Vzroki in patogeneza krvavitve iz nosu

Glede na vzroke za nastanek se krvavitve iz nosu delijo na posttravmatske (vključno s kirurško travmo) in spontane. Spontane krvavitve iz nosu so simptom različnih patoloških stanj in bolezni, ki so lahko lokalne in splošne narave.

Etiološke dejavnike splošne narave, ki vodijo do pojava krvavitev iz nosu, lahko razdelimo v štiri skupine, pri čemer upoštevamo morebitne motnje treh medsebojno delujočih funkcionalno-strukturnih komponent hemostaze: žilne, trombocitne in koagulacijske.

• Spremembe v žilni steni nosne sluznice (motena žilna hemostaza):
  • distrofični procesi v sluznici nosne votline (atrofični rinitis, suhi anteriorni rinitis, ukrivljenost nosnega septuma, ozena, perforacija nosnega septuma);
  • kronično specifično vnetje (tuberkuloza, sifilis);
  • tumorji nosu in paranazalnih sinusov (benigni: angiomatozni polip, kapilarni hemangiom, kavernozni; maligni: rak, sarkom; mejni: angiofibrom nazofarinksa, obrnjen papilom nosu)
  • anomalije v razvoju žilne stene (mikroangiomatoza, krčne žile, dedna hemoragična telangiektazija):
  • Wegenerjeva granulomatoza,
• Kršitev koagulacijske hemostaze:
  • dedne koagulopatije (hemofilija, von Willebrandova bolezen, pomanjkanje faktorjev IIV, VII, X, XIII, a/hipo- in disfibrinogenemija; pomanjkanje proteina Z);
  • pridobljene koagulopatije (pomanjkanje od vitamina K odvisnih faktorjev strjevanja krvi zaradi avtoimunskih mieloproliferativnih bolezni, patologije jeter, nepravilnega zdravljenja z acenokumarolom, acetilsalicilno kislino, nesteroidnimi protivnetnimi zdravili, sulfonamidi, antibiotiki, barbiturati itd.; DIC sindrom; pridobljen von Willebrandov sindrom na ozadju sistemskega eritematoznega lupusa, skleroderme, mielo- in limfoproliferativnih bolezni, disglobulinemije, solidnih tumorjev; pridobljene pomanjkljivosti plazemskih faktorjev, ki določajo intrinzično pot strjevanja krvi, na ozadju infekcijskih in avtoimunskih bolezni; preveliko odmerjanje neposrednih in posrednih antikoagulantov; preveliko odmerjanje protamin sulfata itd.).
• Kršitev hemostaze trombocitov:
  • trombocitopatija (prirojena, dedna in pridobljena);
  • trombocitopenija (prirojena, dedna in pridobljena).
• Kombinirana kršitev različnih povezav hemostaze:
  • bolezni, ki jih spremlja zvišan krvni tlak in poškodba žilnega endotelija (hipertenzija, prehodna in simptomatska hipertenzija, ateroskleroza);
  • bolezni jeter (toksične, infekcijske, parazitske, avtoimunske, ciroza) in mehanska zlatenica;
  • bolezni ledvic (akutni nefritis, poslabšanje kroničnega glomerulonefritisa, uremija);
  • krvne bolezni (akutne in kronične hemoblastoze, policitemija itd.)
  • nalezljive bolezni (ošpice, škrlatinka, malarija, rikecioza, okužba z adenovirusom itd.).

Med lokalnimi vzroki za krvavitve iz nosu imajo pomembno vlogo žilni tumorji. Hemangiomi (kapilarni in kavernozni) so opaženi v nosni votlini na nosnem septumu (predvsem v hrustančnem delu), v spodnjih in srednjih školjkah ter veliko redkeje v predelu hoan in paranazalnih sinusov. Večina hemangiomov velja za "krvaveč polip" nosnega septuma.

Dedna hemoragična telangiektazija (Rendu-Oslerjeva bolezen) je eden od vzrokov za ponavljajoče se krvavitve iz nosu, ki so nekakšen označevalec te bolezni. Najpogosteje se začnejo pred 20. letom starosti, pojavijo se brez očitnega vzroka ali pri pihanju nosu.

Morfološki substrat bolezni je displazija žilne stene z ostrim stanjšanjem ali odsotnostjo mišične plasti in elastičnih vlaken.

S starostjo se mezenhimska displazija stopnjuje, kar prispeva k progresivnemu razvoju žilne ektazije. Takšne morfološke spremembe motijo kontraktilnost žilne stene in vodijo do pojava spontanih ponavljajočih se krvavitev angiomatskega tipa.

Telangiektazije na koži in sluznicah so eden najbolj izrazitih simptomov Rendu-Oslerjeve bolezni. Makroskopsko so videti kot temno rdeče lise velikosti prosenega zrna do graha, rahlo štrleče nad površino, goste na dotik. Telangiektazije so lokalizirane na rokah in rokah (na dlaneh, v predelu nohtnih falang), na sluznici nosne votline, jezika in ustnic.

