Varikokela - pregled informacij

Varikokelo je prvi opisal Celsius v 1. stoletju našega štetja kot "otekle in vijugaste vene nad modom, ki postanejo manjše od nasprotnega". Leta 1889 je WH Bennet ugotovil povezavo med spremembami v mošnji in funkcionalno insuficienco moda. Varikokelo je opredelil kot "patološko stanje vene semenske vrvice, ki se v večini primerov pojavi kot posledica ali v kombinaciji s funkcionalno insuficienco moda". Prav merilo funkcionalne kompetence mod določa zanimanje zdravnikov za to urološko bolezen. To je posledica demografske situacije, ki jo opažamo v večini razvitih držav. Vsaj 40 % neplodnih zakonov je posledica moške neplodnosti. V zvezi s tem postaja problem varikokele, ki prizadene do 30 % moških, vzrok za zmanjšano plodnost v 40–80 % primerov, vse bolj aktualen.

Dvoumnost in protislovnost obstoječih pristopov in interpretacij sta opaženi že v fazi terminološke opredelitve bolezni. Varikokela je krčna (grozdu podobna) razširitev ven pampiniformnega (plexus pampiniformis) pleteža semenske vrvice, ki jo spremlja občasen ali trajen venski refluks.

Epidemiologija

Varikokela je ena najpogostejših bolezni pri moških, katere pogostost se po podatkih različnih avtorjev giblje od 2,3 do 30 %. Zaradi prirojenih predispozicij za razvoj je incidenca v različnih starostnih skupinah heterogena.

V predšolski dobi ne presega 0,12 % in se povečuje z rastjo in zorenjem. Varikokela se najpogosteje pojavlja v starosti 15–30 let, pa tudi pri športnikih in fizičnih delavcih.

Vzroki varikokele

Leta 1918 je O. Ivanissevich varikokelo opredelil kot "anatomski in klinični sindrom, ki se anatomsko kaže s krčnimi venami znotraj mošnje, klinično pa z venskim refluksom, na primer zaradi valvularne insuficience." Videl je povezavo med varikokelo in insuficienco zaklopk testikularne vene, kar vodi do retrogradnega pretoka krvi skoznjo. To je bilo kasneje potrjeno v povezavi z uvedbo vaskularnih študij v klinično prakso, ki omogočajo vizualno oceno stanja notranje semenske vene vzdolž njene celotne dolžine. Danes je odločilni koncept, da varikokelo ne obravnavamo kot samostojno bolezen, temveč kot simptom razvojne anomalije ali bolezni spodnje votle vene ali ledvičnih ven.

Ekstremna variabilnost strukture venskega sistema na splošno, pa tudi leve in desne ledvične vene, je posledica oslabljene kontrakcije kardinalnih in subkardinalnih ven. Retrogradni pretok krvi opazimo pri prirojeni (primarni) odsotnosti zaklopk v testikularni veni, pa tudi pri genetsko določeni šibkosti venske stene zaradi nerazvitosti mišične plasti, displazije vezivnega tkiva, kar vodi do primarne valvularne insuficience. Sekundarna valvularna insuficienca se razvije kot posledica venske hipertenzije v sistemu spodnje votle vene in ledvičnih ven. V takih primerih se varikokela obravnava kot obvodna reno-kavalna anastomoza (skozi notranjo in zunanjo semensko veno v skupno iliakalno žilo), ki kompenzira ledvično vensko hipertenzijo. Glede na anatomske značilnosti, ki so v tem, da se leva testikularna vena izliva v ledvično veno, desna pa v večini primerov neposredno v spodnjo votlo veno in le v 10 % v desno ledvično veno, v strukturi obolevnosti prevladuje leva varikokela - 80–86 %, desna - 7–15 %, dvostranska - 1–6 % primerov.

