Vzroki za nenormalno vaginalno mikrofloro

Vnetne bolezni ženskih spolnih organov zasedajo prvo mesto (55–70 %) v strukturi ginekološke obolevnosti. Pomemben delež med njimi predstavljajo okužbe vulve, nožnice in materničnega vratu. Pri ženskah v rodni dobi se vaginitis razvije kot posledica bakterijske okužbe (40–50 %), vulvovaginalne kandidoze (20–25 %) in trihomonaze (10–15 %).

Vsi vnetni procesi genitalij so razdeljeni na nespecifične in tiste, ki jih povzročajo spolno prenosljive okužbe.

Pregled vaginalnega izcedka ima pomembno vlogo pri diagnosticiranju vnetnih bolezni spodnjih spolnih organov. Splošni znaki vnetnega procesa so pojav levkocitov (nevtrofilcev in eozinofilcev), limfoidnih elementov in makrofagov.

Nespecifični vaginitis je infekcijska in vnetna bolezen nožnice, ki jo povzročajo oportunistični mikroorganizmi (E. coli, streptokoki, stafilokoki itd.). Pri nespecifičnem vaginitisu razmazi vsebujejo veliko število levkocitov (30-60 ali več v vidnem polju), ključne celice so odsotne, vendar je prisotnih precej veliko celic deskvamiranega epitelija nožnice. Praviloma se odkrije več vrst mikroorganizmov. Na splošno je mikroskopska slika značilna za vnetni eksudat.

Bakterijska vaginoza je nespecifičen (podoben vnetnemu) proces, pri katerem v vaginalnem izcedku ni patogenih snovi (predstavlja 40–50 % vseh infekcijskih vaginitisov). Trenutno se bakterijska vaginoza šteje za vaginalno disbakteriozo, ki temelji na moteni mikrobiocenozi.

Najbolj informativna laboratorijska metoda za diagnosticiranje bakterijske vaginoze je odkrivanje ključnih celic (odlupljenih vaginalnih celic, prekritih z velikim številom majhnih gramnegativnih bakterij) v razmazih, obarvanih po Gramu. Te celice najdemo pri 94,2 % bolnic, medtem ko jih pri zdravih ženskah ni. Najbolj objektivna metoda za identifikacijo ključnih celic je preučevanje celičnih robov epitelija. Epitelijske celice z zamegljenimi robovi, ki so zaradi pritrditve bakterij nanje nejasno razločljive, veljajo za ključne celice. Poleg ključnih celic na bakterijsko vaginozo kaže tudi prisotnost majhnih bakterij v odsotnosti laktobacilov pri mikroskopiji s fiziološko raztopino.

Število različnih fakultativnih (Gardnerella vaginalis) in anaerobnih (bacteroides) bakterij pri bakterijski vaginozi je večje kot pri zdravih ženskah. Pravzaprav se skupno število bakterij v nožnici poveča na 1011 ^v 1 ml. Za razliko od bolnic z normalno mikrofloro pri bolnicah z bakterijsko vaginozo prevladujejo anaerobni in ne fakultativni laktobacili. Zmanjšanje števila fakultativnih laktobacilov povzroči zmanjšanje nastajanja mlečne kisline in zvišanje pH. Pri bolnicah z bakterijsko vaginozo je pH nožnice med 5 in 7,5.

Gardnerella vaginalis (odkrita pri 71-92 % bolnikov, predstavlja več kot 5 % vseh predstavnikov mikroflore) in drugi anaerobi prispevajo k intenziviranju procesov zavrnitve epitelijskih celic, zlasti v alkalnih okoljih, kar vodi do nastanka patognomonskih namignih celic.

Zaradi povečanja števila fakultativnih anaerobov pri bakterijski vaginozi se poveča nastajanje nenormalnih aminov. Z zvišanjem vaginalnega pH-ja postanejo amini hlapni, kar povzroča tipičen "ribji vonj" vaginalnega izcedka. Za njegovo odkrivanje se v laboratoriju izvede amino test (specifičen vonj se pojavi, ko kapljici vaginalnega izločka dodamo 10 % raztopino kalijevega hidroksida).

