Zastrupitev z ogljikovim monoksidom

Le malo ljudi ve, kaj je zastrupitev z ogljikovim monoksidom. Drug izraz, ki je splošno znan, je "zastrupitev z ogljikovim monoksidom", kar je popolnoma isto. Takšna zastrupitev je zelo nevarna in se pogosto konča s smrtjo, če se ukrepi ne sprejmejo pravočasno. Poleg tega je glavna nevarnost, da oseba ne čuti prisotnosti plina v zraku, hitro izgubi zavest in umre.

Ogljikov monoksid je snov, ki nastane pri nepopolnem zgorevanju ogljika, kar se pogosto pojavi, ko je kisika malo. Sprva je plinasta snov brez značilnega vonja ali barve. Zaradi svoje lahkotnosti se plin ponavadi kopiči v zgornjih plasteh zraka – na primer bližje stropu.

Zastrupitev z ogljikovim monoksidom je splošno znana kot "zastrupitev z ogljikovim monoksidom": zlahka jo povzroči nepravilna uporaba plina in zlasti peči, neupoštevanje varnostnih ukrepov pri delu z avtomobilom v garaži, pa tudi med požari itd. [ 1 ]

Epidemiologija

Zastrupitev z ogljikovim monoksidom je ena najpogostejših poškodb zaradi zastrupitve, ki jo povzroči izpostavljenost plinastim snovem. Na primer, v Združenih državah Amerike vsako leto zaradi takšne zastrupitve umre več kot 2000 ljudi, pri čemer to ne vključuje primerov, povezanih s požari. Med letoma 2001 in 2003 je bilo na oddelkih za intenzivno nego hospitaliziranih več kot petnajst tisoč žrtev z diagnozo zastrupitve z ogljikovim monoksidom. V tem primeru je bila zastrupitev naključna in namerna – z namenom samomora. Več kot polovica bolnikov je utrpela poškodbe zaradi okvare izpušnega sistema peči za ogrevanje.

Skoraj vsak drugi preživeli zastrupitve z ogljikovim monoksidom doživi dolgotrajne duševne motnje. [ 2 ]

Vzroki zastrupitev z ogljikovim monoksidom

Najpogostejši viri zastrupitve z ogljikovim monoksidom so: [ 3 ], [ 4 ]

• delovni avtomobili;
• plinski grelniki vode;
• plinske pečice;
• pečice in gospodinjski plinski štedilniki;
• naprave za žar na oglju;
• konzervirani krvni izdelki, ki se uporabljajo za transfuzijo;
• enote, ki se uporabljajo za obnovo ledene površine;
• čolni, motorne naprave, generatorji;
• anestetične naprave, ki uporabljajo reverzibilni absorpcijski krog;
• viličarji na propan;
• območja aktivnih požarov, premogovniki.

Dejavniki tveganja

Trenutno se zastrupitev z ogljikovim monoksidom pojavlja veliko manj pogosto kot na primer pred sto leti, ko so hiše ogrevali predvsem s pečmi. Kljub temu je v našem času kar nekaj možnih virov zastrupitve:

• bivalni prostori, ogrevani s plinskimi pečmi in kamini;
• kopeli;
• avtomehanične delavnice, garaže;
• proizvodni obrati, ki uporabljajo ogljikov monoksid;
• požari v zaprtih prostorih – na primer v dvigalih, jaških, kleteh itd.

Posebej ogroženi so ljudje, ki živijo v hišah s pečjo, avtomobilski navdušenci in mehaniki, rudarji in gasilci. Ljudje z nestabilno psiho in tisti, ki redno zlorabljajo alkohol, pogosto postanejo žrtve zastrupitve z ogljikovim monoksidom.

Patogeneza

Gostota ogljikovega monoksida je v naravnih pogojih 0,968 specifične teže zraka. Snov zlahka prodre v krvni obtok, kjer se veže s hemoglobinom: nastane karboksihemoglobin. Stopnja afinitete hemoglobina in ogljikovega monoksida je visoka, zato je CO prisoten predvsem v krvi in le v majhnih količinah - do 15 % v tkivih.