Vsaka patološka stanja na ravni mošnje, dimeljskega kanala, trebušne votline (kila), ledvične in spodnje votle vene, ki vodijo do stiskanja semenskih vrvic, povečanega intraabdominalnega tlaka, pritiska v spodnji votlej veni in ledvičnih venah, kar ovira odtok semenskih vrvic, veljajo za vzrok refluksnega pretoka krvi in razvoja varikokele.

Glavni vzroki za trajno povečanje hidrodinamičnega tlaka v sistemu ledvičnih ven in reno-testicularni refluks so: stenoza ledvične vene, retroaortna lokacija leve ledvične vene, obročasta ledvična vena, arteriovenska fistula. Varikokela se v takih primerih ugotavlja tako pri orto- kot klinostazi, obstaja že od otroštva in napreduje. Posebna pozornost je namenjena intermitentni naravi refluksa, ki jo pogosto opazimo pri aorto-mezenteričnih kleščah in velja za enega od vzrokov za ortostatsko varikokele. Včasih se ta urološka bolezen razvije s tumorji leve ledvice, trebušne votline, ki stiskajo glavne venske zbiralnike, s težnjo po hitrem napredovanju z rastjo tumorja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patogeneza

Vloga patogenetskih dejavnikov, ki vodijo do motenj spermatogeneze pri varikokeli, ni dokončno ugotovljena. Mednje spadajo:

• lokalna hipertermija;
• hipoksija;
• motnje hematotesticularne pregrade, tudi s kontralateralne strani zaradi kolateralnega pretoka krvi, kar vodi do nastanka antispermičnih protiteles;
• prekomerna proizvodnja hidrokortizona pri nadledvični venski hipertenziji;
• motnje receptorskega aparata in steroidogeneze;
• motnje povratne zanke med testisom, hipofizo in hipotalamusom.

Trenutno se preučuje vloga lokalnega in splošnega, relativnega in absolutnega pomanjkanja androgenov ter drugih hormonskih motenj. V zadnjem času se preučuje vpliv genetskih dejavnikov, ki vodijo do motenj spermatogeneze pri varikokeli. Ni neposredne povezave med resnostjo varikokele in stopnjo motenj spermatogeneze; preučuje se vprašanje vpliva ekstrafunkularne varikokele na spermatogenezo. Ob upoštevanju anatomskih in fizioloških značilnosti strukture kremasterične vene in površinskega venskega sistema testisa ni soglasja o patogenetskem pomenu refluksnega tipa pretoka krvi za gametogenezo, ki ga včasih normalno opazimo v tem žilnem sistemu.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Simptomi varikokele

Simptomi varikokele so neopazni. Včasih bolniki opazijo težo in bolečino v levi polovici mošnje, kar je treba razlikovati od vnetnih bolezni organov mošnje.

Obrazci

Glede na naravo flebo-testikularnega odnosa Coolsaet razlikuje tri hemodinamske tipe refluksa:

• reno-testikularni:
• ileo-testikularni;
• mešano.

Obstaja veliko število klasifikacij varikokele glede na stopnjo resnosti.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Stopnje varikokele po WHO (1997)

• Varikokela I. stopnje - razširjene vene štrlijo skozi kožo mošnje, so jasno vidne. Testis je zmanjšan, ima testasto konsistenco.
• Varikokela druge stopnje - razširjene vene niso vidne, vendar jih je mogoče zlahka otipati.
• Varikokela tretje stopnje - razširjene vene se določijo le z Valsalvinim manevrom.

Asimptomatska varikokela se določi s testom kašlja ali Dopplerjevim ultrazvokom mošnje z uporabo Valsalvinega manevra.

V domači praksi se uporablja klasifikacija Yu.F. Isakova (1977), ki temelji na obratni stopnjevanju manifestacij bolezni, v nasprotju s klasifikacijo WHO.

