višinska bolezen

Višinska bolezen vključuje več sorodnih sindromov, ki jih povzroča zmanjšana količina razpoložljivega O2 v zraku na velikih nadmorskih višinah. Akutna gorska bolezen (AMB), najblažja oblika, se kaže z glavobolom in eno ali več sistemskimi manifestacijami. Visokogorski možganski edem (HACE) se pri ljudeh z AMS kaže z encefalopatijo.

Visokogorski pljučni edem (HAPE) je oblika nekardiogenega pljučnega edema, ki povzroča hudo dispnejo in hipoksemijo. Pri pohodnikih in smučarjih se lahko pojavijo blage oblike akutne gorske bolezni. Diagnoza temelji na kliničnih značilnostih. Zdravljenje blage akutne gorske bolezni vključuje analgetike in acetazolamid. V hujših primerih je treba poškodovanca čim prej spraviti v tla in mu po možnosti dati dodaten kisik. Poleg tega je lahko deksametazon učinkovit pri visokogorskem možganskem edemu, nifedipin pa pri visokogorskem pljučnem edemu.

Z naraščanjem nadmorske višine se atmosferski tlak zmanjšuje, medtem ko odstotek O2 v zraku ostaja nespremenjen; tako se parcialni tlak O2 z nadmorsko višino zmanjšuje in je pri 5800 m približno polovica tlaka na morski gladini.

Večina ljudi se lahko čez dan brez težav povzpne na 1500–2000 m, vendar približno 20 % tistih, ki se povzpnejo na 2500 m, in 40 % tistih, ki dosežejo 3000 m, razvije neko obliko višinske bolezni. Na verjetnost razvoja AS vplivajo hitrost vzpona, najvišja dosežena nadmorska višina in spanje na nadmorski višini.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Dejavniki tveganja za višinsko bolezen

Visoka nadmorska višina na ljudi vpliva različno. Vendar pa na splošno vadba in morebitni mraz povečata tveganje, tveganje pa je večje pri ljudeh z anamnezo višinske bolezni in pri tistih, ki živijo na nizki nadmorski višini [<900 m (<3000 ft)]. Zdi se, da so majhni otroci in mladi odrasli bolj dovzetni. Zdravstvena stanja, kot so sladkorna bolezen, koronarna srčna bolezen in zmerna KOPB (kronična obstruktivna pljučna bolezen), niso dejavniki tveganja za višinsko bolezen, vendar lahko hipoksija negativno vpliva na njen potek. Telesna pripravljenost ne ščiti pred višinsko boleznijo.

Patofiziologija višinske bolezni

Akutna hipoksija (kot se pojavi na primer med hitrim vzponom na veliko nadmorsko višino v letalu brez zračnega tlaka) spremeni funkcionalno stanje osrednjega živčnega sistema v nekaj minutah. Visokogorska bolezen se pojavi kot posledica nevrohumoralnega in hemodinamskega odziva na hipoksijo in se razvije v nekaj urah ali dneh.

Prizadeta sta predvsem osrednji živčni sistem in pljuča. V obeh sistemih se povečata kapilarni tlak in kapilarno prepuščanje, kar lahko povzroči razvoj edema.

V pljučih hipoksija povzroči zvišanje tlaka v pljučni arteriji, kar povzroči intersticijski in alveolarni edem, kar poslabša oksigenacijo. Fokalna hipoksična vazokonstrikcija majhnih žil povzroči hiperperfuzijo s povišanim tlakom, poškodbo kapilarne stene in kapilarno puščanje na območjih z manjšo vazokonstrikcijo. Za višinsko bolezen so predlagali različne dodatne mehanizme; mednje spadajo povečana simpatična aktivnost, endotelijska disfunkcija, zmanjšane koncentracije dušikovega oksida v alveolah (morda zaradi zmanjšane aktivnosti sintaze dušikovega oksida) in okvara natrijevega kanalčka, občutljivega na amilorid. Nekateri od teh dejavnikov imajo lahko genetsko komponento.