Ogljikov monoksid se sprošča z intrahepatično razgradnjo metilen klorida, pri čemer se najvišja zaznavna koncentracija pojavi osem ali več ur po začetku zastrupitve.[ 5 ]

Odločilni učinek ogljikovega monoksida pri zastrupitvi je odpoved lastnosti hemoglobina, kot je vezava kisika. Posledično se tudi pri ustreznem parcialnem tlaku kisika njegova vsebnost v arterijskem toku močno zmanjša. Poleg tega ogljikov monoksid premakne krivuljo disociacije HbO2 _v levo, kar vodi do zmanjšanja prenosa kisika v tkiva. Toksični učinek plina ni posledica le tvorbe karboksihemoglobina, temveč tudi tvorbe karboksimioglobina, spojine mioglobina z ogljikovim monoksidom. Znano je, da spojina neposredno spremeni procese celičnega dihanja. Sčasoma se razvije oksidativna razgradnja lipidov in moti se možganska aktivnost. [ 6 ]

Simptomi zastrupitev z ogljikovim monoksidom

Klinična slika zastrupitve z ogljikovim monoksidom ima več stopenj resnosti, za katere so značilne različne manifestacije in njihova intenzivnost.

Za blago stopnjo so značilni naslednji začetni znaki:

• splošno stanje šibkosti;
• naraščajoča bolečina v glavi (običajno v čelu in templjih);
• občutek pulzirajočih utripov v predelu templjev;
• slušni hrup;
• omotica;
• poslabšanje vida, tančica, zamegljenost;
• suh kašelj;
• občutek pomanjkanja zraka, težave z dihanjem;
• solzenje;
• slabost;
• rdečina kože obraza, okončin, veznice oči;
• povečan srčni utrip;
• "skok" krvnega tlaka.

Pri zmerni zastrupitvi z ogljikovim monoksidom se simptomi stopnjujejo in poslabšajo:

• zavest se zamegli, meso se izgubi;
• pojavi se bruhanje;
• pojavijo se slušne in vidne halucinacije;
• izguba koordinacije gibov;
• pojavi se občutek pritiska za prsnico.

V hujših primerih se dodajo še drugi resni simptomi:

• mišična funkcionalnost se zmanjša do točke paralize;
• oseba izgubi zavest in lahko se razvije komatozno stanje;
• pojavijo se konvulzije;
• zenice se razširijo;
• možno je nehoteno sproščanje urina in blata;
• pulz je šibek in hiter;
• koža in sluznice pridobijo modrikast odtenek;
• dihalni gibi postanejo plitvi in občasni.

Kot lahko vidite, se barva kože pri zastrupitvi z ogljikovim monoksidom spreminja glede na stopnjo zastrupitve, od temno rdeče do modrikaste. Pri omedlevici, ki je netipična manifestacija zastrupitve, sta lahko koža in sluznice bledi in celo sivkasti.

Redkeje se akutna zastrupitev z ogljikovim monoksidom kaže v tako imenovani evforični obliki: žrtev doživlja psihomotorično vznemirjenost, povzroča nerazumen smeh ali jok, vedenje pa postane neustrezno. Nato se stopnjujejo znaki dihalne in srčne odpovedi, oseba pa izgubi zavest.

Za kronično zastrupitev z ogljikovim monoksidom so značilne težave s stalnimi glavoboli, utrujenostjo, apatijo, težavami s spanjem, slabim spominom, občasnimi "izgubami" v orientaciji, pogostim in nestabilnim srčnim utripom, bolečinami za prsnico. Vid je oslabljen: spreminja se zaznavanje barv, zožuje se vidno polje, motena je akomodacija. Stopnjujejo se simptomi težav s centralnim živčnim sistemom, kar se kaže v obliki astenije, disfunkcije avtonomnega živčnega sistema, žilnih krčev, hipertenzije, miokardne distrofije. Pri EKG-ju se odkrijejo žariščni in difuzni patološki znaki, koronarne spremembe. Ženske imajo nepravilnosti menstrualnega cikla, težave z nosečnostjo. Moški opažajo spolno šibkost. [ 7 ]

Kronična zastrupitev lahko postane sprožilec za razvoj ateroskleroze in endokrinih motenj: bolniki pogosto razvijejo tirotoksikozo.

Zapleti in posledice

Dolgoročne učinke zastrupitve z ogljikovim monoksidom je težko napovedati, saj so spojine, ki nastanejo v krvi, precej močne. Poleg tega lahko ogljikov monoksid spremeni strukturo hemoglobina, kar negativno vpliva na mehanizem prenosa kisika v tkiva. Transportne lastnosti krvi so motene, razvije se kronična hipoksija, ki negativno vpliva na funkcionalno sposobnost možganov, srčno-žilnega sistema, jeter in ledvic.

Ogljikov monoksid ima dolgoročen toksičen učinek na vsa tkiva v telesu. Ta spojina se veže na mioglobin, moti kontraktilno funkcijo miokarda, kar vodi do slabe prekrvavitve in pomanjkanja kisika v organih.