• Varikokela I. stopnje se določi s palpacijo le z Valsalvinim testom (napenjanje) v ortostazi.
• II stopnja - varikokela je jasno definirana s palpacijo in vizualno. Testis je nespremenjen.
• III. stopnja izrazita dilatacija ven pampiniformnega pleksusa. Testis je zmanjšan, ima testasto konsistenco.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostika varikokele

Diagnostika varikokele temelji na palpaciji, ultrazvoku in Dopplerjevih preiskavah. Od neinvazivnih metod ima ultrazvok v kombinaciji z Dopplerjevim kartiranjem ledvičnih žil in testikularne vene najvišjo občutljivost. Študija se izvaja v orto- in klinostazi z obvezno oceno narave sprememb (gradienta) pretoka krvi (hitrost pretoka krvi v ledvični veni, hitrost in trajanje testikularnega refluksa) med Valsalvinim manevrom in prenosom bolnika v ortostatski položaj. Običajno premer testikularne vene na ravni mošnje ni večji od 2 mm, hitrost pretoka krvi ne presega 10 cm/s, refluks se ne zazna. Pri subklinični varikokeli se premer testikularne vene poveča na 3-4 mm, med Valsalvinim manevrom pa se zazna kratkotrajni (do 3 s) refluks.

Nadaljnje povečanje parametrov refluksa ustreza bolj izrazitim fazam patološkega procesa. Izvedba študije s to tehniko v večini primerov omogoča domnevo hemodinamskega tipa varikokele, prepoznavanje znakov ledvične venske hipertenzije in določitev subkliničnih oblik bolezni, ki jih je težko diagnosticirati s palpacijo, kar velja za subjektivno metodo za oceno stanja semenske vrvice in njenih elementov. Urin se testira pred in po telesni aktivnosti. Pozitiven march test (pojav mikrohematurije, proteinurije) kaže na ledvično vensko hipertenzijo, negativen pa ne izključuje prisotnosti slednje, saj je reno-kavalni šantni pretok krvi skozi sistem testikularnih ven zadosten za njeno kompenzacijo. V takih primerih lahko march test postane pozitiven po ligaciji, klipingu ali embolizaciji testikularne vene zaradi poslabšanja ledvične venske hipertenzije.

Ultrazvočna metoda ima visoko občutljivost in velja za glavno metodo pri diagnosticiranju varikokele, pomembne pa so tudi invazivne radiološke metode, ki imajo največjo jasnost in informativnost. V nejasnih primerih in pri diagnosticiranju ponavljajočih se oblik bolezni se uporabljata antegradna flebotestikulografija in retrogradna ledvična flebografija z retrogradno flebotestikulografijo in večpozicijsko flebotonometrijo. Včasih se za določitev funkcionalnega stanja ledvic izvede dinamična nefroscintigrafija. Glede na rezultate pregleda se izbere vrsta kirurškega posega.

Diagnostika varikokele ima naslednje cilje:

• določitev hemodinamskega tipa varikokele;
• ocena resnosti ledvične venske hipertenzije, narave in resnosti venskega refluksa;
• študija začetnega hormonskega statusa in spermatogeneze.

Obvezna je semiološka študija, MAR test, študija hormonskega profila (koncentracija testosterona, estradiola, prolaktina, folikle stimulirajočega hormona (FSH), luteinizirajočega hormona (LH). Pri večini bolnikov se med semiološko študijo diagnosticira patospermija različne stopnje, ki jo sestavljajo zmanjšanje koncentracije aktivno gibljivih oblik spermijev in povečanje števila patoloških oblik. Oligospermija je opažena pri 60 % bolnikov.

Formulacije diagnoze varikokele

Ortostatska levostranska varikokela, stadij II, hemodinamski tip I, oligoastenozoospermija, neplodna poroka.

Aortomezenterične klešče, intermitentna ledvična venska hipertenzija, ortostatska levostranska varikokela, stadij III, hemodinamski tip I, astenoteratozoospermija, neplodna poroka.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Zdravljenje varikokele

Zdravljenje varikokele brez zdravil

Konzervativnega zdravljenja varikokele ni.