Patofiziološki mehanizmi v osrednjem živčevju so manj jasni, vendar lahko vključujejo kombinacijo hipoksične možganske vazodilatacije, motnje krvno-možganske pregrade in možganskega edema, ki ga povzroča zadrževanje vode in Na ⁺. Domneva se, da bolniki z nizkim razmerjem med cerebrospinalno tekočino in možgani slabše prenašajo možganski edem (tj. izpodrivanje cerebrospinalne tekočine) in so zato bolj dovzetni za razvoj HAI. Vloga atrijskega natriuretičnega peptida, aldosterona, renina in angiotenzina pri HAI ni jasna.

Aklimatizacija. Aklimatizacija je kompleks reakcij, ki pri ljudeh na visoki nadmorski višini postopoma obnovijo oksigenacijo tkiv v normalno stanje. Kljub aklimatizaciji pa se hipoksija na visoki nadmorski višini pojavi pri vseh. Večina ljudi se v nekaj dneh aklimatizira na nadmorsko višino do 3000 m. Višja kot je nadmorska višina, dlje traja prilagajanje. Vendar se nihče ne more popolnoma aklimatizirati na dolgotrajno bivanje na nadmorski višini >5100 m.

Za aklimatizacijo je značilna stalna hiperventilacija, ki poveča oksigenacijo tkiv, hkrati pa povzroči tudi respiratorno alkalozo. Alkaloza se normalizira v 24 urah, saj _se HCO3 izloči z urinom. Ko se pH normalizira, se lahko volumen prezračevanja še poveča. Srčni izpust se sprva poveča; število in funkcionalna zmogljivost eritrocitov se povečata. Skozi številne generacije se različne etnične skupine, ki živijo na nadmorski višini, nanjo prilagajajo nekoliko drugače.

Simptomi in diagnoza višinske bolezni

Različne klinične oblike višinske bolezni ne predstavljajo ločenih manifestacij višinske bolezni, temveč ustvarjajo spekter, v katerem je lahko prisotnih ena ali več oblik v različnih stopnjah resnosti.

Akutna gorska bolezen

Najpogostejša oblika se pojavlja na nižjih nadmorskih višinah, na primer 2000 m (6500 čevljev). AMS, ki je verjetno posledica zmernega možganskega edema, povzroča glavobol in vsaj enega od naslednjih simptomov: utrujenost, prebavne simptome (anoreksija, slabost, bruhanje), omotico in motnje spanja. Fizični napor poslabša stanje. Simptomi se običajno pojavijo 6–10 ur po vzponu in izginejo po 24–48 urah, občasno pa napredujejo v visokogorski možganski edem, pljučni edem ali oboje. Diagnoza je klinična; laboratorijski testi so nespecifični in na splošno nepotrebni. AMS je pogost na smučiščih in nekateri bolniki ga zamenjajo za posledice prekomernega uživanja alkohola (mačka) ali akutne virusne okužbe.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Možganski edem na visoki nadmorski višini

Visoki možganski edem se kaže z glavobolom in difuzno encefalopatijo z zmedenostjo, zaspanostjo, stuporjem in komo. Ataksična hoja je zanesljiv zgodnji opozorilni znak. Napadi in nevrološki primanjkljaji (npr. paraliza možganskih živcev, hemiplegija) so manj pogosti. Papiledem in krvavitev v mrežnici sta možna, vendar nista nujna za diagnozo. Koma in smrt se lahko pojavita v nekaj urah. Visoki možganski edem se običajno razlikuje od kome drugih etiologij (npr. okužbe, ketoacidoze). Vročina in tilnična okorelost sta odsotni, krvni izvidi in izvidi cerebrospinalne tekočine pa so normalni.

