Zastrupitev z nikotinom: akutna, kronična

Nikotin, derivat dušikove spojine piridina, je tobačni alkaloid, močan nevro- in kardiotoksin. Poleg škodljivosti samega kajenja, ki povzroča fizično in psihično odvisnost, lahko pride do neposredne zastrupitve z nikotinom tako pri odraslih kot pri otrocih.

Epidemiologija

Do nedavnega je bila zastrupitev z nikotinom relativno redka in je bila običajno povezana z izpostavljenostjo insekticidom, ki vsebujejo vodotopne nikotinske soli. Vendar pa je priljubljenost elektronskih cigaret znatno povečala število prijavljenih primerov zastrupitve. Strokovnjaki opozarjajo na povečane negativne učinke nikotina v obliki pare.

Po statističnih podatkih Ameriškega združenja centrov za nadzor zastrupitev (AAPCC) se je od leta 2011 do 2014 stopnja zastrupitve z elektronskimi cigaretami in tekočim nikotinom povečala za 14,6-krat - z 271 primerov na leto na več kot 3,9 tisoč. V letih 2015–2017 je bilo zabeleženih več kot 2,5 tisoč poročil o izpostavljenosti tekočemu nikotinu pri otrocih, mlajših od 6 let (84 % otrok je bilo mlajših od 3 let): v 93 % primerov se je zastrupitev z nikotinom zgodila ob zaužitju tekočega nikotina med vejpanjem. V Združenih državah Amerike je bil zabeležen en smrtni primer zaradi zastoja dihanja.

Po nekaterih podatkih se razširjenost bolezni zelenega tobaka po vsem svetu giblje od 8,2 do 47 %. V Indiji pa ima v povprečju 73 % nabiralcev tobačnih listov simptome kronične zastrupitve z nikotinom.

Vzroki zastrupitev z nikotinom

Preveliko odmerjanje nikotina in njegov prekomerni učinek na telo sta vzroka za akutno zastrupitev z nikotinom. SZO za odrasle meni, da je enkratni smrtni odmerek 40–60 mg oziroma 0,5–1,0 mg/kg telesne teže (peroralno – 6,5–13 mg/kg), za otroke pa 0,1 mg/kg. Toksikologi tudi navajajo, da je lahko usodnih približno deset zaporednih pokajenih cigaret ali 10 ml raztopine, ki vsebuje nikotin. Preveliko odmerjanje zaradi kajenja se zdi malo verjetno, saj telo prejme le desetino nikotina (približno 1 mg), ki ga vsebuje navadna cigareta (10–15 mg). [ 1 ]

Dejavniki tveganja za zastrupitev z nikotinom so torej vdihavanje, zaužitje (vključno z uporabo žvečilnih gumijev ali pastil z nikotinom, ki so na voljo kot dodatno sredstvo za opustitev kajenja) ali absorpcija skozi kožo (zlasti z nepravilno uporabo obližev, ki – odvisno od znamke in velikosti – zagotavljajo transdermalno dostavo 5–22 mg nikotina v telo v 24 urah).

Ena cigareta ali trije ali štirje cigaretni ogorki so lahko potencialno strupeni za majhne otroke, če pridejo v prebavila.

Toda v zadnjih letih je bila večina primerov zastrupitve z nikotinom pripisana elektronskim cigaretam ali vapingu – kajenju teh cigaret (z uporabo elektronskih sistemov za dovajanje nikotina ali ENDS) in koncentrirani raztopini, ki se uporablja za njihovo polnjenje, ki vsebuje tekoči nikotin in je strupena, zlasti za majhne otroke. [ 2 ]

Tisti, ki poskušajo vejpati (vdihavati hlape segrete raztopine, ki vsebuje nikotin), ne da bi imeli izkušnje z rednim kajenjem, so bolj izpostavljeni tveganju za zastrupitev z nikotinom kot kadilci. Uporaba nikotinskega obliža ali nikotinskega žvečilnega gumija med kajenjem je prav tako polna prevelikega odmerka.

Nenamerno/samomorilno zaužitje pesticidov, ki vsebujejo raztopino nikotinskega sulfata, ni izključeno. Ljudje, ki nabirajo sveže tobačne liste na plantažah, trpijo zaradi kronične zastrupitve z nikotinom, znane kot bolezen zelenega tobaka, ki je povezana s prodiranjem nikotina skozi kožo.

