Demenca zaradi virusa HIV

Demenca, ki jo povzroča HIV, je kronična izguba kognitivnih sposobnosti, ki je posledica okužbe možganov z virusom HIV in oportunističnimi mikroorganizmi.

Demenca, povezana z virusom HIV (kompleks demence, povezane z aidsom), se lahko pojavi v poznih fazah okužbe z virusom HIV. Za razliko od drugih vrst demence se pojavlja predvsem pri mladih. Demenca je lahko posledica okužbe z virusom HIV ali sekundarne okužbe z virusom JC, ki povzroča progresivno multifokalno levkoencefalopatijo. K temu prispevajo tudi druge oportunistične okužbe (vključno z glivičnimi, bakterijskimi, virusnimi in protozojskimi).

Pri izolirani demenci, povezani z virusom HIV, se patomorfološke spremembe razvijejo v subkortikalnih strukturah kot posledica infiltracije sive snovi globokih delov možganov (vključno z bazalnimi gangliji, talamusom) in bele snovi z makrofagi ali mikroglialnimi celicami.

Razširjenost HIV-demence v poznih fazah okužbe z virusom HIV se giblje od 7 do 27 %, vendar ima lahko 30–40 % bolnikov zmerno kognitivno okvaro. Incidenca demence je obratno sorazmerna s številom celic CD4 ⁺ v periferni krvi.

Za AIDS, ki ga povzroča HIV, so značilne poškodbe osrednjega živčevja, kar je mogoče pripisati tudi počasnim infekcijskim procesom v osrednjem živčevju. Patogeneza poškodb osrednjega živčevja pri nevroaidsu je povezana z neposrednim nevrotoksičnim učinkom virusa, pa tudi s patološkim učinkom citotoksičnih T-celic in protiteles proti možganom. Patomorfološko se odkrije atrofija možganske snovi z značilnimi spongiformnimi spremembami (gobasta možganska snov) in demielinizacija v različnih strukturah. Takšne spremembe so še posebej pogosto opažene v semiovalnem središču, beli snovi hemisfer in redkeje v sivi snovi in subkortikalnih formacijah. Poleg izrazite nevronske smrti opazimo tudi astroglialne vozličke. Za neposredno poškodbo možganov pri okužbi z virusom HIV je značilen razvoj subakutnega encefalitisa s področji demielinizacije.

Klinično je opazen tako imenovani kognitivno-motorični kompleks, povezan s HIV, ki vključuje tri bolezni:

• Demenca, povezana z virusom HIV:
• Mielopatija, povezana z virusom HIV:
• Minimalna kognitivno-motorična okvara, povezana z virusom HIV.

Koda MKB-10

B22.0. Bolezen HIV z manifestacijami encefalopatije.

Vzroki za aids demenco

Domneva se, da demenco zaradi aidsa povzročajo specifični nevrovirulentni sevi virusa HIV, toksični protein gpl20, kinolonska kislina, stimulacija nastajanja dušikovega oksida in receptorjev NMDA, oksidativni stres, apoptoza, imunski odzivi, ki proizvajajo citokine in presnovke arahidonske kisline, ter poškodbe in spremembe prepustnosti krvno-možganske pregrade. Eden najbolj priljubljenih modelov poškodb nevronov temelji na hipotezi, da stranski produkti vnetnih reakcij s periferije prodrejo skozi krvno-možgansko pregrado in imajo prekomeren stimulativni učinek na receptorje NMDA. To vodi do povečanja ravni znotrajceličnega kalcija, kar povzroči sproščanje glutamata in hiperstimulacijo receptorjev NMDA v sosednjih nevronih. V skladu s to hipotezo so lahko antagonisti receptorjev NMDA in zaviralci kalcijevih kanalčkov učinkoviti pri tej bolezni.