Če sledimo statistiki zastrupitve, lahko oseba, ki je preživela zastrupitev z ogljikovim monoksidom, nekaj let kasneje umre zaradi srčnega infarkta, povezanega z okvaro miokarda.

Drugi neželeni učinki lahko vključujejo:

• okvara spomina;
• poslabšanje duševnih sposobnosti;
• miopatija;
• migrene;
• kronična dispepsija.

Po mnenju strokovnjakov nevrološke motnje pri ljudeh, zastrupljenih z ogljikovim monoksidom, trajajo vsaj tri leta tudi po intenzivnem zdravljenju. Prav tako ni izključena možnost nepopravljive poškodbe celičnih struktur. [ 8 ]

Vzroki smrti zaradi zastrupitve z ogljikovim monoksidom

Komatozno stanje in smrt žrtve se običajno pojavita kot posledica paralize dihalnega centra. V tem primeru se srčni utrip lahko zabeleži še nekaj časa po prenehanju dihanja. Obstaja veliko primerov smrti zaradi posledic zastrupitve celo več tednov po incidentu.

Pri nekaterih bolnikih se razvijejo zapleti v obliki vnetnih procesov v dihalih in pljučih. Smrt zaradi takšnih zapletov je na drugem mestu takoj za depresijo in paralizo dihalnega centra.

Hude oblike zastrupitve z ogljikovim monoksidom so praviloma usodne. Dolgoročno se lahko negativne posledice razvijejo tudi po zmernih oblikah zastrupitve.

Diagnostika zastrupitev z ogljikovim monoksidom

Ker je klinična slika zastrupitve z ogljikovim monoksidom pogosto nejasna, brez različnih in specifičnih simptomov, lahko zdravnik specialist zlahka naredi napako in postavi napačno diagnozo. Znanih je veliko primerov, ko je bila zmerna zastrupitev z nejasnimi simptomi zamenjana za virusno okužbo. Zato zdravnikom svetujemo, naj bodo zelo previdni in naj ob najmanjšem sumu na zastrupitev z ogljikovim monoksidom opravijo temeljito diagnozo z vsemi potrebnimi postopki. Na primer, zastrupitve s plinom ne smemo nikoli izključiti, če se pri bolnikih, ki živijo v istem bivalnem prostoru – še posebej, če ima hiša peč ali kamin – odkrijejo nespecifični virusu podobni simptomi.

Testi so osnova za diagnosticiranje zastrupitve z ogljikovim monoksidom. Najprej je treba določiti vsebnost karboksihemoglobina v krvi: za ta namen se uporablja CO-oksimeter. Za testiranje je mogoče odvzeti tako vensko kot arterijsko kri. Visoka raven karboksihemoglobina je 100-odstotni pokazatelj zastrupitve z ogljikovim monoksidom. Vendar pa obstajajo situacije, ko je ta raven podcenjena zaradi njenega hitrega upada. To se na primer zgodi, če je žrtev nujno evakuirana iz vira plina ali če se na poti v bolnišnico (pred odvzemom krvi za analizo) izvede vdihavanje kisika.

Instrumentalna diagnostika ni odločilna, temveč deluje le kot dopolnilo pri postavljanju diagnoze, saj pomaga odkriti nekatere pomožne znake – na primer, elektrokardiografija se izvaja pri bolečinah v prsih, pri nevroloških simptomih pa računalniška tomografija možganov. Spremembe na CT sliki so opazne že 12 ur po zastrupitvi z ogljikovim monoksidom, ki jo je spremljala izguba zavesti. Običajno se vizualizirajo simetrična žarišča redčenja na področju bledega očesnega jabolka, putamena in repatega jedra. Takšne spremembe, ki se pojavijo prvi dan, kažejo na neugodno prognozo. In obratno – odsotnost patoloških sprememb kaže na verjeten pozitiven izid.

Diferencialna diagnostika se izvaja z gripo in drugimi virusnimi okužbami, alkoholno zastrupitvijo, prevelikim odmerjanjem sedativov in hipnotikov.

Zdravljenje zastrupitev z ogljikovim monoksidom

Glavni poudarek zdravljenja zastrupitve z ogljikovim monoksidom je vzpostavitev procesov izmenjave plinov. Najprej se pacientu zagotovi dihanje 100-odstotnega kisika z masko ali endotrahealno cevko. Ta ukrep pomaga povečati koncentracijo raztopljenega kisika v krvnem obtoku, hkrati pa spodbuja disociacijo karboksihemoglobina. Če sta hospitalizacija in oksigenacija pravočasni, se stopnja umrljivosti zmanjša na 1–30 %.

