Vnetne miopatije - diagnoza

Diagnoza vnetnih miopatij

ESR je lahko povišana pri dermatomiozitisu in polimiozitisu (vendar ne pri miozitisu z inkluzijskimi telesci). Vendar pa ESR ostane normalna pri skoraj 50 % bolnikov z dermatomiozitisom in polimiozitisom. Na splošno ESR ni v korelaciji z resnostjo mišične šibkosti in je ni mogoče uporabiti kot kazalnik učinkovitosti zdravljenja. Ravni kreatin fosfokinaze (CPK) so občutljiv kazalnik poškodb mišic pri dermatomiozitisu in polimiozitisu. CPK, specifičen za skeletne mišice (SM), je običajno povišan. Vendar pa so lahko povišane tudi ravni izoencimov, specifičnih za CNS (CB), kar je povezano s procesom regeneracije mišic. Tudi drugi encimi, kot sta aldolaza in laktat dehidrogenaza, so povišani pri dermatomiozitisu in polimiozitisu, vendar je CPK občutljivejši označevalec mišične degeneracije in poškodbe mišične membrane, zato je zanesljivejši kazalnik napredovanja bolezni in odziva na zdravljenje. Serumski mioglobin je prav tako povišan pri dermatomiozitisu in polimiozitisu in se lahko uporablja za merjenje napredovanja bolezni in usmerjanje zdravljenja. Kadar serumske ravni encimov ne korelirajo s kliničnim stanjem, zlasti po imunosupresivni terapiji in plazmaferezi, so klinične značilnosti, kot je mišična moč, zanesljivejši kazalniki napredovanja bolezni in odziva na zdravljenje. Pri miozitisu z inkluzijskimi telesci je serumska CPK običajno v normalnih mejah in zato ni dober kazalnik odziva na zdravljenje. Pri 20 % bolnikov s polimiozitisom so v serumu odkrili protitelesa proti ctRNA sintetazi, predvsem proti histidil-tRNA sintetazi (protitelesa Jo-1). Še posebej pogosto so odkrita v kombinaciji s polimiozitisom in vnetnim artritisom ter v manjši meri z Raynaudovim fenomenom. Druga protitelesa, kot so protitelesa Mi2 (proti jedrni helikazi) ali SRP (signal recognition particle - protitelesa, usmerjena proti eni od komponent citoplazme), se lahko korelirajo s hitrostjo napredovanja bolezni, vendar njihov patogenetski pomen ostaja nejasen.

EMG ugotovitve pri vnetnih miopatijah so pomembne, vendar niso vedno specifične. Pri polimiozitisu in dermatomiozitisu so potenciali motoričnih enot zmanjšani po amplitudi in trajanju, običajno pa so prisotni kratkotrajni polifazni potenciali motoričnih enot, zlasti v proksimalnih mišicah. Poleg tega lahko te bolezni kažejo povečan odziv na vstavljanje igle, fibrilacijske potenciale in pozitivne ostre valove. Podobne spremembe v obliki kratkotrajnih polifaznih potencialov motoričnih enot, fibrilacijskih potencialov, pozitivnih ostrih valov in povečane električne vzdražljivosti opazimo tudi pri miozitisu inkluzijskih telescev v proksimalnih in distalnih mišicah, ti znaki pa so pogosto asimetrični. Za miozitis inkluzijskih telescev je značilen mešani vzorec sprememb, za katerega je značilna kombinacija kratkotrajnih nizkoamplitudnih potencialov motoričnih enot, značilnih za miopatijo, in dolgotrajnih visokoamplitudnih potencialov motoričnih enot, značilnih za nevrogene bolezni. V nekaterih mišicah lahko EMG pokaže znake, značilne za miopatijo, v drugih pa znake, značilne za nevrogeno poškodbo. Vendar pa same spremembe EMG ne omogočajo zanesljive diferenciacije miozitisa inkluzijskih telescev od polimiozitisa in dermatomiozitisa.