[ 1 ], [ 2 ]

Simptomi HIV demence

Za HIV-demenco (vključno z demenco, povezano z aidsom - HIV-encefalopatijo ali subakutnim encefalitisom) je značilno upočasnitev psihomotoričnih procesov, nepozornost, izguba spomina, pritožbe zaradi pozabljivosti, počasnosti, težav s koncentracijo ter težave pri reševanju problemov in branju. Pogosto se opazijo apatija, zmanjšana spontana aktivnost in socialna umik. V nekaterih primerih se bolezen lahko kaže v atipičnih afektivnih motnjah, psihozah ali epileptičnih napadih. Somatski pregled razkrije tremor, motnje hitrih ponavljajočih se gibov in koordinacije, ataksijo, mišično hipertonijo, generalizirano hiperrefleksijo in oslabljene okulomotorične funkcije. Z nadaljnjim napredovanjem demence se lahko dodajo žariščni nevrološki simptomi, motnje gibanja - ekstrapiramidne, hiperkineze, statične motnje, motnje koordinacije gibov in psihomotorične sposobnosti na splošno. V obdobju razvite slike demence so možne tudi hude afektivne motnje, motnje nagonov in regresija vedenja na splošno. S pretežno lokalizacijo procesa v frontalnem korteksu se oblikuje varianta demence z moria-podobnim (neumnim) vedenjem.

Za demenco, ki jo povzroča aids, so značilne kognitivne, motorične in vedenjske motnje. Kognitivno okvaro predstavlja sindrom subkortične demence z okvaro kratkoročnega in dolgoročnega spomina, upočasnitvijo miselnih procesov in oslabitvijo koncentracije. Motorični simptomi vključujejo spremembe v hoji, oslabljeno posturalno stabilnost, šibkost okončin, apraksijo in spremembe v rokopisu. Najpogostejše vedenjske motnje so čustvena labilnost, nagnjenost k izolaciji in apatija. Pri otrocih lahko aids povzroči nerazvitost možganov, delne razvojne zamude, nevrološke simptome in kognitivne motnje. Ta razdelek obravnava predvsem demenco, ki jo povzroča aids, pri odraslih.

Zaradi pomanjkanja bioloških označevalcev bolezni se diagnoza demence zaradi aidsa postavi z izključitvijo. V cerebrospinalni tekočini se odkrijejo znaki aktivacije imunskega sistema, pleocitoza, povečane ravni beljakovin in virus HIV-1. Podatki nevrološkega slikanja so pri diagnozi demence zaradi aidsa pomožnega pomena. Glede na evropske epidemiološke študije so dejavniki tveganja za demenco zaradi aidsa višja starost, intravenska zloraba substanc, homoseksualnost ali biseksualnost pri moških in znižane ravni limfocitov CD4. Demenca zaradi aidsa se v eni ali drugi fazi razvije pri 15–20 % bolnikov z aidsom, pri čemer se vsako leto registrirajo novi primeri pri 7 % ljudi, pri katerih je diagnosticiran aids. Po nekaterih podatkih je stopnja preživetja bolnikov z demenco zaradi aidsa nižja kot pri bolnikih z aidsom brez demence. Stopnja napredovanja in klinične manifestacije demence zaradi aidsa so spremenljive. Bolniki z demenco zaradi aidsa pogosto razvijejo komorbidne psihiatrične motnje in so bolj občutljivi na stranske učinke zdravil, ki se običajno predpisujejo za ta stanja.

Diagnoza HIV-demence

Diagnoza demence, okužene z virusom HIV, je običajno podobna diagnozi drugih vrst demence, z izjemo ugotavljanja (iskanja) vzroka bolezni.

Bolniki z nezdravljeno demenco, okuženi z virusom HIV, imajo slabo prognozo (povprečno preživetje je 6 mesecev) v primerjavi s tistimi brez demence. S terapijo se kognitivne motnje stabilizirajo in opaziti je mogoče celo nekaj izboljšanja zdravstvenega stanja.