Zdravljenje varikokele z zdravili

Zdravljenje varikokele z zdravili se uporablja v pooperativnem obdobju za spodbujanje spermatogeneze. Vključuje vitamine, biološko aktivne prehranske dodatke (ki vsebujejo selen in cink) in hormonska zdravila (androgeni, humani horionski gonadotropin), predpisana po strogih indikacijah v tečajih pod strogim laboratorijskim nadzorom.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Operacija varikokele

Danes se za varikokele uporablja približno 120 vrst operacij. Nekatere od njih imajo le zgodovinski pomen. Trenutno uporabljeni postopki so razdeljeni v dve skupini.

Skupina I - ohranjanje renokavalnega shunta. Sem spadajo operacije ranžiranja: proksimalne testicularno-iliakalne in proksimalne testicularno-safenske žilne anastomoze. Izvajanje dvosmernih anastomoz se šteje za neprimerno.

Skupina II - brez ohranjanja renokavalnega šanta.

• Suprainginalni neselektivni.
  • Operacija A. Palomo (1949) - notranja semenska vena je podvezana skupaj z vsemi spremljajočimi žilnimi strukturami.
  • Operacija A. P. Erokhina (1979) je ligacija notranje semenske vene in arterije z ohranitvijo limfnih žil, za boljšo vizualizacijo katerih se pod beljakovinsko ovojnico testisa vnese raztopina indigo karmina.
  • Operacija Bernardi, Kondakov in drugi priročniki.
• Suprainginalni selektiven.
  • Operacija O. Ivanissevich (1918).
  • Visoka ligacija testikularne vene.
  • Operacija Speriongano (1999) - ligacija ven na notranjem obroču dimeljskega kanala pod nadzorom intraoperativne barvne Dopplerjeve sonografije.
• Subingvinalni selektiven.
  • Subingvinalna ligacija testikularne vene (mikrokirurška metoda).

Pri dajanju prednosti rekonstruktivnim žilnim in selektivnim supra- in subingvinalnim posegom je priporočljivo uporabljati optično povečavo in precizno tehnologijo. Izvajanje kirurškega posega z uporabo mikrokirurške tehnologije omogoča po eni strani zmanjšanje števila recidivov zaradi povečane učinkovitosti posega, po drugi strani pa zmanjšanje števila zapletov, povezanih s težavno diferenciacijo elementov semenske vrvice in žilnih struktur, ki spremljajo notranjo semensko veno.

Najpogostejša operacija je Ivanissevicheva operacija. Ligacija in prerez leve testikularne vene prekineta povratni pretok krvi iz ledvične vene v pampiniformni pleksus in s tem odpravita krčne žile.

Vendar pa se med to operacijo, ki odpravlja varikokelo, obvodna venska renokavalna anastomoza spremeni, kar je posledica težav z venskim odtokom iz ledvice. Glede na to, da vzrok varikokele ni le refluks vzdolž testikularne vene, temveč tudi povečan arterijski pretok krvi v modo skozi testikularno arterijo, je A. Palomo (1949) predlagal ligacijo arterije skupaj z veno. Med to operacijo se testikularna vena ligira skupaj s testikularno arterijo, ki jo spremlja v obliki tankega vijugastega debla. Dokazano je, da ligacija testikularne arterije ne povzroči motenj v oskrbi moda s krvjo in njegove atrofije, če se ohrani arterijski pretok vanj skozi zunanjo semensko arterijo in arterijo semenovoda. Ugotovljeno je bilo, da se z ligacijo testikularne arterije spermatogeneza obnavlja počasneje.

Vnos 0,5 ml 0,4% raztopine indigo karmina pod beljakovinsko ovojnico testisa pred operacijo omogoča dober pregled proksimalnih limfnih poti žilnega snopa levega testisa med operacijo pri otrocih in preprečuje njihovo nenamerno ligacijo skupaj z arterijo in veno.

Do ponovitve varikokele pride, ko med operacijo ostane tanko vensko deblo, ki spremlja glavno veno, nevezano. Vztrajen povratni pretok krvi skozi to veno jo hitro spremeni v široko deblo. Hidrokela testikularnih membran, ki se pojavi po operaciji (v 7 % primerov), se razvije kot posledica blokade limfnega odtoka iz moda.

