Dangling hand: vzroki, simptomi, diagnoza

V nevrološki praksi včasih srečamo bolnike s sindromom padca zapestja, pri katerih so izzvani tetivni refleksi na rokah (niso zmanjšani), njihovo morebitno povečanje pa se zdi dvomljivo. Odsotnost dokazljivih senzoričnih motenj otežuje interpretacijo takšne klinične slike. Padec zapestja je simptom, podoben padcu stopala. Najprej je treba v takih primerih ugotoviti, ali je šibkost ekstenzije zapestja perifernega ali centralnega izvora.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Obstajata dva vzroka za sindrom padca zapestja:

1. Periferni izvor (poškodba radialnega živca, n. radialis).
2. Centralni izvor (lakunarni infarkt ali okluzija periferne veje (a. rolandica) srednje možganske arterije).

Povešena krtača perifernega izvora

Preprost in učinkovit način za razlikovanje teh dveh stanj je, da pacienta prosite, naj dvigne palico, ki jo zdravnik drži vodoravno pred pacientom (Wartenbergov test). Običajno to gibanje vključuje sočasno krčenje ne le mišic roke, temveč tudi dolgih ekstenzorjev in fleksorjev podlakti.

V primeru poškodbe radialnega živca postane povešenost roke med tem testom še bolj izrazita, tj. test vodi do največje povešenosti roke in razkrije nezmožnost izvedbe te naloge. V primeru centralne poškodbe bo prišlo do rahlega dviga roke in nekaj gibanja v sosednjih sklepih, kot je na primer upogibanje v komolcu.

Poleg tega povešeno zapestje zaradi poškodbe radialnega živca spremlja šibkost ekstenzorjev prstov. Mišica Extensor digitorum longus deluje na karpometakarpalni sklep vsakega od 2. do 5. prsta. Ko zdravnik položi kazalec pod glavne falange teh prstov pacienta, jih podpre in s tem kompenzira disfunkcijo radialnega živca, prste pa je mogoče iztegniti v interfalangealnih sklepih, saj to funkcijo opravlja ulnarni živec.

Zelo koristno je oceniti oba refleksa, v katera je vključen radialni živec. Pri visoki leziji radialnega živca na roki bosta triceps refleks in refleks raztezanja bicepsa zmanjšana ali odsotna. Če je lezija neposredno nad komolcem, je lahko triceps refleks normalen in zmanjšan bo le refleks raztezanja bicepsa.

Obstaja eno mesto poškodbe radialnega živca, kjer ostaneta oba refleksa nedotaknjena. To je na podlakti, tik pod komolčnim sklepom, znotraj supinatorne mišice.

Pri centralno visečem zapestju bodo refleksi seveda višji na prizadeti strani.

Končno, pregled kožne senzorične funkcije daje značilne rezultate. Območje inervacije radialnega živca je hrbtna površina palca in kazalca ter hrbtna površina roke neposredno med njima. Le v primeru sindroma dolgega supinatorja ne bo senzoričnega primanjkljaja, vendar to stanje prepoznamo po motoričnih simptomih, kot je navedeno zgoraj.

Pri centralnem povešenem zapestju občutljivost kože ni oslabljena ali pa je prisotna otrplost celotne roke.

V večini primerov nam merjenje hitrosti prevodnosti živcev da odgovor na vprašanje, ali je lezija periferna ali centralna, in če periferna, kje točno se nahaja. Vendar EMG ni vedno na voljo in klinična analiza lahko reši to vprašanje.

Ko je ugotovljena periferna narava lezije, je naslednja naloga ugotoviti, ali je lezija radialnega živca izolirana ali le del razširjene bolezni perifernega živčnega sistema, z drugimi besedami, polinevropatije. Razen v primerih nedvoumnih situacij, kot je padec zapestja zaradi zloma nadlahtnice ali kirurško zdravljenje, vključno z mavčnim povojem, je treba preveriti delovanje drugih perifernih živcev vseh štirih okončin. Dejstvo je, da je včasih lezija radialnega živca lahko prvenec polinevropatije, ki iz "tihe" faze preide v padec zapestja. Znan primer je svinčena polinevropatija. Disfunkcija radialnega živca je lahko tudi prvi simptom periarteritisa nodosa, ki prizadene vasa nervorum vseh perifernih živcev. In seveda so diabetične presnovne motnje predispozicija za kompresijsko nevropatijo.

Kompresijska nevropatija je najpogostejši vzrok izoliranega perifernega padca zapestja. Najbolj znana je »paraliza sobotne noči«, ki jo povzroči, ko dvignjeno roko stisne naslonjalo klopi v parku, ko je oseba tako opita, da ne čuti opozorilnih mravljinčevih občutkov, ki nujno predhodijo vsem kompresijskim paralizam. Romantično znana kot »ženinova paraliza« ali v francoščini »paralysie des amants«, je posledica pritiska, ki ga glava spečega partnerja izvaja na abduktirani zgornji ud. Stiskanje radialnega živca na najbolj distalni ravni (distalni del podlakti, zapestja in dlani) zlahka prepoznamo po spremljajoči bolečini in paresteziji (»paraliza zapornika«, Wartenbergova bolezen).

Povešena krtača osrednjega izvora

Centralno ohlapno zapestje je skoraj izključno žilne etiologije zaradi okluzije majhne žile, najpogosteje v periferni ali subkortikalni razporeditvi vej srednje možganske arterije. Najdene lezije se imenujejo lakune, vrsta možganske kapi pa lakunarna možganska kap. Je posledica hipertenzivne arteriopatije, nevroslikovne preiskave pa pogosto razkrijejo arteriopatski vzorec v obliki drugih lakun, ki so trenutno asimptomatske, ali difuznih področij zmanjšane gostote v beli snovi možganskih hemisfer in/ali okoliških sprednjih in zadnjih rogov stranskih prekatov. Ta slika je značilna za Binswangerjevo subkortikalno arteriosklerotično encefalopatijo. Magnetna resonanca (MRI) je v takih primerih glavno diagnostično orodje.

Wartenbergov test, opisan zgoraj, pomaga pri diagnosticiranju upadanja zapestja centralnega izvora. Poleg tega včasih razkrije nagnjenost k šibkosti celotnega zapestja in ne le mišic, ki jih oživčuje en živec.