Če je pri bolniku diagnosticirana okužba z virusom HIV ali če pride do akutne spremembe kognitivnih funkcij, je za odkrivanje okužbe osrednjega živčevja potrebna lumbalna punkcija, CT ali MRI. MRI je bolj informativen kot CT, saj omogoča izključitev drugih vzrokov, povezanih z okvaro osrednjega živčevja (vključno s toksoplazmozo, progresivno multifokalno levkoencefalopatijo, limfomom možganov). V poznih fazah bolezni se lahko odkrijejo spremembe, ki se kažejo kot difuzna hiperintenzivnost bele snovi, atrofija možganov in ekspanzija ventrikularnega sistema.

[ 3 ], [ 4 ]

Nevroslikanje

Strukturne in funkcionalne tehnike nevrološkega slikanja so lahko koristne pri diagnosticiranju, prognoziranju in vodenju zdravljenja demence, povezane z aidsom. Ugotovljena je bila ujemanje med resnostjo aidsa in atrofijo bazalnih ganglijev, lezijami bele snovi in difuzno atrofijo na CT in MRI. Vendar pa ni povezave med nevrološkim slikanjem in patološkimi spremembami. PET, SPECT in magnetnoresonančna spektroskopija (MPQ) so bolj občutljive na spremembe v bazalnih ganglijih in razkrivajo zmanjšan možganski pretok krvi in presnovne spremembe pri okuženih bolnikih, ki nimajo kliničnih manifestacij okužbe. MRS ima lahko pomembno vlogo pri napovedovanju odziva na določena zdravila v prihodnosti.

Kot pri drugih oblikah demence je tudi pri sumu na demenco, povezano z aidsom, pomembno izključiti stanja, ki lahko poslabšajo stanje, kot so disfunkcija ščitnice, elektrolitsko neravnovesje, krvne spremembe in druge okužbe. Pregledati je treba bolnikova zdravila, saj nekatera zdravila, predpisana za zdravljenje aidsa, negativno vplivajo na kognitivne funkcije. Pri aidsu pogosto ni mogoče ukiniti "nebistvenih" zdravil, saj mora bolnik jemati stalne odmerke protivirusnih zdravil in zaviralcev proteaz, da podaljša življenje. Pri bolnikih z aidsom pogosto najdemo nizke ravni vitamina B12. Prepoznavanje tega zapleta je pomembno, saj lahko dajanje vitamina zmanjša resnost kognitivnega primanjkljaja.

Zdravljenje demence pri aidsu

Zdravljenje demence, povezane z virusom HIV, vključuje dajanje visoko aktivnih protivirusnih zdravil, ki povečajo število celic CD4 ⁺ in izboljšajo kognitivne funkcije pri bolnikih. Vzdrževalno zdravljenje demence, povezane z virusom HIV, je podobno tistemu, ki se uporablja za druge vrste demence.

Glede na literaturo je protivirusno zdravilo zidovudin učinkovito pri demenci zaradi aidsa. Multicentrična, dvojno slepa, s placebom nadzorovana, 16-tedenska študija pri bolnikih z demenco zaradi aidsa je pokazala prednost zidovudina v odmerku 2000 mg/dan pred placebom, učinek zdravila pa se je ohranil tudi pri nadaljnji uporabi zdravila 16 tednov. Zidovudin trenutno velja za zdravilo izbire pri bolnikih z aidsom (z demenco ali brez nje), saj lahko v velikih odmerkih odloži razvoj demence zaradi aidsa za 6–12 mesecev. Vendar pa je uporaba velikih odmerkov zidovudina pri nekaterih bolnikih nemogoča zaradi pojava slabo prenašanih neželenih učinkov.

Pri demenci zaradi aidsa je bila dokazana učinkovitost kombinacije zidovudina in didanozina, tako pri zaporednem kot sočasnem dajanju. Randomizirana, a odprta študija je opazila izboljšanje spomina in pozornosti pri obeh režimih zdravljenja v 12 tednih. Izboljšanje je bilo bolj izrazito pri bolnikih z izhodiščno kognitivno okvaro. Poleg zidovudina in didanozina trenutno obstajajo še drugi zaviralci reverzne transkriptaze: lamivudin, stavudin, zalcitabin. V zadnjih letih je bila dokazana sposobnost kombinacije zidovudina z zaviralci proteaz (predvsem nevirapinom) za zmanjšanje tveganja za razvoj demence zaradi aidsa in izboljšanje kognitivnih funkcij.

