Vzroki za Menierovo bolezen

Izraz "idiopatski" ima v definiciji te bolezni prvo mesto, zato lahko rečemo, da vzroki Menierove bolezni niso znani; glavni vzrok (ali vzroki) te nozološke entitete je odvisen od številnih dejavnikov, ki lahko vodijo do razvoja endolimfatične vodenice. [ 1 ] Med njimi so virusne okužbe, žilne motnje, avtoimunski procesi, [ 2 ] alergijske reakcije, poškodbe, endokrine bolezni itd.

Genetski in okoljski dejavniki igrajo vlogo. [ 3 ]

Več nedavnih študij je izvedlo genetsko oceno družin z Menierejevo boleznijo. Ženske so nekoliko bolj prizadete kot moški, saj predstavljajo 56 % primerov. Genetska predispozicija je bila ugotovljena pri 2,6–12 % bolnikov z Menierejevo boleznijo. Družinski primeri so videti povezani z avtosomno dominantnim dedovanjem z nepopolno penetracijo (60 %).[ 4 ]

Kromosomske študije, ki so vključevale švedsko družino z več primeri Ménièrove bolezni, so pokazale povezavo z več markerji na kromosomu 12; nadaljnje študije so zožile lokus na 12p12.3. Edini znani gen v tej regiji kodira gama-fosfatidilinozitol 3-kinazo razreda 2 (PIK3C2G), katere aktivacija dokazano spodbuja regeneracijo celic makule pri podganah.[ 5 ] Dve drugi študiji sta pokazali povezavo med Ménièrovo boleznijo in polimorfizmi enega nukleotida. Ena je bila sprememba proteina toplotnega šoka HSP70-1, ki je verjetno vključen v celični stresni odziv;[ 6 ] druga pa je bila sprememba addukcije (Gly460Trp), ki je bila povezana s spremembami v presnovi natrija in aktivnosti Na+,K+-ATPaze.[ 7 ]

Avtoimunost je bila prav tako vpletena v patogenezo Menierejeve bolezni, predvsem zaradi visoke pogostosti avtoimunskih bolezni, povezanih z Menierejevo boleznijo. Gazquez in sodelavci [ 8 ] so ugotovili večjo prevalenco (v primerjavi s pričakovano v splošni populaciji) revmatoidnega artritisa, sistemskega eritematoznega lupusa in ankilozirajočega spondilitisa pri bolnikih z Menierejevo boleznijo.

Hornibrook in sodelavci [ 9 ] so postavili hipotezo o treh možnih mehanizmih, s katerimi lahko avtoimunski odziv povzroči spremembe v absorpcijski sposobnosti endolimfnega drenažnega sistema:

1. neposredna poškodba tkivnih celic, ki jo povzročajo avtoprotitelesa;
2. odlaganje kompleksov antigen-protitelo, kar vodi do aktivacije kaskade komplementa in uničenja tkiva; ali
3. vnetni odziv, ki ga posredujejo senzibilizirani limfociti T.

Patogeneza Menierove bolezni

Simptomatski kompleks, vključno z napadi omotice in okvare sluha (izguba sluha in tinitus), je prvi opisal Prosper Meniere leta 1861 in prav on je predlagal povezavo med temi simptomi in stanjem človekovega notranjega ušesa. Nadaljnje študije so potrdile pravilnost teh predpostavk, zato je bila bolezen poimenovana po avtorju Prosperju Meniereju, ki je prvi opisal tipičen simptomski kompleks, ki je za zdravnike zelo zapleten klinični problem tako v smislu diagnoze kot tudi v smislu učinkovitosti zdravljenja te bolezni.

Zdaj obstaja veliko dokazov, da se hidrops v notranjem ušesu pojavlja pri kliničnih motnjah, značilnih za Menierejevo bolezen. Glede na morfološke študije gre za raztezanje vestibularne membrane in spremembo volumna tekočine v endolimfatičnem prostoru. Endolimfa je popolnoma izolirana s stenami membranskega labirinta in obdana s perilimfo, ki komunicira s cerebrospinalno tekočino preko vestibularnega akvadukta. Teoretično se lahko tlak cerebrospinalne tekočine prenese na endolimfo preko vestibularnega akvadukta, čeprav ni proste interakcije. Intrakranialni žilni tlak lahko vpliva na tekočine notranjega ušesa, saj so žile v neposrednem stiku s temi tekočinami. V tem primeru imajo tankostenske venule pomembnejši vpliv na prenos tlaka v primerjavi z debelostenskimi, elastičnimi arterijami.

Glede vira nastajanja endolimfe obstajajo določena nesoglasja. Predlagani so bili naslednji mehanizmi njenega nastanka:

• prehajanje tekočine iz krvne plazme skozi kapilare žilnega traku:
• prehajanje tekočine iz perilimfe skozi epitelij membranskega labirinta;
• ohranjanje obstoja endolimfe v večji meri kot njenega izločanja, to je homeostaza endolimfe,

Teorije o pretoku endolimfe vključujejo:

• mehanizem vzdolžnega toka, pri katerem se endolimfa proizvaja v polžu, teče v vrečko membranskega labirinta in se končno absorbira v endolimfatični vrečki;
• Radialni mehanizem pretoka, pri katerem se endolimfa izloča in absorbira v kohlearni kanal.

