Temnenje pljučnega polja ali njegovega dela

Večino pljučnih bolezni spremlja zbijanje pljučnega tkiva, tj. zmanjšanje ali odsotnost njegove zračnosti. Zbijeno tkivo močneje absorbira rentgensko sevanje. Na ozadju svetlega pljučnega polja se pojavi senca ali, kot pravijo, potemnitev. Položaj, velikost in oblika potemnitve so seveda odvisni od obsega lezije. Obstaja več tipičnih vrst potemnitve. Če je patološki proces prizadel celotno pljuče, je na rentgenskem posnetku celotno pljučno polje v določeni meri potemnjeno. Ta sindrom se imenuje "obsežno potemnitev pljučnega polja". Ni ga težko odkriti - na prvi pogled je presenetljiv na sliki. Vendar je treba takoj določiti njegov substrat. Potemnitev celotnega pljučnega polja najpogosteje povzroči blokada glavnega bronhija in atelektaza ustreznega pljuča.

Atelektazno pljuče je brez zraka, zato je njegova senca enakomerna. Poleg tega je zmanjšano, zato so mediastinalni organi premaknjeni v smeri potemnitve. Ta dva znaka sta dovolj za prepoznavanje atelektaze pljuč in z uporabo tomografije in fibrobronhoskopije za natančno določitev njenega izvora (tumor glavnega bronhija, njegova poškodba, tujek). Podobno sliko lahko dobimo po odstranitvi pljuč (pnevmonektomija), vendar ta možnost ni jasna iz anamneze.

Drug patološki proces, pri katerem so mediastinalni organi premaknjeni v smeri obsežnega potemnjenja, je fibrotoraks s cirozo pljuč. Vendar pa pri tej patologiji potemnjenje ni nikoli enakomerno: na njegovem ozadju so vidna območja ohranjenega pljučnega tkiva, otekle lobule, včasih votline, grobe vlaknaste vrvice itd.

Vnetna infiltracija se zelo redko razširi na celotno pljuče. Če se to zgodi, opazimo tudi obsežno potemnitev pljučnega polja. Od atelektaze se razlikuje ne le po klinični sliki, temveč tudi po radiografskih simptomih. Mediastinalni organi med pljučnico ostanejo na mestu, na ozadju potemnitve pa je mogoče zaznati lumne bronhijev, napolnjenih z zrakom.

Nazadnje je zelo pomembno poudariti, da lahko potemnitev pljučnega polja povzroči ne le zbijanje pljučnega tkiva, temveč tudi tekočina, ki se kopiči v plevralni votlini. Pri velikem izlivu postane potemnitev obsežna in enakomerna, kot pri atelektazi, vendar so mediastinalni organi premaknjeni na nasprotno stran.

Veliko pogosteje patološki proces ne prizadene celotnega pljuča, temveč le reženj, del režnja, segment ali celo podsegment. Rentgenske slike razkrijejo senco, ki se po položaju, velikosti in obliki ujema s spremenjenim režnjem, segmentom ali podsegmentom. Ta sindrom se imenuje "omejeno potemnenje pljučnega polja". Njegov substrat je infiltracija pljučnega tkiva (kopičenje morebitnega eksudata v alveolah), atelektaza ali skleroza pljučnega tkiva, rast tumorja.

Ko na rentgenskih slikah odkrijemo omejeno zatemnitev, je treba najprej ugotoviti njeno topografijo, tj. ugotoviti, kateri reženj, segment ali podsegment je zbit. Naloga je v bistvu preprosta, če so slike v dveh projekcijah, saj vsak reženj in vsak segment zaseda določeno mesto v prsni votlini. Težje je ugotoviti substrat zatemnitve. Seveda anamneza, klinični in laboratorijski rezultati raziskav pogosto osvetlijo naravo zbitosti pljučnega tkiva. Vendar pa si radiolog ob upoštevanju kliničnih podatkov vedno ustvari lastno mnenje, ki ga vodijo številni dejavniki. Priročno so navedeni na primeru poškodbe zgornjega režnja desnega pljuča.

Pri pljučni infiltraciji se zatemnitev po velikosti ujema z režnjem, ima jasno ravno ali konveksno navzdol usmerjeno mejo, ki jo ločuje od srednjega režnja (interlobarna pleura). Na ozadju zatemnitve so lahko vidni lumni bronhijev. Položaj mediastinuma se ne spremeni. Pri atelektazi se reženj zmanjša, spodnja meja je povlečena navznoter, senca je enakomerna, mediastinum pa je rahlo premaknjen proti zatemnitvi. Pri pnevmosklerozi se tudi reženj zmanjša, mediastinum pa je potegnjen proti njemu, vendar je zatemnitev neenakomerna: na njenem ozadju so vidne jasitve, ki ustrezajo oteklim območjem ohranjenega pljučnega tkiva ali votlin, pa tudi prepletene temne proge vlaknatega tkiva. Za razliko od atelektaze se prehodnost bronhijev ohrani, kar se jasno prikaže na tomogramih.

