Zastrupitev s svincem (saturnizem)

Pri zastrupitvi s svincem se lahko sprva minimalni simptomi razvijejo v akutno encefalopatijo ali nepopravljivo disfunkcijo organov, kar pri otrocih običajno povzroči kognitivne primanjkljaje. Diagnoza se postavi na podlagi koncentracije svinca v polni krvi. Zdravljenje vključuje prekinitev izpostavljenosti svincu in včasih kelacijsko terapijo s sukcimerjem ali natrijevim kalcijevim edetatom, z ali brez unitiola.

Svinčena barva se je pogosto uporabljala do šestdesetih let prejšnjega stoletja, manj v zgodnjih sedemdesetih letih prejšnjega stoletja, do leta 1978 pa je bila postopno opuščena. Zato svinčena barva še vedno predstavlja določeno tveganje v starejših domovih. Zastrupitev s svincem običajno povzroči zaužitje ohlapnih, luščečih se kosov barve, ki vsebuje svinec. Med prenovo doma so lahko pacienti izpostavljeni znatnim količinam svinca v zraku, ki se je nabral med pripravo površine za ponovno barvanje. Premalo prevlečena svinčena keramika, običajno zunaj Združenih držav Amerike, lahko izluži svinec, zlasti ko keramika pride v stik s kislimi snovmi (npr. sadje, kola, paradižnik, jabolčnik). Domači viski ali ljudska zdravila, onesnaženi s svincem, so lahko vir zastrupitve, prav tako pa lahko pride do nenamernega zaužitja ali kontaminacije tkiva s tujimi svinčenimi predmeti (npr. krogle ali ribiške uteži). Krogle v mehkem tkivu lahko zvišajo raven svinca v krvi, vendar ta postopek traja leta. Poklicna izpostavljenost vključuje izdelavo baterij, recikliranje, bronanje, izdelavo bakra, izdelavo stekla, rezanje cevi, spajkanje in varjenje, taljenje, lončarstvo in barvanje. Nekatera etnična kozmetika in uvožena zeliščna zdravila vsebujejo svinec in lahko povzročijo izbruhe zastrupitve s svincem pri obiskovalcih. Hlapi osvinčenega bencina (ki ga v ZDA ni), ki jih vdihavajo ljudje, ki uporabljajo svinec, vsebujejo svinec in lahko povzročijo zastrupitev.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Simptomi zastrupitve s svincem (saturnizem)

Zastrupitev s svincem je najpogosteje kronično stanje in morda ne povzroča akutnih simptomov. Z akutnimi simptomi ali brez njih ima zastrupitev sčasoma nepopravljive posledice (npr. kognitivne okvare, periferna nevropatija, progresivna odpoved ledvic).

Tveganje za kognitivne motnje se poveča, ko so koncentracije svinca v polni krvi daljše časovno obdobje > 10 μg/dL (0,48 μmol/L), čeprav se lahko pojavijo tudi pri nižjih koncentracijah. Drugi simptomi (npr. krči v trebuhu, bolečine v levem boku, zaprtje, tremor, spremembe razpoloženja) so možni pri koncentracijah svinca v krvi > 50 μg/dL (> 2,4 μmol/L). Encefalopatija se pojavi pri koncentracijah svinca v krvi > 100 μg/dL (> 4,8 μmol/L).

Pri otrocih lahko akutna zastrupitev s svincem povzroči razdražljivost, zmanjšano pozornost in akutno encefalopatijo. Možganski edem se razvije po 1–5 dneh in povzroča vztrajno hudo bruhanje, ataksično hojo, spremembe zavesti, hude krče in komo. Encefalopatiji lahko predhodi več tednov razdražljivosti in zmanjšane igralne aktivnosti. Kronična zastrupitev s svincem pri otrocih lahko povzroči duševno zaostalost, epileptične napade, agresivno vedenje, razvojne zamude, kronične bolečine v trebuhu in anemijo.

Pri odraslih s poklicno zastrupitvijo se simptomi (npr. spremembe osebnosti, glavobol, bolečine v trebuhu, nevropatija) običajno pojavijo več tednov ali kasneje. Encefalopatija je redka.