Patogeneza

Mehanizem toksičnosti, tj. patogeneza zastrupitve z nikotinom – 3-(N-metilpirolidil-2) piridinom – je dobro raziskan. Alkaloid se lahko absorbira skozi ustno sluznico, pljuča, kožo ali črevesje in prehaja skozi vse biološke membrane. Vpliva na srčno-žilni, dihalni, prebavni in živčni sistem telesa, pri čemer se veže na centralne in periferne n-holinergične receptorje (transmembranske receptorje nevrotransmiterja acetilholina, občutljive na nikotin), ki zagotavljajo prenos živčnih impulzov.

Posledično so gangliji avtonomnega živčnega sistema izpostavljeni, kar stimulira simpatični živčni sistem. Ko se ta učinek nadaljuje, pride do trenutka, ko so n-holinergični receptorji blokirani in delovanje parasimpatičnega živčnega sistema je zavirano, kar vodi do ganglijske in nevromuskularne blokade.

Nikotin deluje tudi nepredvidljivo kot agonist m-holinergičnih receptorjev (muskarinskih acetilholinskih receptorjev), kar povzroča reakcije parasimpatičnega tipa.

Simptomi zastrupitev z nikotinom

Nikotin nima le lokalnih učinkov, temveč specifično vpliva tudi na periferni in centralni živčni sistem. V primeru zastrupitve so prvi znaki odvisni od količine nikotina, ki je vnesel v telo, in telesne teže ter se kažejo z draženjem in pekočim občutkom v ustih in grlu, povečanim slinjenjem, omotico in glavoboli, slabostjo in bruhanjem, bolečinami v trebuhu in drisko (zaradi povečane peristaltike prebavil).

Akutna zastrupitev z nikotinom se običajno pojavi v dveh fazah. V prvih 15–60 minutah se poleg zgoraj navedenega pojavijo še simptomi, kot so hitro, težko dihanje in kašelj; pospešen srčni utrip z njegovim pospeševanjem (tahikardija); zvišan krvni tlak; obilno potenje; tremor, mišične fascikulacije in krči.

V drugi fazi – po nekaj urah – se začne depresivni učinek nikotina, ki se kaže v: znižanem krvnem tlaku, miozi (zoženju zenic), bradikardiji (zmanjšanem srčnem utripu), atrijski fibrilaciji in kratki sapi, bledici kože in mrzlici, letargiji, mišični oslabelosti, zaspanosti. V skrajnih primerih se opazijo težave z dihanjem in njegovo okvaro, depresija zavesti (prostracija) ali njena izguba, kar lahko napreduje v kolaps in komo. Možnost smrtnega izida ni izključena – zaradi paralize dihalnih mišic in/ali centralne dihalne odpovedi.

Kronična zastrupitev z nikotinom se lahko kaže kot pogosti glavoboli in bolečine v trebuhu, zmanjšana telesna vzdržljivost in motnje spanja, slab apetit in slabost, zasoplost, skoki krvnega tlaka in spremembe srčnega utripa (od tahikardije do bradikardije) s kardialgijo, hiperhidrozo in dehidracijo, draženje oči in poslabšanje vida, stomatitis in krvavitev dlesni.

Zapleti in posledice

Hitra pomoč pri blagi akutni zastrupitvi zagotavlja popolno okrevanje, v hujših primerih in kronični zastrupitvi pa so možne dolgoročne posledice in zapleti.

Po zastrupitvi se lahko pojavijo povečana zaspanost in mrzlica, okorelost posameznih mišic, letargija in težave z dihanjem.

Nikotin povzroča tudi povečanje ravni prostih maščobnih kislin v krvni plazmi s povečanjem njene viskoznosti; poveča sintezo glikogena (kar vodi do znižanja ravni glukoze v krvi na tešče); zmanjša koronarni pretok krvi in poveča pretok krvi v skeletnih mišicah.

Kronična zastrupitev z nikotinom otežuje potek peptične razjede in alergij; vpliva na inzulinsko rezistenco in predisponira za metabolni sindrom; vodi do arterijske hipertenzije, srčnega popuščanja in angine pektoris. Pri ženskah se lahko pojavijo menstrualne nepravilnosti, zgodnja menopavza in nenormalna nosečnost.