Zgornji premisleki o diferencialni diagnostiki veljajo v celoti za intralobarne segmentne patološke procese. Vendar pa manjši kot je volumen lezije, težje je uganiti njeno naravo. Najsplošnejši premisleki tukaj so naslednji. Pljučna in tuberkulozna infiltracija ima obliko difuznega ali fokalnega zatemnitve z nejasnimi obrisi (za več podrobnosti glejte spodaj). Rast tumorja kaže bolj ali manj omejena senca z neenakomernimi konturami. Lumni bronhijev v njej niso vidni, vidne so lahko povečane bezgavke v korenu pljuč. Zbijanje, ki ga povzroči velik pljučni infarkt, povzroči trikotno senco, katere osnova meji na prsno steno ali interlobarni rob. Seveda pri diagnozi infarkta pomagajo dejstva, kot so prisotnost očitnega vira trombembolije (na primer tromboflebitis spodnjih okončin), bolečine v prsih, dispneja, hemoptiza, preobremenitev desnega srca, ki jih razkrije elektrokardiografija.

Zatemnitev dela pljučnega polja ni nujno povezana z zbitjem pljučnega tkiva: tumor, ki raste iz rebra ali plevre, plevralne adhezije in plevralni izliv bodo prav tako povzročili zatemnitev pljučnega polja, saj absorbirajo tudi veliko količino rentgenskega sevanja. Vendar pa je s pomočjo rentgenskih slik v različnih projekcijah in zlasti računalniških tomogramov vedno mogoče ugotoviti obrobno lokalizacijo lezije, zunaj pljučnega tkiva.

Omejeno zatemnitev dela pljučnega polja lahko povzroči diafragmalna kila, tj. izstop trebušnih organov v prsno votlino skozi okvaro diafragme. V tem primeru je zatemnitev neločljiva od konture diafragme in je ostro omejena od pljučnega tkiva. Če kila vsebuje del želodca ali črevesnih zank, je zatemnitev neenakomerna zaradi prisotnosti razpršitev, ki jih povzročajo kopičenja plinov v teh organih. Vse dvome odpravi študija, ki se izvede po tem, ko bolnik vzame barijevo suspenzijo, ki zaporedno napolni želodec in črevesje. V tem primeru slika pokaže, kateri del prebavnega trakta je del kile, in ugotoviti je mogoče lokalizacijo hernialne odprtine.

Poseben sindrom okrogle sence v pljučnem polju je omejeno zatemnitev pljučnega polja, pri katerem ima senca patološke tvorbe na slikah v vseh projekcijah obliko kroga, polkroga ali ovala s premerom več kot 1 cm. Takšno senco povzroča žarišče lezije sferične ali jajčaste oblike. Substrat je lahko eozinofilni infiltrat, tuberkulozni infiltrat ali tuberkulom, zaobljeno območje pljučne infiltracije, pljučni infarkt, zaprta cista (bronhialna, retenciona, ehinokokna, alveokokna), anevrizma, benigni tumor, maligni tumor (primarni ali metastatski) in številna druga patološka stanja.

Diferencialna diagnoza posameznih in večkratnih okroglih senc v pljučih je včasih težavna. V teh primerih imajo pomembno vlogo anamnetični podatki in klinična slika bolezni (na primer pljučnica, pljučni infarkt, metastatski tumorji). Poleg tega je v veliko pomoč dejstvo, da so številne bolezni, pri katerih so na rentgenskem posnetku vidne okrogle sence, redke. "Kar je pogosto, je pogosto, in kar je redko, je redko," radi ponavljajo stari radiologi. V praksi je treba razlikovati predvsem med zaprtimi cistami, tuberkulomi in pljučnimi tumorji.

Zaprta cista je definirana kot okrogla ali jajčasta senca, ostro ločena od okoliškega pljučnega tkiva. Na CT-ju se cista takoj pokaže, saj je po podatkih denzitometrije njena vsebina tekoča.

Razlikovanje med tuberkulomom, benignim tumorjem in rakavim vozličem olajšajo predhodno pridobljeni rentgenski posnetki, saj je mogoče določiti hitrost rasti tvorbe. V nasprotnem primeru je lahko potrebna transtorakalna punkcijska biopsija, saj je radiografska slika v teh patoloških stanjih lahko zelo podobna. Vendar pa obstajajo tudi zanesljive referenčne točke za radiografsko diferencialno diagnostiko. Med benignimi tumorji pljuč je hamartom najpogostejši. Tako kot tuberkulom in rak na rentgenskem posnetku ustvari okroglo senco z ostrimi in ne povsem enakomernimi obrisi, vendar ga je enostavno prepoznati, če so globoko v vozlu apnenčasti ali kostni vključki. Do neke mere lahko znake tuberkuloma štejemo za tuberkulozna žarišča okoli njega ali v drugih delih pljuč, pa tudi prisotnost votline, podobne skodeli, na mestu, kjer drenažni bronhus vstopa v tuberkulom. Primarni pljučni rak se kaže v hitri rasti, pojavu ozkih prog limfangitisa do oboda vozlišča in v smeri korena pljuč ter povečanju bezgavk v korenu. Ko se v pljučih odkrije ena sama kroglasta tvorba, se priporoča naslednji diagnostični program.