Začetni ukrepi zdravljenja lahko vključujejo:

• namestitev kisikove maske;
• dihanje mešanice kisika in ogljikovega dioksida (imenovanega karbogen);
• umetno prezračevanje;
• terapija s hiperbarično komoro.

Poleg tega se brez izjeme daje protistrup.

Po stabilizaciji stanja žrtve se začne splošno zdravljenje, s katerim se obnovijo osnovne funkcije telesa in preprečijo negativne posledice hipoksije.

Poleg glavnega zdravljenja je predpisana dieta: prehrana je obogatena z živili, bogatimi z vitamini in antioksidanti. Prehrana naj vključuje prevladujočo količino sadja in jagodičevja: priporočljivo je uživati borovnice, rdeče in modro grozdje, brusnice, ribez, granatno jabolko. Dober učinek imajo sveže stisnjeni sokovi citrusov in korenja, zeleni čaj, puerh. [ 9 ]

Prva pomoč pri zastrupitvi z ogljikovim monoksidom

Prognoza za bolnika je neposredno odvisna od hitrosti in pravočasnosti prve pomoči, zato morate tudi, če sumite na zastrupitev z ogljikovim monoksidom, takoj poklicati rešilca.

Splošni ukrepi za zagotavljanje nujne medicinske pomoči so naslednji:

• Vir emisije ogljikovega monoksida se odstrani in nevtralizira, zastrupljeno osebo pa se odstrani ali odpelje na svež zrak.
• Zagotovite maksimalen dostop kisika: zrahljajte ovratnik, odpnite pas itd.
• Poskušajo aktivirati krvni obtok: drgniti prsni koš, dati piti vroč čaj ali kavo.
• Naredijo vse, kar je v njihovi moči, da žrtve ne izgubijo zavesti: prinesejo jim amonijak, jih poškropijo s hladno vodo in jih udarijo po licih.
• Če je dihanje žrtve prenehalo ali je pulz izginil, je treba sprejeti nujne ukrepe: umetno dihanje, ročno masažo srca.

Protistrup za zastrupitev z ogljikovim monoksidom

Protistrup je Acizol, ki se daje v količini 60 mg kot intramuskularna injekcija trikrat v prvih 24 urah zastrupitve, nato enkrat na dan v količini 60 mg dva dni zapored. Dajanje protistrupa se v primeru okvare dihal kombinira s fibrobronhoskopijo.

Če lahko žrtev zdravilo vzame sama, se predpiše v obliki kapsul: ena kapsula 4-krat prvi dan, nato ena kapsula dvakrat na dan en teden. Največji dovoljeni odmerek protistrupa za odraslega je 4 kapsule (ali 480 mg).

Acizol okrepi učinek splošnega patogenetskega zdravljenja, zavira nastajanje karboksihemoglobina z vplivanjem na kombinirano interakcijo podenot hemoglobina. Posledično se zmanjša stopnja relativne afinitete hemoglobina in ogljikovega monoksida, optimizirajo pa se sposobnosti krvi za vezavo kisika in prenos plinov. Poleg tega protistrup zmanjša stopnjo stradanja zaradi kisika in poveča odpornost telesa na hipoksijo. [ 10 ]

Zdravila, ki jih lahko predpiše zdravnik

Zastrupitev z ogljikovim monoksidom vedno zahteva nujno hospitalizacijo, tudi če se zdi, da se žrtev počuti dobro. Poleg terapije s kisikom se bolniku dajejo intravenska zdravila, odvisno od tega, kateri organi in sistemi so odpovedali prej. Pogosto se predpišejo zdravila za srčno-žilne bolezni, vitamini, antikonvulzivi itd.

