Vzroki povečanega kalcija v krvi (hiperkalcemija)

Do danes je veliko bolezni in stanj, v katerih se v krvi zviša kalcij. To je še toliko bolj nujno, saj se opredelitev skupnega ali ioniziranega kalcija v serumu uporablja kot rutinski presejalni preskus populacije.

Hiperkalcemija, ali zvišanje krvnega kalcija - stanje, v katerem je skupna koncentracija krvne plazme kalcija presega 2,55 mmol / l (10,3 mg / dl). V skladu s fiziologijo presnovo kalcija povzroči takojšnje povečanje zunajcelični kalcij je njena izboljšana mobilizacija kostnega tkiva procesov zaradi osteorezorbtivnyh, povečano absorpcijo kalcija v črevesju in ledvicah njegov reabsorpcijo okrepiti.

Pri splošni populaciji je primarni vzrok višine kalcija v krvi primarni hiperparatiroidizem, ki predstavlja več kot 80% vseh primerov povečanega kalcija v krvi. Med hospitaliziranimi bolniki, med vzroki hiperkalcemije, se pojavijo maligne neoplazme (50-60%).

Primarni hiperparatiroidizem pogosteje prizadene ženske, zlasti v obdobju postmenopavze.

Sekundarni hiperparatiroidizem nastane zaradi dolgotrajne stimulacije obščitnicah znižanih kalcija v krvi (predvsem kot izravnalni postopek). Zato je za te bolezni v večini primerov povezana s kronično ledvično odpovedjo lastnosti ni hiperkalcemije in hipo- ali normalne vrednosti kalcija. Povečana kalcija v krvi se pojavlja pri prehodu sekundarnega hiperparatiroidizma v terciarnem (t.j., v procesu razvoja avtonomije hiperplastični ali adenomatozna paratiroidnega modificiran z dolgo obstoječim sekundarnim hiperparatiroidizmom - se izgubi in ustrezne povratne sintezo PTH). Nadaljnji poskusi, da bi začasno izravnalne hyperfunction hiperplazija in obščitnic v sekundarni hiperparatiroidizem z dodelitvijo kalcija in visoke odmerke aktivnega vitamina D3 iatrogeno pogosto povzroči hiperkalciemijo.

[1], [2], [3], [4]

Glavni vzroki povečanega kalcija v krvi

• Primarni hiperparatiroidizem
  • Primarni hiperparatiroidizem je izoliran;
  • Primarni hiperparatiroidizem v MAEN 1, MEN 2a;
• Tretji hiperterteroz
• Maligne novotvorbe:
  • Multiple Myeloma, Burkittov limfom, Hodgkinov limfom
  • solidni tumorji s kostnimi metastazami: rak dojk, pljučni rak
  • solidni tumorji brez kostnih metastaz: Hypernphroma, karcinom črevesnih celic
• Granulomatoza
  • Sarkoidoza, tuberkuloza
• Jatrogeni vzroki
  • Tiazidni diuretiki, litijevi preparati, zastrupitev z vitaminom D, hipervitaminoza A;
  • Mlečno-alkalni sindrom;
  • Imobilizacija
• Družinska hipokalcemična hiperkalcemija
• Endokrini bolezni
  • Tirotoksikoza, hipotiroidizem, hiperkortika, hipokorticizem, feohromocitom, akromegalija, presežek somatotropina in prolaktina

Maligne neoplazme

Pri bolnikih, ki se zdravijo v bolnišnici, je vzrok hiperkalciemije najpogostejša različna maligna neoplazma. Vzroki povečanega kalcija v krvi pri malignih tumorjih niso enaki, vendar je povečani vir vnosa kalcija v krvi skoraj vedno resorpcija kostne snovi.

Hematološke neoplastične bolezni - mielom, in nekatere vrste limfoma limfosarkom - akt o kosti, ki jih ustvarjajo posebno skupino citokinov, ki spodbujajo osteoklastov, kar povzroča resorpcijo kosti, nastanek sprememb osteolitičnimi ali razpršenega osteopenije. Takšne žolče osteolize je treba razlikovati od fibro-cističnega osteitisa, ki je značilen za hudi hiperparatiroidizem. Ponavadi imajo jasno določene meje, pogosto vodijo do patoloških zlomov.

Najpogostejši vzrok hiperkalciemije pri malignih tumorjih je soliden tumor s kostnimi metastazami. Več kot 50% vseh primerov maligne hiperkalciemije je rak dojke z oddaljenimi kostnimi metastazami. Pri takšnih bolnikih osteorezorbtsiya pride bodisi zaradi lokalnih sinteze-osteoklastov aktiviranje prostaglandinov ali citokini, bodisi z neposrednim uničenje kosti metastatskega tumorja. Takšne metastaze so običajno večkratne in jih je mogoče zaznati s radiografijo ali scintigrafijo).