Svojevrstna oblika zatemnitve je obročasta senca v pljučnem polju - rentgenska slika votline, ki vsebuje plin ali plin in tekočino. Obvezna zahteva za prepoznavanje takšnega sindroma je zaprtje obroča na rentgenskih slikah v različnih projekcijah. Dejstvo je, da lahko na sliki v kateri koli projekciji sekajoče se sence žil spominjajo na obroč. Včasih lahko obročaste figure na sliki v eni projekciji tvorijo kostni mostovi med rebri.

Abscesna votlina vsebuje plin in tekočino; v njej je vidna značilna horizontalna gladina tekočine. Stene abscesa so debele, v okoliškem pljučnem tkivu pa je infiltracijsko območje z nejasnimi, zamegljenimi obrisi. Sveža tuberkulozna votlina ima videz obročaste sence, okoli katere so raztresene tuberkulozne žarišča ali pa se nahaja pas zbitega pljučnega tkiva. Notranji obris votline je sprva neenakomeren, v obliki zaliva, nato pa postane gladek. Velikost votline se giblje od nekaj milimetrov do nekaj centimetrov. Periferni pljučni rak pogosto kaže simptom votline. Zaradi razpada nekrotičnega tumorskega tkiva se v njej pojavi ena ali več votlin z nazobčanimi robovi. Ko se nekrotične mase zavržejo, lahko votlina postane zaobljena z gladkimi obrisi, vendar vsaj omejeno območje vedno pusti grudasto maso na steni votline. Zunanji obrisi votline so neenakomerni in relativno ostro ločeni od okoliškega pljučnega tkiva.

Najpogosteje opažena vrsta zatemnitve so žariščne sence. Ta izraz se nanaša na okrogle ali nepravilne senčne tvorbe, katerih velikosti se gibljejo od 0,5 mm do 1 cm. Običajno se žarišča do 2 mm štejejo za miliarne, od 2 do 4 mm za majhne, od 4 do 8 mm za srednje in od 8 do 12 mm za velike. Naj omenimo le, da se eno samo okroglo žarišče, večje od 1 cm, običajno imenuje sindrom okrogle sence v pljučnem polju.

Število žariščnih senc se lahko razlikuje. V nekaterih primerih gre za eno samo tvorbo, v drugih za skupino bližnjih žarišč. Včasih je žarišč veliko. Če pokrivajo precej veliko površino, vendar ne večjo od vrha pljuč in dveh sosednjih medrebrnih prostorov na direktnem rentgenskem posnetku, govorimo o omejeni diseminaciji. Večja razpršenost žarišč na večjem območju se imenuje razširjena diseminacija. Nazadnje obstajajo primeri difuzne diseminacije, ko žarišča gosto posejajo obe pljuči.

Pri analizi rentgenskih slik je treba najprej upoštevati lokalizacijo žarišč. Njihova lokacija v vršičkih in zunanjih delih subklavialne cone v večini primerov kaže na tuberkulozno naravo bolezni - fokalno pljučno tuberkulozo. Prisotnost žarišč v srednjem in spodnjem delu pljuč je značilna za fokalno pljučnico. Posebno skrbno je treba analizirati konture in strukturo žarišč ter pljučno ozadje okoli njih. Zamegljeni obrisi žarišč so znak aktivnega vnetnega procesa. To dokazuje tudi okrepljen vzorec v istem območju in nagnjenost žarišč k združevanju. Gosta, jasno definirana žarišča so dokaz granulomatoznih ali mirujočih vnetnih lezij. Nekatera tuberkulozna žarišča kalcificirajo v neaktivni fazi bolezni.

Običajno diagnoza in ugotavljanje narave žariščnih lezij v pljučih ne povzročata velikih težav, če upoštevamo klinične podatke. Težave se pojavijo predvsem pri difuznih diseminacijah. Praviloma se odločitev sprejme na podlagi rezultatov analize preglednih rentgenskih slik pljuč, vendar je v prisotnosti kliničnih znakov tuberkulozne aktivnosti ali tesno združenih žarišč priporočljivo izvesti tomografijo, da se odkrijejo votline, ki na preglednih slikah niso vidne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]