Teorijo vzdolžnega endolimfnega toka podpirajo predvsem podatki, pridobljeni z uporabo barvil ali markerjev, ki so bili po vnosu v kohlearno endolimfo hitro zaznani v endolimfatični vrečki. Dokazi v prid radialni teoriji so podatki, po katerih poškodba kohlee povzroči motnje le na območju poškodbe, z ohranitvijo intrakohlearnega potenciala in endolimfe na območjih proksimalno in distalno od mesta poškodbe. Zelo verjetno je, da sta prisotna oba mehanizma, vendar z različno zastopanostjo in pomenom pri različnih ljudeh.

Endolimfatični hidrops je lahko posledica številnih mehanizmov. Na podlagi longitudinalne gig teorije je endolimfatični hidrops lahko posledica diskoordinacije produkcije in absorpcije, pri kateri absorpcija endolimfe ne ustreza produkciji. Ta ideja je poenostavljena, saj bi takšna diskoordinacija morala povzročiti tudi spremembo sestave endolimfe, česar ne opazimo pri bolnikih z Menierejevo boleznijo ali pri živalih s poskusnim endolimfatičnim hidropsom. Drug mehanizem za razvoj hidropsa vključuje prekomerno kopičenje določenih ionov ali snovi z visoko molekulsko maso, kar vodi do osmotskega gradienta, povečanja volumna endolimfe z ustreznim povečanjem tlaka in posledično do hidropsa. Diametralno nasproten koncept je predpostavka o nezadostnem volumnu perilimfe, kar bi lahko vodilo do endolimfatičnega hidropsa.

Na podlagi povezanih sprememb v temporalni kosti pri endolimfatičnem hidropsu je bil predlagan mehanizem venske insuficience endolimfatičnega prehoda in vrečke ter insuficience ali odsotnosti vene perivestibularnega kanalčka.

Domnevne mehanizme Menierove bolezni lahko spremlja tudi povečanje venskega tlaka, kar posledično moti odtok venske krvi iz endolimfatične vrečke. Študija ultrastrukture notranjega ušesa in značilnosti izmenjave tekočine v njem se nadaljuje. Zlasti opazovanja znanstvenikov pri bolnikih z Menierovo boleznijo s hidropsom labirinta so pokazala, da disekcija endolimfatičnega kanala na območju njegovega izstopa na zadnjo površino piramide temporalne kosti (pred vstopom v endolimfatično vrečko) dosledno odpravlja dejavnike, ki vodijo do napadov omotice in senzorinevralne izgube sluha. Disekcija endolimfatičnega kanala je bila opravljena pri 152 bolnikih. Napadi omotice so prenehali pri vseh bolnikih, 26 % jih je imelo izboljšanje sluha za 10–20 dB, hrup v ušesu pa je prenehal. V 20-letnem obdobju ni bilo ponovnih obiskov. Pomembno je omeniti, da je bilo 20 let pozneje ponovno anketiranih 94 bolnikov – napadi Menierove bolezni se pri nobenem od njih niso ponovili. Ti podatki nam omogočajo sklep, da endolimfatični hidrops ne odpravlja in s tem normalizira delovanje labirinta v endolimfatični vrečki, temveč da endolimfa prosto teče skozi endolimfatični kanal pod dura mater. Ta dejstva kažejo, da je vzrok hidropsa lahko stenoza endolimfatičnega kanala na območju, ki se nahaja distalno od njegovega izstopa iz piramidne kosti, ali poslabšanje absorpcije endolimfe s strani epitelija endolimfatične vrečke.

Endolimfatični sinus sodeluje tudi pri regulaciji endolimfe. Glede na raztegljivo naravo njegovih sten, ki je povezana z njegovim položajem na vhodu v endolimfatični kanal, lahko sinus deluje kot rezervoar; [ 10 ] Druga hipoteza je, da lahko razširjeni sinus blokira vhod v endolimfatični kanal s stiskanjem zaklopke Bast.

Zdi se, da Bastova zaklopka deluje kot fiziološki mehanizem za preprečevanje kolapsa zgornjega dela v primeru nenadnega zmanjšanja njene prostornine.[ 11 ] Vendar pa so tako živalski modeli kot študije temporalnih kosti pokazali tudi, da se zaklopka lahko odpre kot odziv na povečan tlak v endolimfatični vrečki in kanalu, kar omogoča, da presežek endolimfe teče nazaj.[ 12 ] Če se zaklopka odpre na ta način, lahko napredovanje Ménièrove bolezni in nadaljnja okvara absorpcijskih mehanizmov vrečke preprečita njeno zaprtje; senzorični epitelij je lahko bolj dovzeten za spremembe tlaka, kar vodi do vestibularnih simptomov. Ti simptomi lahko prizadenejo bolnike s hidrocelo tudi brez očitne izgube sluha, stanje, ki ga Paparella opisuje kot vestibularno Ménièrovo bolezen. [ 13 ], [ 14 ] Zelo povečane vrečke lahko tudi premaknejo utrikularne stene proti Bastovi zaklopki, zaradi česar je videti blokirana pri pregledu temporalnih kosti.