Pri otrocih in odraslih je anemija možna, ker svinec moti normalno tvorbo hemoglobina. Pri otrocih in odraslih, ki vdihavajo tetraetil- ali tetrametilsvinec (iz osvinčenega bencina), se lahko poleg bolj tipičnih simptomov zastrupitve s svincem pojavi tudi toksična psihoza.

Simptomi in zdravljenje tipičnih zapletov

Zastrupitev	Simptomi	Zdravljenje
Zaviralci antiholinesteraze	Angioedem, arterijska hipotenzija	Aktivno oglje; podporna oskrba; pri angioedemu so lahko učinkoviti adrenalin, antihistaminiki ali glukokortikoidi.
Acefat	Glej FOS	-
Paracetamol	Zastrupitev s paracetamolom je navedena v ustreznem razdelku.
Acetanilid Anilinska barvila in olja Kloroanilin Fenacetin (acetofenetidin, fenilacetamid)	Cianoza zaradi nastajanja met- in sulfhemoglobina, dispneja, splošna šibkost, omotica, angina pektoris, izpuščaj, bruhanje, delirij, depresija, odpoved dihanja in krvnega obtoka	Zaužitje: Aktivno oglje, nato kot pri vdihavanju. Stik s kožo: Slecite se in umijte z milom in vodo, nato kot pri vdihavanju. Vdihavanje: O2 , podpora dihanju; transfuzija krvi; v primeru hude cianoze raztopina metilenskega modrega (metiltioninijevega klorida) v odmerku 1-2 mg/kg intravensko.
Ocetna kislina	Nizka koncentracija: zmerno draženje sluznice. Visoka koncentracija: glej zastrupitev z jedko snovjo	Vzdrževalno zdravljenje z lavažo in redčenjem
Aceton Ketoni Lepila ali cementi za modele igrač Topila za lak za nohte	Zaužitje: Kot pri vdihavanju, razen pri neposrednem delovanju na pljuča. Vdihavanje: draženje bronhijev, pljučnica (pljučna kongestija in edem, oslabljeno dihanje, dispneja), zastrupitev, stupor, ketoza, srčne aritmije.	Odstranitev od vira, respiratorna podpora 0 in infuzijska terapija, korekcija metabolne acidoze
Acetonitril Kozmetični nasveti za nohte	Pretvori se v cianid, kar povzroča simptome, značilne za zastrupitev s cianidom	Glej cianide
Acetofenetidin	Glej acetanilid	-
Acetilen plin	Glej ogljikov monoksid	-
Acetilsalicilna kislina	Glejte zastrupitev z acetilsalicilno kislino in drugimi salicilati v ustreznem poglavju.
Kisline in alkalije	Glejte posamezne vrste kislin in alkalij (npr. borova kislina, fluoridi) ter zastrupitve z jedkimi snovmi ali ob stiku s kožo in očmi v ustreznem razdelku.
Lepila ali cementi za modele igrač	Glej aceton, benzen (toluen), naftni destilati	-
Etilni alkohol (etanol) Žganje in viski Druge močne alkoholne pijače	Čustvena labilnost, izguba koordinacije, vročinski oblivi, slabost, bruhanje, izguba zavesti od stuporja do kome, depresija dihanja	Podporna oskrba, intravenska glukoza za preprečevanje hipoglikemije
Izopropilni alkohol Alkoholna čistila	Omotica, nekoordiniranost, motnje zavesti od stuporja do kome, gastroenteritis, hemoragični gastritis, arterijska hipotenzija brez poškodbe mrežnice ali acidoze	Podporna oskrba, intravenska glukoza, korekcija dehidracije in elektrolitskih motenj; pri gastritisu - intravenski zaviralci receptorjev H1 ali zaviralci H,K-ATPaze
Metilni alkohol (metanol, lesni alkohol) Antifriz Razredčila za barve Srečno	Visoka toksičnost pri zaužitju 60–250 ml pri odraslih ali 8–10 ml (2 čajni žlički) pri otrocih; latentno obdobje 12–18 ur; glavobol, šibkost, krči v mečnih mišicah, omotica, konvulzije, poškodbe mrežnice, mračni vid, acidoza, oslabljeno dihanje	Fomepizol (15 mg/kg, nato 10 mg/kg vsakih 12 ur); alternativno zdravljenje: 10 % etanol s 5 % glukozo ali 0,9 % natrijevim kloridom intravensko; začetni odmerek etanola 10 ml/kg v eni uri, nato 1–2 ml/kg na uro za vzdrževanje koncentracije etanola v krvi 100 mg/dl (22 mmol/l); hemodializa (dokončno zdravljenje)