Precej tipična je odsotnost sprememb v sistemu strjevanja krvi, čeprav je pri številnih bolnikih mogoče odkriti lokalno fibrinolizo v coni telangiektazije in znake kronične hipokromne anemije.

Bolezni, za katere so značilne dedne, prirojene ali pridobljene motnje hemostaze sistemske narave, sestavljajo skupino hemoragične diateze.

Med dednimi koagulopatijami je 83–90 % primerov posledica različnih vrst pomanjkanja faktorja VIII (hemofilija A – 68–78 %, von Willebrandova bolezen – 9–18 %), 6–13 % primerov pa pomanjkanja faktorja IX (hemofilija B). Tako pomanjkanje dveh koagulacijskih faktorjev (VIII in IX) predstavlja 94–96 % vseh dednih koagulopatij. Pomanjkanje drugih faktorjev (XI, II, VII, X), hipo- in afibrinogenemija predstavljajo le 4–6 % opazovanj, zato so združene v podskupino "drugo".

V skupini pridobljenih koagulopatij prevladujejo sekundarne oblike, ki se od dednih razlikujejo po bolj kompleksni patogenezi. Za številne bolezni in sindrome je značilen razvoj dveh, treh ali več neodvisnih ali patogenetično povezanih motenj hemostaze. Takšne polisindromske motnje so lastne boleznim jeter, ledvic in levkemiji. Te bolezni smo opredelili kot ločeno podskupino kombiniranih motenj hemostaze. Hkrati pa so pri nekaterih koagulopatijah hemoragične manifestacije posledica zelo specifičnih mehanizmov. Na primer, krvavitve iz nosu pri enteropatiji in črevesni disbakteriozi zdravilne geneze povzroča nezadostna tvorba vitamina K v črevesju, kar povzroči kršitev sinteze koagulacijskih faktorjev VII, X, II, IX. Podobne motnje opazimo pri konkurenčnem izpodrivanju vitamina K iz presnove s strani njegovih funkcionalnih antagonistov - acenokumarol, fenindiona in drugih posrednih antikoagulantov,

Kompleksno pomanjkanje od vitamina K odvisnih koagulacijskih faktorjev se pojavlja v dveh patogenetskih variantah: z mehansko zlatenico (motena absorpcija vitamina K, topnega v maščobah, zaradi odsotnosti žolča v črevesju) in s poškodbo jetrnega parenhima (motena sinteza faktorjev VII, X, II in IX v hepatocitih). Vendar pa so pri teh oblikah v razvoj krvavitev iz nosu vključeni tudi drugi mehanizmi (DIC sindrom, motena aktivnost faktorjev V, IX, I in zaviralcev fibrinolize, pojav patoloških beljakovin), zato spadajo v podskupino kombiniranih motenj hemostaze.

DIC sindrom je ena najpogostejših in najhujših oblik patologije hemostaze. Glede na zbirno statistiko velikih multidisciplinarnih kliničnih centrov so generalizirane okužbe (bakterijske in virusne), vključno s sepso, ki se pojavljajo kot akutni septični šok, na prvem mestu med vzroki za DIC sindrom. Poleg sepse lahko DIC sindrom, ki ima veliko sprožilcev, oteži potek akutne ledvične odpovedi, akutne intravaskularne hemolize, malignih tumorjev (najpogosteje raka pljuč in prostate), patologije nosečnosti in poroda ter drugih patoloških stanj in bolezni.

Pri klasifikaciji vzrokov za krvavitve iz nosu obstajajo štiri podskupine motenj hemostaze, ki jih povzročajo zdravila. Nekateri avtorji menijo, da jih ni mogoče združiti, saj ima patogeneza koagulopatij, ki jih povzročajo različna zdravila, temeljne razlike. Tako prevelik odmerek antikoagulanta pikantnega delovanja (natrijev heparin) blokira skoraj vse koagulacijske faktorje, ki pripadajo serinskim beljakovinam (XIIa, XIa, IXa, Ha): zdravila s haptenskimi lastnostmi (kinidini, sulfonamidi, aminosalicilna kislina, digitoksin, rifampicin, hidroklorotiazid, pripravki zlata itd.) povzročajo imunsko trombocitopenijo: salicilati, derivati pirazolona in podobna zdravila izzovejo razvoj trombocitopatije; posredni antikoagulanti kompetitivno izpodrivajo vitamin K iz presnove. Nemogoče je prezreti pomembne razlike v patogenezi koagulopatij, ki jih povzročajo zdravila, saj je to odvisno od potrebe po diferenciranem patogenetskem zdravljenju.

V skupini motenj hemostaze trombocitov je še posebej zanimiva trombocitopatija, pri kateri so krvavitve iz nosu prevladujoča vrsta krvavitve in v nekaterih primerih edini simptom bolezni. V slednjem primeru je diagnoza bolezni še posebej težka zaradi pomanjkanja sprememb v tradicionalnih krvnih preiskavah in koagulogramu, večina krvavitev iz nosu nejasne etiologije pa je pravzaprav manifestacija trombocitopatije.