Laparoskopsko izrezovanje testikularne vene

Laparoskopska varikoektomija velja za minimalno invaziven endoskopski analog odprtih supraingvinalnih posegov. Kontraindikacije vključujejo več predhodnih operacij trebušnih organov. Ena od pomembnih prednosti je možnost laparoskopskega rezanja ven v primeru bilateralnih lezij. Dolžina hospitalizacije je od 1 do 3 dni.

Za identifikacijo limfnih žil je treba metiltioninijev klorid injicirati pod tunico albugineo testisa, arterijo in limfne žile pa je treba skrbno ločiti, kar velja za preventivni ukrep proti ponovitvi bolezni.

Po mnenju IV Podtsubnyja in sodelavcev je prednost laparoskopske okluzije testikularnih ven v primerjavi z angioembolizacijo bolj obetavna in ekonomsko ugodna.

Tehnika laparoskopske okluzije testikularne vene. Operacija se izvaja v endotrahealni anesteziji. Po aplikaciji karboksiperitoneja na točki št. 1 blizu popka se vstavi 5 mm trokar in trebušna votlina se pregleda s 5 mm laparoskopom. Med operacijo se pogosto odkrijejo adhezije s sigmoidnim kolonom, ki se ločijo. Odkrijejo se testikularne žile. V primeru adhezij se testikularne žile na levi vizualizirajo manj jasno kot na desni. Izvede se Valsalva manever (stisovanje moda z roko - modo potegne navzdol zdravnik, ki ne sodeluje pri operaciji), po katerem se žile jasneje zaznajo. V retroperitonealni prostor se vbrizga 5-8 ml 0,5% raztopine prokaina. Naredi se prečni rez čez žile, dolg 1,5-3,0 cm. Arterija se loči od ven, nakar se jih odreže in preseče. Povečava laparoskopa omogoča, da se limfne žile vidijo in pustijo nedotaknjene. Previdno preverite, ali so bile vse vene prerezane, saj se včasih najde vena, ki je zelo blizu arterije in jo je težko razločiti.

Zato se arterija na ravni presekanih ven skrbno in previdno pregleda. Valsalvov manever se ponovi, da se potrdi odsotnost krvavitve. Po reviziji trebušne votline se izvede desuflacija in odstranijo se 5 mm trokarji. Zašije se samo koža. Izvedba laparoskopske operacije s prerezom testikularnih ven ima prednosti pred odprto operacijo.

Glede na zgoraj navedeno je treba sklepati, da se poleg širokega nabora kirurških posegov, ki so predlagani za zdravljenje varikokele, laparoskopska operacija, izvedena po strogih indikacijah, šteje za vredno alternativo.

Eudovaskularna fleboskleroza

Izvaja se sočasno s flebografijo in flebotonometrijo, indicirano je, če se odkrije hemodinamska varikokela tipa 1, ob odsotnosti organske bolezni (stenoza, retroaortna lokacija ledvične vene) in ledvične venske hipertenzije.

Endovaskularna obliteracija testikularne vene je alternativa kirurškemu posegu pri otrocih in odraslih. Za endovaskularno okluzijo se uporabljajo različni materiali: spiralni emboli, tkivno lepilo, žične dežnike, snemljivi baloni, skleroterapevtski pripravki itd. Kateterizacija femoralne vene se izvede po Seldingerju. Po superselektivnem sondiranju testikularne vene se vanjo vbrizga eno od trombozirajočih sredstev (8-15 ml), 5-8 cm od ustja testikularne vene. Odsotnost kontrasta v testikularni veni na ravni iliakalnega grebena 30 minut po vnosu sklerozirajočega sredstva kaže na trombozo žile.