V nekaterih primerih se hiperkalciemija pojavi pri bolnikih z malignimi tumorji brez kostnih metastaz. To je značilno za različne karcinome črevesnih celic, karcinom ledvičnih celic, rak dojke ali jajčnika. Prej smo verjeli, da je to stanje posledica ektopične proizvodnje paratiroidnega hormona. Vendar sodobne raziskave kažejo, da maligni tumorji zelo redko proizvajajo pravi paratiroidni hormon. Njegova raven v standardni laboratoriju ali definiciji je zatreti ali ni opredeljen, kljub prisotnosti hipofosfatemijo, fosfaturija ledvično cAMP in povečanje v urinu. Patoide podoben paratiroidni hormon je bil nedavno izoliran iz več oblik tumorjev, povezanih s hiperkalciemijo brez kostnih metastaz. Ta peptid bistveno bolj nativne PTH molekule, vendar vsebuje N-terminalni fragment po njegovi verigi, ki se veže na PTH receptor v kosteh in ledvicah simuliranje veliko njenih hormonskih učinkov. Ta paratiroid podoben peptid lahko zdaj določimo s standardnimi laboratorijskimi sklopi. Možno je, da obstajajo tudi druge oblike peptida, povezane s posameznimi človeškimi tumorji. Obstaja tudi možnost sintezo določenih bolezenskih tumorjev (npr limfom ali leiomioblastoma) zdravilne 1,25 (OH) 2-vitamipaD3, kar ima za posledico povečanje absorpcije kalcija v črevesju, ki povzroča povečanje kalcija v krvi, čeprav je značilno, da zniža koncentracijo vitamina D v krvi v maligne solidni tumorji.

Sarkoidoza

Sarkoidoza je povezana s hiperkalciemijo v 20% primerov in s hiperkalciurijo - do 40% primerov. Ti simptomi so opisani tudi pri drugih granulomatoznih boleznih, kot so tuberkuloza, gobavost, berilioza, histioplazmoza, kokcidiomikoza. Vzrok hiperkalciemije v teh primerih je izrazito manj aktiven nekontrolirana pretirana pretvorba 25 (OH) -Vitamin DG močan metabolit 1,25 (OH) 2D3 zaradi 1a-hidroksilaze ekspresije v mononuklearnih granulomi.

Endokrini bolezni in povečan kalcij v krvi

Mnoge endokrine bolezni se lahko pojavijo tudi z zmerno hiperkalcemijo. Ti vključujejo hipertiroidizem, hipotiroidizem, ginerkortitsizm, gipokortitsizm, feokromocitoma, akromegalija, prebitek rastnega hormona in prolaktina. Poleg tega, če presežne hormoni deluje predvsem s spodbujanjem izločanje paratiroidnega hormona, zaradi pomanjkanja hormonov vodi do zmanjšanja kostne mineralizacije procesih. Poleg tega imajo tiroidni hormoni in glukokortikoidi neposreden osteo-resorpcijski učinek, ki spodbuja delovanje osteoklasta, kar povzroča zvišanje kalcija v krvi.

[5], [6], [7]

Zdravila

Tiazidni diuretiki spodbujajo reabsorpcijo kalcija in tako povečajo kalcij v krvi.

Učinek litijevih pripravkov ni bil popolnoma pojasnjen. Menijo, da litij sodeluje z obema receptorjema kalcija, zmanjša njihovo občutljivost in neposredno s paratiroidnimi celicami, s podaljšano uporabo spodbuja njihovo hipertrofijo in hiperplazijo. Litij zmanjšuje tudi funkcijsko aktivnost tiroidnih celic, kar vodi do hipotiroidizma, ki povezuje tudi druge hormonske mehanizme hiperkalcemije. Ta učinek tega elementa je privedel do izolacije ločene oblike primarnega hiperparatiroidizma - hiperparatiroidizma, ki ga povzroča litij.

Tako imenovana sindrom mleka alkalijske (sindrom mleko-alkalijske), povezano z veliko presežne količine vnosa hrane kalcija in baze, lahko povzroči hiperkalciemije reverzibilni. Kot pravilo, povišan krvni kalcija opazili pri bolnikih z nenadzorovano hyperacid zdravljenje gastritisa ali peptične razjede bazificirajočih sredstva in svežega kravjega mleka. V tem primeru je mogoče opaziti presnovno alkalozo in ledvično odpoved. Uporaba zaviralcev protonske črpalke in blokatorjev H2 je znatno zmanjšala verjetnost takšnega stanja. Za suma sindrom mleko-alkalnih ne smemo pozabiti na morebitno kombinacijo peptične razjede (ov vztrajno huda), gastrinom in primarnim hiperparatiroidizmom pod možnost 1. MEN sindroma ali sindroma Zollinger-Ellison.