Pri barvanju razmazov po Gramu pri bolnicah z bakterijsko vaginozo v imerzijskem polju najdemo manj kot 5 laktobacilov in več kot 5 gardnerel ali drugih mikroorganizmov. Prisotnost velikega števila levkocitov v vaginalnih razmazih se ne šteje za značilno za bakterijsko vaginozo.

Merila za diagnozo bakterijske vaginoze so naslednja.

• Pozitiven aminokislinski test.
• pH vaginalnega izcedka > 4,5.
• Ključne celice v razmazih, obarvanih po Gramu.

Trihomonijaza je specifična vnetna bolezen ženskih spolnih organov (predstavlja 15–20 % vseh infekcijskih vaginitisov). Diagnostika trihomonijaze temelji na bakterioskopskem odkrivanju vaginalnih trihomonad po barvanju razmazov z Gramom, Romanovsky-Giemso, metilenskim modrim ali v nativnih pripravkih (za trihomonijazo je značilna ovalna ali okrogla oblika, prisotnost flagel in sunkoviti gibi). Stalni identifikacijski morfološki znaki vaginalnih trihomonad v razmazih so značilno, intenzivno obarvano, ekscentrično nameščeno jedro in nežna celična citoplazma. Treba je opozoriti, da mikroskopski pregled ne razkrije vedno takoj trihomonad (občutljivost metode je 40–80 %). Zato je treba material za preiskavo odvzeti ponovno. Zaradi vnetnega procesa se v razmazih nahajajo epitelijske celice različnih velikosti, celice s povečanim jedrom, binuklearni celični elementi, žariščna kopičenja levkocitov v obliki "topovske krogle" na površini ploščatega epitelija. Najboljše rezultate dobimo z opazovanjem nativnega preparata pod mikroskopom s kondenzatorjem temnega polja, saj ta razkrije posamezne in šibko gibljive osebke v skupkih celičnih elementov zaradi jasno vidnega gibanja flagel. Pri pregledu nativnih preparatov je treba upoštevati možnost odkrivanja, zlasti v urinu, flageliranih protozojev družine Bodonidae. Za razliko od trihomonad so manjši in imajo le 2 flagela, kar povzroča njihovo hitro, progresivno gibanje v ravni črti. Pri pregledu obarvanih razmazov so možne napake, saj lahko epitelijske celice zamenjamo za trihomonade.

Ambulantno opazovanje s pregledom urina in vaginalnega izcedka pri ženskah, ki so imele trihomonazo, je treba izvajati vsaj dva menstrualna cikla.

Gonoreja. Pri pregledu vaginalnih brisov je za gonorejo značilna znotrajcelična lokacija gonokokov (v levkocitih), njihova oblika v obliki fižola in negativno obarvanje po Gramu.

Genitalno kandidiazo povzročajo kvasovkam podobne glive iz rodu Candida (predstavljajo 20–25 % vseh infekcijskih vaginitisov). Za diagnozo kandidiaze se opravi mikroskopski pregled materiala, odvzetega iz lezije (občutljivost metode je 40–60 %). Pri genitalni kandidiazi v akutnem obdobju bolezni se laktobacili v vaginalnem izcedku nahajajo v majhnih količinah (v povprečju 16,6 % celotne mikroflore) ali pa so popolnoma odsotni. Pri 75 % bolnic je vaginalni pH med 5 in 5,5, kar velja za zelo informativno za diagnosticiranje kandidiaze. Prisotnost micelija in spor v vlažnih razmazih, obdelanih z 10 % raztopino kalijevega hidroksida, potrjuje diagnozo.

Rezultati študije vaginalnega izcedka pri različnih boleznih

Rezultati raziskav	Bakterijska vaginoza	Trihomonijaza	Kandidiaza
Registrirana medicinska sestra	>4,5	>4,5	4,0–4,5
Mikroskopija z mokrim nosilcem (izločki iz stranske stene vagine, razredčeni v 0,9 % raztopini natrijevega klorida)	Ključne celice	Gibljivi bičkasti protozoji (odkriti v 40–80 % primerov)	Psevdohife (najdemo jih v 40–60 %)
Mikroskopija razmaza, obarvanega po Gramu (izcedek iz stranske stene nožnice)	Ključne celice		Spore/psevdohife (najdemo jih v 40–60 % primerov)
Aminokislinski test	Pozitivno	Običajno pozitivno	Negativno

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]