modrega testa. Odsotnost kontrastnega testa vena na ravni trebušnega grebena 30 minut po dajanju sklerozirajočega pripravka kaže na trombozo posode.

Neposredni stik s tromboceno snovjo s krvjo bolnika je primarnega pomena. Tromboza se pojavi pri mejni trombotični pripravi - kri. Nekateri avtorji priporočajo zagotavljanje relativno fiksne meje med trombotičnim pripravo in kri za 2-3 minute in ne polnijo celotne testne vene z raztopino trombocitnega pripravka. Tromboza se v povprečju konča v 20-25 minutah.

Ta metoda je kontraindicirana v ohlapni vrsti žil. Pomanjkljivosti metode: možnost recanalizacije in vnos sklerozirajočih snovi v splošni krvni obtok, flebitis slabotnega pleksusa. Če želite izključiti zadnje zaplete, je priporočljivo, da med injiciranjem trombotičnega pripravka previdno zategnete semenski kabel na vhodu v modno mečo.

Absolutne kontraindikacije za endovaskularno okluzijo pri otrocih:

• Diagnoza velikih modrih testicularnih in testicularnih koluratov, v skladu s katerimi se sklerozirno zdravilo dislocira v osrednje vene, kar vodi v njegov vstop v sistemsko cirkulacijo;
• odsotnost okluzije prsnega koša črevesne žile, ki je distalno od teh kolateral;
• flebograficheskih znakov testisov ledvic refluksu, ki je lahko bodisi zaradi pomanjkanja varikokelo ali nenormalno sotočjem left testisov veno v spodnje vena, ledvenih žile itd.
• diagnoza enega samega stebla veneka, skupaj z izrazitimi znaki ledvične venske hipertenzije, hematurije in protenurije s kombinacijo enojnega debla z agenezo prave ledvice.

Prednosti metode endovaskularne perkutane transfemoralne skleroterapije leve testisaste vene:

• manipulacija se izvaja v lokalni anesteziji;
• trajanje hospitalizacije se skrajša na 2-3 dni;
• metoda omogoča izogibanje kirurški posegi;
• sklerozirajočo zdravilo povzroči trombozo ne samo 1 stebla veneka, ampak tudi majhne anastomoze;
• Embolizacija pomaga preprečiti limfostazo in hidrocel;
• Če pride do ponovitve, je možno ponovno embolizirati.

Vsaka od naštetih metod druge skupine ima svoje prednosti in slabosti, njihova uporaba pa je v veliki meri motivirana s posameznimi preferencami urologa. Izbira med posegi iz prve in druge skupine se šteje za eno najpomembnejših.

Varikotsele tipa 1. Hemodinamični z organskim zožitev ledvične vene, ledvične stalna ali pa so prekinitve visoke vladna ortostatske hipertenzija ali funkcionalni (manever po valsalvi) gradient tlaka in drugih parametrov renotestikulyarnogo refluks - navedba opravljati obvoda postopki 1 skupino.

Tako se pretežna hemodinamična vrsta varikocela šteje za renotestinalni refluks, kirurško zdravljenje je edina metoda za zdravljenje te bolezni. Vrsta operativne koristi je odvisna od hemodinamične vrste varikocele, prisotnosti ledvične venske hipertenzije in vrste refluksa flebotestik. Operativno poseganje je treba opraviti, ko je bila odkrita bolezen.

[24], [25]

Preprečevanje

Specifičnega varikocela za preprečevanje ne obstaja. Omejitev telesne dejavnosti se ne more šteti za racionalen in primeren preventivni ukrep.

[26], [27], [28]

Napoved

Po podatkih različnih avtorjev je v 2-30% primerov opažen ponovitev bolezni. V povprečju se pojavijo recidivi pri 10% operiranih bolnikov in so povezani ne samo z okvarami operativne opreme, ampak tudi z napačnim določanjem hemodinamičnega tipa varikocela. Pri 90% bolnikov je opaziti izboljšanje spermatogeneze, vendar se le pri 45% indikatorjev približuje normi. Čim daljša je bolezen in starejša je starostna skupina operiranih bolnikov, je ta indeks nižji in daljše je obdobje okrevanja (do 5-10 ciklov).

[29], [30], [31]