Pljučni edem na visoki nadmorski višini

Pljučni edem na visoki nadmorski višini se običajno razvije v 24–96 urah po hitrem vzponu na >2500 m (>8000 ft) in je bolj verjetno, da bo povzročil smrt kot druge oblike višinske bolezni. Okužbe dihal, tudi blage, povečajo tveganje za pljučni edem na visoki nadmorski višini. Pljučni edem na visoki nadmorski višini je pogostejši pri moških (v nasprotju z drugimi oblikami višinske bolezni). Prebivalci visokih nadmorskih višin lahko razvijejo pljučni edem na visoki nadmorski višini po kratkem bivanju na nizki nadmorski višini po vrnitvi domov.

Bolniki se sprva pojavijo z dispnejo, zmanjšano toleranco za telesno aktivnost in suhim kašljem. Kasneje se razvijeta rožnat ali krvav sputum in sindrom dihalne stiske. Fizični pregled razkrije cianozo, tahikardijo, tahipnejo in zmerno povišanje telesne temperature (<38,5 °C). Pogosto je tudi fokalno ali difuzno piskanje (včasih slišno brez stetoskopa). Hipoksemija je pogosto huda, s saturacijo od 40 do 70 % s pulzno oksimetrijo. Rentgensko slikanje prsnega koša, če je na voljo, pokaže normalne srčne meje in fokalni pljučni edem (pogosto srednji ali spodnji režnji), ki običajno ni prisoten pri srčnem popuščanju. Pljučni edem na visoki nadmorski višini lahko hitro napreduje; koma in smrt se lahko pojavita v nekaj urah.

Druge kršitve

Na velikih nadmorskih višinah so pogosti periferni edem in edem obraza. Glavobol brez drugih simptomov akutne gorske bolezni je precej pogost.

Krvavitve v mrežnici se lahko pojavijo že na nadmorski višini 2700 m, najpogostejše pa so na nadmorski višini nad 5000 m. Krvavitve v mrežnici so običajno asimptomatske, razen če se pojavijo v beločnici; izzvenijo hitro in brez zapletov.

Ljudje, ki so predhodno prestali radialno keratotomijo, lahko na nadmorskih višinah > 5000 m (> 16.000 ft) in celo nižje [3000 m (10.000 ft)] občutijo znatno okvaro vida. Ti zaskrbljujoči simptomi hitro izginejo, takoj po spustu.

Kronična gorska bolezen (Mongejeva bolezen) je redka in prizadene tiste, ki že dolgo živijo na višini. Zanjo so značilni utrujenost, dispneja, bolečina, huda policitemija in včasih trombembolija. Bolezen pogosto spremlja alveolarna hipoventilacija. Bolnike je treba spustiti; okrevanje je počasno in vrnitev na višino lahko povzroči ponovitev bolezni. Ponavljajoče se flebotomije lahko zmanjšajo resnost policitemije, vendar je ponovitev možna.

Zdravljenje višinske bolezni

Akutna gorska bolezen. Vzpenjanje je treba ustaviti in zmanjšati telesno aktivnost, dokler simptomi ne izginejo. Druga zdravljenja vključujejo tekočine, analgetike za glavobole in lahko prehrano. Če so simptomi hudi, je običajno učinkovit hiter spust na 500–1000 m (1650–3200 čevljev). Acetazolamid 250 mg peroralno dvakrat na dan lahko zmanjša simptome in izboljša spanec.

Visokogorski možganski edem in visokogorski pljučni edem. Bolnika je treba takoj evakuirati z višine. Če se spust zavleče, sta potrebna popoln počitek in vdihavanje O2. Če spust ni mogoč, lahko vdihavanje O2, zdravila in zapiranje v prenosno hiperbarično vrečko pridobijo čas, vendar ne morejo nadomestiti terapevtskega učinka spusta.