Eksperimentalna zdravljenja demence zaradi aidsa

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ateverdin

Nenukleozidni zaviralec reverzne transkriptaze, preizkušen v odprti študiji pri 10 bolnikih, ki so bili odporni na didanozin in zidovudin ali so ju slabo prenašali. Zdravilo so dajali v odmerku 1800 mg/dan v dveh deljenih odmerkih 12 tednov. Od petih bolnikov, ki so zaključili študijo, so štirje pokazali izboljšanje nevropsihološkega testiranja ali SPECT. Zdravilo so dobro prenašali. Dodatna preskušanja zdravila so v teku.

[ 9 ]

Pentoksifilin

Zmanjšuje aktivnost faktorja tumorske nekroze alfa (TNF-a) in je lahko koristen pri aidsu ali demenci zaradi aidsa, vendar kontroliranih preskušanj niso izvedli.

Antagonisti receptorjev NMDA

Memantin je zdravilo, ki je po strukturi podobno amantadinu in je tako kot on antagonist receptorjev NMDA. Dokazano je, da ima memantin citoprotektivni učinek na kulturo kortikalnih nevronov, okuženih z ovojničnim proteinom HIV-1 gp 120. Potrebno je testiranje zdravila na laboratorijskih živalih in ljudeh. Nitroglicerin lahko zaščiti tudi nevrone pred hiperstimulacijo receptorjev NMDA, vendar kontrolirane študije tega učinka zdravila še niso bile izvedene.

Peptid T

Peptid T je oktapeptid, ki se preizkuša pri demenci, povezani z aidsom. En bolnik, ki je bil 12 tednov zdravljen s peptidom T, je pokazal pozitivne spremembe na PET s fluorodeoksiglukozo, kar kaže tudi na pomembno vlogo, ki jo lahko ima funkcionalno nevrološko slikanje pri ocenjevanju učinkov zdravil pri demenci, povezani z aidsom. Klinična preskušanja peptida T še potekajo.

Nimodipin

Zaviralci kalcijevih kanalčkov, ki prodrejo skozi krvno-možgansko pregrado. Nimodipin naj bi zmanjšal poškodbe nevronov z zmanjšanjem odziva na stimulacijo NMDA receptorjev z glutamatom, vendar klinična preskušanja zdravila pri demenci zaradi aidsa še niso bila izvedena.

Selegilin

Zaviralec MAO-B, ki ima po nekaterih študijah lahko nevroprotektivni učinek pri demenci, povezani z aidsom, zaradi svojega antioksidativnega delovanja.

ORS14117

Lipofilni antioksidant, ki veže superoksidne anionske radikale. Dvojno slepa, randomizirana, kontrolirana študija je pokazala, da so bolniki z demenco, povezano z aidsom, zdravilo v odmerku 240 mg/dan prenašali enako dobro kot placebo (The Daba Consortium of HIV Dementia and Related Cognitive Disorders, 1997).

Zdravljenje vedenjskih motenj

Demenco zaradi aidsa pogosto spremljajo afektivne motnje (depresija, manija ali kombinacija obojega), pa tudi tesnoba, apatija, anergija, demoralizacija, psihoza, nespečnost in druge motnje spanja in budnosti, tavanje. Pristop k zdravljenju teh motenj vključuje uporabo zdravilnih in nezdravilnih ukrepov po temeljitem pregledu in izključitvi sočasnih stanj, ki jih lahko povzročijo. Načela zdravljenja nekognitivnih manifestacij demence zaradi aidsa so enaka kot pri Alzheimerjevi bolezni.