Primarni pomen ima neposreden stik trombozirajočega sredstva s pacientovo krvjo. Tromboza se pojavi na stičišču med trombozirajočim sredstvom in krvjo. Nekateri avtorji priporočajo, da se zagotovi relativno negibna stičišče med trombozirajočim sredstvom in krvjo za 2-3 minute in da se celotna testikularna vena ne napolni z raztopino trombozirajočega sredstva. Tromboza se v povprečju konča v 20-25 minutah.

Ta metoda je kontraindicirana v primeru ohlapnih ven. Slabosti metode: možnost rekanalizacije in prodiranja sklerozirajočih snovi v splošni krvni obtok, flebitis pampiniformnega pleksusa. Da bi izključili slednji zaplet, je priporočljivo, da med vnosom trombozirajočega sredstva z roko previdno stisnete semensko vrvico na vhodu v mošnjo.

Absolutne kontraindikacije za endovaskularno okluzijo pri otrocih:

• diagnoza testikularnih in ledvičnih kolateral velikega premera, skozi katere se lahko sklerozirajoče sredstvo premakne v osrednje vene, kar vodi do njegovega vstopa v sistemski krvni obtok;
• odsotnost okluzije debla testikularne vene distalno od teh kolateral;
• odsotnost flebografskih znakov ledvično-testikularnega refluksa, kar je lahko posledica odsotnosti varikokele ali nenormalnega vstopa leve testikularne vene v spodnjo votlo veno, ledvene vene itd.;
• diagnoza enega samega debla testikularne vene, ki ga spremljajo izraziti znaki ledvične venske hipertenzije, hematurije in proteinurije v kombinaciji z enim samim deblom in agenezo desne ledvice.

Prednosti metode endovaskularne perkutane transfemoralne skleroterapije leve testikularne vene:

• manipulacija se izvaja pod lokalno anestezijo;
• bivanje v bolnišnici se skrajša na 2-3 dni;
• metoda omogoča, da se izognemo kirurškemu posegu;
• sklerozirajoče zdravilo povzroča trombozo ne le prvega debla testikularne vene, temveč tudi majhnih anastomoz;
• embolizacija omogoča preprečevanje limfostaze in hidrocele;
• Ponovna embolizacija je možna, če se bolezen ponovi.

Vsaka od naštetih metod druge skupine ima svoje prednosti in slabosti, njihova uporaba pa je v veliki meri odvisna od individualnih preferenc urologa. Izbira med posegi prve in druge skupine velja za temeljno.

Varikokela 1. hemodinamskega tipa z organsko zožitvijo ledvične vene, permanentno ali intermitentno ledvično vensko hipertenzijo z visokim ortostatskim ali funkcionalnim (Valsalva test) gradientom tlaka in drugimi parametri renotestikularnega refluksa je indikacija za izvedbo šantnih operacij skupine 1.

Torej, prevladujoča hemodinamska vrsta varikokele velja za renotestikularni refluks, kirurško zdravljenje pa je edina metoda zdravljenja te bolezni. Vrsta kirurškega posega je odvisna od hemodinamske vrste varikokele, prisotnosti ledvične venske hipertenzije in narave flebotestikularnega refluksa. Kirurški poseg je treba izvesti, ko je bolezen ugotovljena.

[ 24 ], [ 25 ]

Preprečevanje

Specifičnega preprečevanja varikokele ni. Omejitve telesne dejavnosti ni mogoče šteti za racionalen in ustrezen preventivni ukrep.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Napoved

Po mnenju različnih avtorjev se ponovitev bolezni pojavi v 2–30 % primerov. V povprečju se ponovitve pojavijo pri 10 % operiranih bolnikov in so povezane ne le z napakami v kirurški tehniki, temveč tudi z napačno določitvijo hemodinamskega tipa varikokele. Pri 90 % bolnikov opazimo izboljšanje kazalnikov spermatogeneze, vendar so se le v 45 % primerov kazalniki približali normi. Dlje ko je bolezen trajala in starejša je bila starostna skupina operiranih bolnikov, nižji je bil ta kazalnik in daljše je bilo obdobje okrevanja (do 5–10 ciklov).

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]