Pri visokogorskem možganskem edemu nifedipin 20 mg sublingvalno, nato pa tablete s podaljšanim delovanjem 30 mg znižujejo tlak v pljučni arteriji. Diuretiki (npr. furosemid) so kontraindicirani. Visokogorski možganski edem ne vpliva na srce, zato je uporaba digitalisa neprimerna. Pri hitrem spustu visokogorski možganski edem običajno izzveni v 24–48 urah. Če je v anamnezi visokogorski možganski edem, je verjeten ponovitev bolezni in to je treba vedeti.

Pri pljučnem edemu na visoki nadmorski višini (in hudi akutni gorski bolezni) pomaga deksametazon, sprva 4-8 mg, nato 4 mg vsakih 6 ur. Lahko se daje peroralno, subkutano, intramuskularno ali intravensko. Acetazolamid se lahko doda v odmerku 250 mg 2-krat na dan.

Preprečevanje višinske bolezni

Pomembno je piti veliko tekočine, saj dihanje velikih količin suhega zraka na višini močno poveča izgubo vode, dehidracija z blago hipovolemijo pa poslabša simptome. Najbolje se je izogibati dodajanju soli. Alkohol poslabša AMS, poslabša dihanje med spanjem in poslabša dihalno stisko. Prvih nekaj dni so priporočljivi pogosti majhni obroki, ki vsebujejo veliko lahko prebavljivih ogljikovih hidratov (npr. sadje, marmelade, škrob). Čeprav telesna pripravljenost poveča toleranco na stres na višini, ne ščiti pred razvojem nobene oblike višinske bolezni.

Vzpon. Na nadmorski višini > 2500 m (> 8000 ft) je bistven postopen vzpon. Prva noč naj bo na nadmorski višini < 2500–3000 m (8000–10 000 ft), nato pa še 2–3 nočitve na prvem bivaku, če so načrtovani nadaljnji bivaki na višjih nadmorskih višinah. Vsak naslednji dan se lahko nadmorska višina bivaka poveča na približno 300 m (1000 ft), čeprav so višji vzponi čez dan sprejemljivi, vendar so spusti za spanje obvezni. Sposobnost vzpona brez razvoja simptomov višinske bolezni se razlikuje med posamezniki, pri čemer se skupina običajno osredotoči na najpočasnejšega člana.

Aklimatizacija se hitro konča. Po večdnevnem bivanju na nižji nadmorski višini se morajo aklimatizirani plezalci spet postopoma vzpenjati.

Zdravila. Acetazolamid 125 mg vsakih 8 ur zmanjša pojavnost akutne gorske bolezni. Na voljo je v obliki kapsul s podaljšanim sproščanjem (500 mg enkrat na dan). Acetazolamid se lahko začne jemati na dan vzpona; zavira karboanhidrazo in s tem poveča pljučno ventilacijo. Acetazolamid 125 mg peroralno pred spanjem zmanjša hitrost dihanja (skoraj univerzalno sredstvo za spanje na visoki nadmorski višini) in s tem prepreči akutne padce parcialnega tlaka O2 v krvi. Zdravilo je kontraindicirano pri bolnikih z alergijo na sulfonamidna zdravila. Analogi acetazolamida nimajo prednosti. Acetazolamid lahko povzroči odrevenelost in parestezijo prstov; ti simptomi so benigni, vendar so lahko za bolnika moteči. Gazirane pijače so lahko za bolnike, ki jemljejo acetazolamid, brez okusa.

Dovajanje O2 z nizkim pretokom med spanjem na višini je učinkovito, vendar neprijetno zaradi velikosti opreme.

Bolnikom z anamnezo možganskega edema zaradi visoke nadmorske višine je treba profilaktično dajati nifedipin s podaljšanim sproščanjem 20–30 mg peroralno dvakrat na dan. Učinkoviti so lahko inhalacijski agonisti beta-adrenergičnih receptorjev.

Analgetiki lahko preprečijo glavobol zaradi višine. Profilaktična uporaba deksametazona ni priporočljiva.