Jatrogeni vzroki

Stanje podaljšane imobilizacije, še posebej popolne, vodi do hiperkalciemije zaradi pospešene resorpcije kostne snovi. To ni povsem razložljiv učinek zaradi pomanjkanja delovanja gravitacije in obremenitev okostja. Povečanje krvnega kalcija razvije v 1-3 tednih po nastopu počivanja zaradi ortopedskih postopkov (mavec, skeletna vlečne), spinalnih poškodb ali nevroloških motenj. Z obnavljanjem fizioloških obremenitev se normalizira stanje presnove kalcija.

Številni jatrogenični vzroki vključujejo preveliko odmerjanje vitaminov D in A, dolgoročno uporabo tiazidnih diuretikov in litijevih pripravkov.

Hipervitaminoza D, kot je omenjeno zgoraj, povzroča hiperkalcemijo s povečanjem absorpcije kalcija v črevesju in s stimulacijo osteorrhoebtiona v prisotnosti paratiroidnega hormona.

Dedne bolezni, ki vodijo v hiperkalcemijo

Benigna familiarna gipokaltsiuricheskaya hiperkalcemija je avtosomno dominantna dedna motnja, povezana z mutacijo kalcijevih občutljivih receptorjev poveča svoj prag občutljivosti. Bolezen se kaže od rojstva, vpliva na več kot polovico krvnih sorodnikov in je blag, klinično nepomemben. Sindrom je značilna hiperkalcemija (izraženega) gipokaltsiuriey (manj kot 2 mg / dan), zmanjšano razmerje potrditve kalcija do očistka kreatinina (manj kot 1%), zmerno visokih ali višjim normalne ravni PTH v krvi. Včasih obstaja zmerna difuzna hiperplazija paratiroidnih žlez.

Idiopatska hiperkalcemija pri dojenčkih je posledica redkih genetskih motenj, ki se kažejo z aktiviranjem absorpcije kalcija v črevesju. Povečana vsebnost kalcija je povezana s povečano občutljivostjo enterocitov na vitamin D ali zastrupitev z vitaminom D (običajno prek telesa mati, ki jemala vitamine).

Diferencialna diagnoza primarnega hiperparatiroidizma in druge hiperkalcemije je pogosto resen klinični problem, vendar nekatere temeljne določbe omogočajo močno zožitev razpona možnih vzrokov za patologijo.

Najprej je treba omeniti, da je značilnost nezadostnega povečanja ravni obščitničnega hormona v krvi (povečana ali neprimerno višje normalne ravni ekstraceličnega kalcija) za primarnim hiperparatiroidizmom. Hkratno povečanje kalcija in PTH v krvi lahko detektiramo le pod primarnim hiperparatiroidizmom in terciarni hiperparatiroidizem družine gipokaltsiiuricheskoi giperkaltsiemii. Vendar sekundarni in ustrezno sledi terciarnemu hiperparatiroidizmu imajo dolgo zgodovino in značilno začetno patologijo. V družinsko zmanjšanje gipokaltsiuricheskoy giperkaltsiemii točke na izločanje kalcija z urinom, družinske bolezni, zgodnjega začetka njo, netipično za primarni hiperparatiroidizem visoke ravni kalcija v krvi z rahlo povišanje krvnega PTH.

Druge oblike hiperkalcemija, razen v zelo redkih ektopičnim izločanja PTH za nevro-endokrinih tumorjev drugih organov, ki jih spremlja zatiranje naravnega ravni obščitničnega hormona v krvi. V se v primeru humoralna hiperkalcemija malignosti brez kostnih zasevkov mogoče zaznati v krvi paratgormonpodobny peptida, bo materni raven PTH blizu ničle.

Za številne bolezni, povezane s povečano absorpcijo kalcija v črevesju, lahko v laboratoriju ugotovimo povišano raven 1,25 (OH) 2-vitamina D3 v krvi.

Druge metode instrumentalne diagnostike omogočajo zaznavanje sprememb v kosteh, ledvicah in paratiroidnih žlezah, značilnih za primarni hiperparatiroidizem, s čimer pripomorejo k razlikovanju z drugimi različicami hiperkalcemije.