Trombocitopatije delimo na prirojene, dedne in pridobljene. Dedne oblike so razvrščene glede na vrste disfunkcije, morfološke in biokemične motnje trombocitov. Pridobljene trombocitopatije opazimo pri hipotiroidizmu, ki se razvije tako spontano kot po strumektomiji, s hipoestrogenizmom. Sekundarne trombocitopatije lahko povzročijo hemoblastoze, mieloproliferativne bolezni, pomanjkanje vitamina B12, progresivna ledvična ali jetrna insuficienca, paraproteinemične hemoblastoze, obsežne transfuzije krvi, DIC sindrom. V teh primerih opazimo zmanjšanje predvsem agregacijske funkcije trombocitov, kar se pri nekaterih bolnikih kaže s petehialnimi krvavitvami na koži in sluznicah, krvavitvami iz nosu in dlesni,

Za večino pridobljenih oblik trombocitne patologije je značilna kompleksnost geneze, heterogenost funkcionalnih motenj, kombinacija z drugimi motnjami hemostaze, v povezavi s katerimi so vključene v skupino kombiniranih motenj. Tako je "ozadje" hemostaze pri akutni levkemiji hiporegenerativna trombocitopenija, kombinirana s kvalitativno inferiornostjo trombocitov, vendar se lahko v kateri koli fazi razvoja teh bolezni pridruži DIC sindrom.

Krvavitve iz nosu pri uremiji povzročajo kvalitativna inferiornost trombocitov, trombocitopenija in distrofične spremembe v sluznici nosne votline, ki nastanejo zaradi sproščanja produktov dušikovega metabolizma. Pri nefritičnem sindromu krvavitve iz nosu povzroča DIC sindrom, pomanjkanje koagulacijskih faktorjev IX, VII ali II, ki ga povzroča njihova večja izguba z urinom, pa tudi ledvična arterijska hipertenzija, ki povzroča endotelijsko disfunkcijo in povečano "krhkost" majhnih žil.

Določitev vzroka krvavitev iz nosu ustvarja osnovo za oblikovanje podrobne diagnoze, ki določa diferenciran pristop k zdravljenju te patologije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Patogeneza krvavitev iz nosu

Najpogostejši vzrok krvavitev iz nosu je arterijska hipertenzija. Čeprav se krvavitve iz nosu pri tej skupini bolnikov pojavljajo predvsem v obdobjih povišanega krvnega tlaka, njihov neposredni vzrok ni mehanska ruptura krvnih žil, temveč motnje v mikrocirkulaciji in koagulacijskih lastnostih krvi, kar vodi v razvoj lokalizirane intravaskularne koagulacije. Kronični subkompenzirani DIC sindrom in endotelijska disfunkcija sta sestavni del patogeneze arterijske hipertenzije. Do določenega časa je sistem uravnavanja agregatnega stanja krvi pri tej skupini bolnikov v stanju krhkega ravnovesja, ki ga lahko moti minimalen dražljaj (izguba krvi, medicinski posegi, stres, telesna aktivnost, jemanje določenih zdravil). Če je prisoten eden ali več lokalnih "dopuščajočih" dejavnikov (poškodba endotelija, razširitev patološko spremenjenih žil, upočasnitev pretoka krvi ali staza v mikrocirkulaciji, odpiranje arteriovenskih shuntov, povečana viskoznost krvi), se razvije lokalizirana intravaskularna koagulacija krvi z nekrozo žilne stene in hemoragičnim sindromom, ki se kaže s hemoragično kapjo, hemoragičnim miokardnim infarktom ali krvavitvijo iz nosu.

Pri trombocitopeniji in trombocitopatiji je pojav krvavitev iz nosu posledica motenj v vaskularno-trombocitni hemostazi. Angiotropna funkcija trombocitov zagotavlja normalno prepustnost in odpornost sten mikrožil. Pomanjkanje trombocitov vodi do endotelijske distrofije, motenj njene atrombogenosti, povečane prepustnosti žilne stene za plazmo in eritrocite, kar se kaže s petehijami. Pri hudi trombocitopeniji se razvije hemoragični sindrom. Krvavitve z motnjami v vaskularno-trombocitni hemostazi se ponavadi ponavljajo, saj kvantitativno in kvalitativno pomanjkanje trombocitov moti tako primarno hemostazo (motnje adhezije in agregacije trombocitov, dovajanje plazemskih koagulacijskih faktorjev in biološko aktivnih snovi na mesto krvavitve) kot tudi retrakcijo krvnega strdka, ki je potrebna za nastanek polnopravnega tromba.

Tako imajo v patogenezi spontanih krvavitev iz nosu pomembno mesto sistemske motnje koagulacije in hemostaze trombocitov, motnje mikrocirkulacije v sluznici nosne votline, spremembe atrombogenosti endotelija, zmanjšanje kontraktilnih lastnosti krvnih žil in povečanje vaskularne prepustnosti.