Diagnoza zastrupitve s svincem (saturnizem)

Pri bolniku z značilnimi simptomi je treba posumiti na zastrupitev s svincem, vendar so taki simptomi pogosto nejasni in diagnoza se pogosto postavi z zamudo. Preiskave vključujejo popolno krvno sliko in določitev plazemskih elektrolitov, dušika v sečnini v krvi, kreatinina in glukoze v plazmi ter koncentracije svinca v krvi. Za odkrivanje radiopaktnih delcev svinca se izvaja rentgensko slikanje trebuha. Pri otrocih se posnamejo rentgenske slike dolgih cevastih kosti. Horizontalni svinčeni trakovi na metafizi, ki kažejo na nezadostno proizvodnjo rdečih krvničk in povečano odlaganje kalcija v conah osifikacije otroških kosti, so znaki zastrupitve s svincem ali drugimi težkimi kovinami, čeprav ti znaki niso absolutni. Normocitna ali mikrocitna anemija kaže na zastrupitev s svincem, zlasti kadar je število retikulocitov povišano ali kadar je granularnost bazofilcev v krvi povečana. Vendar pa je specifičnost teh testov prav tako omejena. Diagnoza je zanesljiva, če je koncentracija svinca v krvi > 10 μg/dL.

Ker merjenje ravni svinca v krvi ni vedno mogoče in je drago, se za odkrivanje zastrupitve s svincem lahko uporabijo drugi predhodni ali presejalni testi. Kapilarno testiranje svinca v krvi je natančno, poceni in hitre. Vendar pa je treba vsak pozitiven rezultat testa še vedno potrditi z merjenjem ravni svinca v krvi. Merjenje protoporfirina v rdečih krvničkah (imenovanega tudi cinkov protoporfirin ali prosti protoporfirin v rdečih krvničkah) je pogosto netočno in se redko uporablja.

Test mobilizacije svinca s CaNa-EDTA, ki se je prej uporabljal za diagnozo in zdravljenje, večina toksikologov meni, da je zastarel in se rutinsko ne uporablja.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Zdravljenje zastrupitve s svincem (saturnizem)

Vse bolnike je treba izolirati od vira svinca. Če so na rentgenskem posnetku trebuha vidni delci svinca, se izvede izpiranje celotnega črevesja z raztopino elektrolita, ki vsebuje polietilen glikol, s hitrostjo 1000–2000 ml/h za odrasle ali 25–40 ml/kg/h za otroke, dokler ponovljeni rentgenski posnetki ne pokažejo več ostankov svinca. Če je vzrok zastrupitve krogla, se jo kirurško odstrani. Otroke s koncentracijo svinca v krvi > 70 μg/dl (> 3,40 μmol/l) in vse bolnike z nevrološkimi simptomi je treba hospitalizirati. Bolnike z akutno encefalopatijo je treba sprejeti na oddelek za intenzivno nego.

Kelatorji [npr. sukcimer (mezo-2,3-dimerkaptosukcinska kislina), natrijev kalcijev edetat, unitiol] se uporabljajo za vezavo svinca v oblike, ki se lahko izločijo iz telesa. Kelacijo mora nadzorovati izkušen toksikolog. Kelacija je indicirana pri odraslih s simptomi zastrupitve in ravnjo svinca v krvi > 70 μg/dl ter pri otrocih z encefalopatijo ali ravnjo svinca v krvi > 45 μg/dl (> 2,15 μmol/l). Okvara jeter in ledvic sta relativni kontraindikaciji za kelacijske agente. Kelatov se ne sme dajati bolnikom, ki so še vedno izpostavljeni svincu, ker lahko kelacija poveča absorpcijo svinca v prebavilih. Kelacija odstrani le relativno majhne količine kovine. Če so ravni svinca v telesu visoke, bo postopek morda treba večkrat ponoviti v več letih.