Prostovoljna zastrupitev z nikotinom, ki jo zdravniki uvrščajo med kajenje, povzroča povečano lipidno peroksidacijo, povečan oksidativni stres in nevronsko apoptozo ter poškodbe DNK. Dolgotrajna izpostavljenost n-holinergičnim receptorjem povzroča širok spekter negativnih dolgoročnih učinkov na organske sisteme, imunost in reproduktivno zdravje.

Ali je mogoče kaditi po zastrupitvi z nikotinom? V nekaterih primerih zastrupitev, še posebej huda, povzroči odpor do kajenja, zdravniki pa svetujejo, da to izkoristite in za vedno prenehate s slabo navado.

Diagnostika zastrupitev z nikotinom

V primeru zastrupitve z nikotinom se diagnoza postavi na podlagi simptomov in anamneze.

Za potrditev akutne zastrupitve z nikotinom se lahko opravijo preiskave urina in krvi za preverjanje nikotina ali njegovega presnovka kotinina, ki ostane v serumu 18–20 ur.

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnostika se izvaja pri zastrupitvi z organofosfornimi snovmi, metilnim alkoholom, opiati, zdravili n-holinomimetične skupine in zaviralci holinesteraze.

Zdravljenje zastrupitev z nikotinom

Če se pojavijo simptomi zastrupitve, morate poklicati nujno medicinsko pomoč. Predbolnišnična prva pomoč pri zastrupitvi z nikotinom se nudi z jemanjem aktivnega oglja, raztopljenega v vodi, da se poskuša zmanjšati absorpcija nikotina v prebavilih. Če se je nikotin absorbiral skozi kožo, je treba to območje vsaj četrt ure izpirati s tekočo vodo. Poleg tega se želodec izpira z raztopino kalijevega permanganata.

Zdravljenje, ki je v bistvu podporno, se izvaja v bolnišnici. Če je do zastrupitve prišlo preko dihalnih poti, so potrebne inhalacije kisika in karbonata; težave z dihanjem se rešujejo z umetnim prezračevanjem pljuč. Hemodializa, hemoperfuzija ali druge zunajtelesne metode ne odstranijo nikotina iz krvi, zato se ne uporabljajo.

Uporabljajo se naslednja zdravila:

• m-antiholinergično zdravilo Atropin (subkutane ali intramuskularne injekcije 0,1% raztopine za bradikardijo, hipotenzijo in težko dihanje);
• α-blokator Fentolamin (metansulfonat), ki se daje intravensko za lajšanje žilnih krčev in razširitev njihovega lumna ter za znižanje krvnega tlaka;
• antikonvulzivni anksiolitiki, derivati benzodiazepina;
• β-blokator Anaprilin (propranolol, propamin), ki lajša tahikardijo in srčno aritmijo ter normalizira visok krvni tlak.

Preprečevanje

Najučinkovitejši način za preprečevanje zastrupitve z nikotinom je prenehanje kajenja in uporabe drugih snovi, ki vsebujejo nikotin.

Drugi preventivni ukrepi vključujejo zaščito kože pri uporabi tekočin, ki vsebujejo nikotin; varno shranjevanje nikotinskih izdelkov izven dosega otrok; in pravilno odstranjevanje nikotinskih izdelkov, vključno s cigaretnimi ogorki in praznimi nikotinskimi kartušami za elektronske cigarete.

Maja 2016 je Evropski parlament sprejel direktivo EU o tobačnih izdelkih, ki se nanaša na regulacijo uporabe elektronskih cigaret v 28 državah članicah EU. V skladu s tem uradnim dokumentom se lahko tekočina, ki vsebuje nikotin, prodaja le, če koncentracija nikotina ne presega 20 mg/ml.

Od julija 2016 v Združenih državah Amerike velja Zakon o preprečevanju zastrupitve z nikotinom pri otrocih, ki od proizvajalcev tekočin za elektronske cigarete, ki vsebujejo nikotin, zahteva, da izpolnjujejo zahteve glede embalaže in imajo splošno potrdilo o skladnosti.

Napoved

Napovedi za ljudi z zastrupitvijo z nikotinom so odvisne od tega, koliko nikotina so zaužili in kako hitro poiščejo zdravljenje. Z ustrezno zdravniško pomočjo so napovedi dobre in večina ljudi si popolnoma opomore brez dolgoročnih posledic.

V redkih primerih je lahko huda zastrupitev z nikotinom usodna.