Biopsija mišic ima velik diagnostični pomen in omogoča razjasnitev narave in obsega vnetnega procesa. Pri vseh treh boleznih se odkrijejo znaki, značilni za miopatijo, kot so spremembe v premeru mišičnih vlaken, prisotnost nekrotičnih in regenerirajočih vlaken ter proliferacija vezivnega tkiva. Pri dermatomiozitisu je še posebej izrazito perivaskularno vnetje z difuzno razpršenimi vnetnimi celicami v perimiziju, medtem ko so vnetne spremembe v endomiziju manj izrazite. Koncentracija vnetnih limfocitov (B- in CD4+-limfocitov) je najvišja v perivaskularnih conah in minimalna v endomiziju. Ena od značilnih značilnosti dermatomiozitisa je, da se v endotelijskih celicah intramuskularnih žil odkrijejo znaki degeneracije in regeneracije, med ultrazvočnim pregledom pa se odkrijejo značilni mikrotubularni vključki. Pri dermatomiozitisu, ne pa tudi pri polimiozitisu in miozitisu z vključevalnimi telesci, se pogosto odkrije perifascikularna atrofija vlaken tipa 1 in 2.

Pri polimiozitisu so vnetne celice lokalizirane tudi perivaskularno, v perimiziju in endomiziju, vendar je endomizij pomembneje vključen. V infiltratu prevladujejo makrofagi in CD8+ limfociti, nenekrotična mišična vlakna pa obdaja le majhno število B limfocitov. Tako je pri polimiozitisu v perimiziju in endomiziju manj B limfocitov in T pomagalcev kot pri dermatomiozitisu, ni pa izrazitih znakov vaskulopatije, okvare endotelijskih celic ali perifascikularne atrofije. Pri polimiozitisu se bolniki pogosto ne odzivajo na imunosupresivno zdravljenje, ponavljajoča se mišična biopsija pa pogosto razkrije histološke znake miozitisa z vključki.

Miozitis z inkluzijskimi telesci lahko kaže angularna vlakna in spremembe v premeru mišičnih vlaken, obseg vnetnih sprememb pa je lahko tudi spremenljiv. Infiltrati v endomiziju so podobni tistim, ki jih opazimo pri polimiozitisu z aktiviranimi limfociti CD8+ in makrofagi, vendar brez limfocitov B. Vendar pa se spremembe v mišičnih vlaknih pri miozitisu z inkluzijskimi telesci razlikujejo od tistih, ki jih opazimo pri polimiozitisu. Miozitis z inkluzijskimi telesci kaže citoplazmatske vakuole, obdane z bazofilnim materialom v vlaknih. Zanimiva značilnost mišične patologije pri miozitisu z inkluzijskimi telesci je njena presenetljiva podobnost s spremembami v možganih pri Alzheimerjevi bolezni. V bližini vakuol pogosto najdemo eozinofilne vključke. To so kongofilni vključki, ki reagirajo s protitelesi proti beta-amiloidu, predhodniku beta-amiloidnega proteina ter ubikvitinu in apolipoproteinu E. Najdemo tudi parne zavite filamente, ki reagirajo s protitelesi proti hiperfosforiliranemu tau proteinu, kot v možganih pri Alzheimerjevi bolezni. Mišične biopsije bolnikov z dednim miozitisom inkluzijskih teles običajno kažejo tudi vakuole z robom in kongofilijo, čeprav se dedni miozitis inkluzijskih teles razlikuje od sporadičnih primerov po imunoreaktivnosti na fosforilirani tau protein.

Pomembno je omeniti, da prizadetost mišic pri miozitisu inkluzijskih telescev ni specifična. Kronične distrofije, kot je okulofaringealna distrofija, kažejo tudi citoplazemske vključke, ki se obarvajo za amiloid in ubikvitin, pri Welanderjevi distalni mišični distrofiji pa najdemo vakuole z robom. Prisotnost vakuol z robom, vnetne spremembe ter tipične citoplazemske in jedrne filamentne vključke lahko opazimo tudi pri bolnikih z miozitisom inkluzijskih telescev, ki imajo atipične klinične manifestacije. Opisani so štirje bolniki, eden s skapuloperonealnim sindromom, eden s postpoliomielitisu podobnim sindromom in dva s sočasnimi imunsko posredovanimi boleznimi. Dva sta se odzvala na visoke odmerke kortikosteroidov. Ta poročila kažejo, da je treba o kliničnem spektru miozitisa inkluzijskih telescev še veliko vedeti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]