Bolniki z encefalopatijo se zdravijo z unithiolom v odmerku 75 mg/m² (ali 4 mg/kg) intramuskularno vsake 4 ure in 1000–1500 mg/m² natrijevega kalcijevega edetata intravensko enkrat na dan. Prvi odmerek natrijevega kalcijevega edetata se ne sme dati prej kot 4 ure po prvem dajanju unithiola, da se prepreči vstop svinca v možgane. Dajanje unithiola se lahko po več odmerkih prekine, odvisno od koncentracije svinca in resnosti simptomov. Kombinirano zdravljenje z unithiolom in natrijevim kalcijevim edetatom se izvaja 5 dni, sledi pa 3-dnevno izpiranje. Nato se pregledajo indikacije za dolgotrajno kelacijo.

Bolniki brez encefalopatije običajno prejemajo sukcimer 10 mg/kg peroralno vsakih 8 ur 5 dni, nato pa 10 mg/kg peroralno vsakih 12 ur 14 dni. Če simptomi vztrajajo, se lahko takšni bolniki alternativno zdravijo 5 dni z unitiolom 50 mg/m2 globoko intramuskularno vsake 4 ure in natrijevim kalcijevim edetatom 1000 mg/m2 intravensko enkrat na dan.

Unithiol se daje parenteralno ali peroralno s tekočino zaradi nevarnosti bruhanja. Unithiol lahko povzroči tudi hude bolečine na mestu injiciranja, številne sistemske simptome in pri bolnikih s pomanjkanjem glukoza-6-fosfat dehidrogenaze zmerno do hudo akutno intravaskularno hemolizo. Tega zdravila se ne sme dajati skupaj z železovimi dodatki. Unithiol je narejen iz derivatov arašidov in se zato ne uporablja pri bolnikih z alergijo na arašide ali pri bolnikih, pri katerih obstaja sum, da imajo alergijo na arašide.

Natrijev kalcijev edetat lahko povzroči tromboflebitis, kar je mogoče preprečiti z intravenskim in ne intramuskularnim dajanjem zdravila v koncentraciji, manjši od 0,5 %. Pred začetkom zdravljenja z natrijevim kalcijevim edetatom je treba preveriti normalno delovanje sečil. Hude reakcije na natrijev kalcijev edetat vključujejo odpoved ledvic, proteinurijo, mikroskopsko hematurijo, vročino in drisko. Ledvična toksičnost je odvisna od odmerka in je v večini primerov reverzibilna. Neželeni učinki natrijevega kalcijevega edetata so najverjetneje posledica izčrpavanja cinka.

Pogosti neželeni učinki sukcimera vključujejo kožne izpuščaje, prebavne simptome (npr. anoreksijo, slabost, bruhanje, drisko, kovinski okus) in prehodno zvišanje jetrnih encimov.

Bolnike s koncentracijo svinca v krvi > 10 μg/dl je treba skrbno pregledati in njih ali njihove starše opozoriti na zaščito pred svincem.

Preprečevanje zastrupitve s svincem (saturnizem)

Pri ogroženih bolnikih je treba redno meriti raven svinca v krvi. Ukrepi, ki zmanjšujejo tveganje zastrupitve doma, vključujejo redno umivanje rok, otroških igrač, dud in površin v domu. Pitno vodo, notranje barve (razen v stavbah, zgrajenih po letu 1978) in keramiko, izdelano zunaj Združenih držav Amerike, je treba testirati na svinec. Ljudje, ki delajo s svincem, morajo uporabljati ustrezno osebno zaščitno opremo, pred vrnitvijo domov zamenjati škornje in oblačila ter se pred spanjem stuširati.