Protivnetna zdravila za lajšanje vnetja dihalnih poti
Pulmicort	Glukokortikosteroidno zdravilo z močnim protivnetnim delovanjem, ki zmanjšuje stopnjo bronhialne obstrukcije. Odmerek za odraslega bolnika je do 800 mcg na dan, v 2-4 vdihih. Količino zdravila lahko zdravnik spremeni po presoji. Možni neželeni učinki vključujejo: alergije, motnje spanja, kašelj, razdražljivost.
Budezonid	Aktivno sintetično glukokortikoidno zdravilo, ki preprečuje in zdravi vnetne bolezni dihal. Predpiše se lahko v količinah od 200 do 1600 mcg na dan, v 2-4 vdihih. Možni neželeni učinki: kandidoza v ustih in grlu, preobčutljivostne reakcije, kašelj, piskanje, draženje grla.
Antikonvulzivi za zmanjšanje mišične hipertonije
Levodopa in karbidopa	Antikonvulzivno antiparkinsonsko zdravilo, predpisano v individualnih odmerkih. Uporablja se lahko od 18. leta starosti.
Amantadin	Protivirusno in hkrati antiparkinsonsko zdravilo. Jemlje se peroralno, po obroku, v individualno izbranem odmerku. Zdravljenje lahko spremlja slabost, suha usta, omotica. Sočasno uživanje alkohola in amantadina je prepovedano.
Zdravila proti bolečinam za lajšanje stanja
Novigan	Analgetik in antispazmodik. Predpisuje se med obroki, ena tableta trikrat na dan. Kontraindicirano za otroke, mlajše od 16 let. Možni neželeni učinki: bolečine v trebuhu, alergijske reakcije, dispepsija.
Ibuprofen	Nesteroidno protivnetno zdravilo, ki se jemlje po obroku, 200–400 mg, trikrat na dan. Zdravljenje traja največ tri dni. Neželeni učinki: bolečine v trebuhu, prebavne motnje.
Vitaminski pripravki za pospešitev uničenja karboksihemoglobina
Kokarboksilaza	Pripravek vitamina B1, ki se uporablja kot del kompleksnega zdravljenja. Daje se intramuskularno v odmerku 50–100 mg na dan 15–30 dni zapored. Med zdravljenjem so možne alergijske reakcije v obliki rdečice, srbenja in otekline.
Sorbenti za nevtralizacijo toksinov
Polysorb	Koloidni pripravek silicijevega dioksida z enterosorbentnim delovanjem. Jemlje se med obroki, v posameznih odmerkih. Zdravljenje lahko traja do dva tedna. Lahko se vzame več kur z razmikom 2-3 tednov med njimi. Neželeni učinki so redki: zaprtje, alergija.

Preprečevanje

Da bi zmanjšali tveganje za zastrupitev z ogljikovim monoksidom, je priporočljivo upoštevati ta preprosta pravila:

• delovanje peči in kaminskih vložkov mora potekati v skladu z vsemi varnostnimi predpisi;
• redno je treba pregledovati in preizkušati prezračevalni sistem v hiši, preverjati prehodnost dimnika in prezračevalnih kanalov;
• montažo peči in kaminskih vložkov, njihovo popravilo in vzdrževanje naj izvajajo le strokovni strokovnjaki;
• avtomobilski motor se lahko zažene le v odprti garaži (po statističnih podatkih je za zastrupitev z ogljikovim monoksidom dovolj, da ste pet minut v zaprtem prostoru z delujočim motorjem);
• V parkiranem, zaprtem, delujočem avtomobilu ne morete dolgo ostati, še bolj pa ne morete v njem spati;
• Če se pojavijo kakršni koli znaki širjenja ogljikovega monoksida in zastrupitve, je pomembno, da prostor čim prej napolnite s svežim zrakom in, če je mogoče, odidete ven.

Ogljikov monoksid je zahrbtna in nevarna snov, ki deluje hitro in skoraj neopazno. Zato je težavo veliko lažje preprečiti vnaprej, če preprosto upoštevamo vsa pravila in priporočila. [ 11 ]

Napoved

Kaj strokovnjaki pravijo o prognozi kliničnega poteka akutne zastrupitve z ogljikovim monoksidom? V večini primerov je takšna prognoza odvisna od obsega prizadetosti dihalnih poti, pa tudi od zabeležene najvišje ravni karboksihemoglobina v krvi žrtve. Zdravniki ocenjujejo stanje žrtve z uporabo naslednjih meril:

• splošno zdravstveno stanje, individualne fiziološke značilnosti bolnika (najslabša prognoza je napovedana za oslabljene bolnike, ki trpijo zaradi kroničnih patologij, za starejše, nosečnice in otroke);
• trajanje izpostavljenosti in koncentracija ogljikovega monoksida v zraku, ki ga je žrtev vdihavala;
• živahna aktivnost med zastrupitvijo (visoka telesna aktivnost, intenzivni dihalni gibi prispevajo k hitrejšemu razvoju zastrupitve).

Žal se akutna zastrupitev z ogljikovim monoksidom pogosto konča s smrtjo: to je posledica tako nejasnosti kliničnih simptomov kot tudi pomanjkanja ali nepravočasne prve pomoči žrtvi.