Zastrupitev z ogljikovim monoksidom

Kaj je zastrupitev z ogljikovim monoksidom, ve le malo ljudi. Ko slišim še en koncept - "zastrupitev z ogljikovim monoksidom", ki je popolnoma ista stvar. Takšna zastrupitev je zelo nevarna in se pogosto konča s smrtjo, če se ukrepi ne sprejmejo pravočasno. Poleg tega je glavna nevarnost v tem, da oseba ne čuti prisotnosti plina v zraku, hitro izgubi zavest in umre.

Ogljikov monoksid je snov, pridobljena kot posledica nepopolnega zgorevanja ogljika, ki se pogosto pojavi v ozadju omejenega dostopa do kisika. Sprva govorimo o plinasti snovi brez značilne arome in barve. Zaradi svoje lahkosti se plin nagiba k kopičenju v zgornjih zračnih plasteh - na primer bližje stropu.

Zastrupitev z ogljikovim monoksidom se popularno imenuje "izgorevanje": zlahka ga je dobiti, če uporabljate plinsko in zlasti peč ogrevanje s kršitvami, ne upoštevate varnostnih ukrepov pri delu z avtomobilom v garaži, pa tudi med požari itd.[1]

Epidemiologija

Zastrupitev z ogljikovim monoksidom je ena najpogostejših zastrupitev zaradi izpostavljenosti plinastim snovem. Na primer, v Združenih državah Amerike zaradi takšne zastrupitve vsako leto umre več kot 2000 ljudi, to pa ne vključuje primerov, povezanih s požari. Od leta 2001 do 2003 je bilo več kot petnajst tisoč žrtev hospitaliziranih v enotah intenzivne nege z diagnozo zastrupitve z ogljikovim monoksidom. Hkrati je bila zastrupitev tako naključna kot namerna - z namenom samomora. Več kot polovica bolnikov je trpela zaradi okvare v sistemu za ogrevanje izpušnih plinov peči.

Skoraj vsak drugi preživeli zastrupitev z ogljikovim monoksidom ima dolgotrajne duševne motnje. [2]

Vzroki zastrupitev z ogljikovim monoksidom

Najpogostejši viri zastrupitve z ogljikovim monoksidom so  [3]: [4]

• delovni avtomobili;
• plinski grelniki vode;
• plinske pečice;
• pečice in gospodinjske plinske kuhalne plošče;
• žari na oglje;
• konzervirani krvni izdelki, ki se uporabljajo za transfuzijo;
• enote, ki se uporabljajo za polivanje ledu;
• čolni, motorne naprave, generatorji;
• naprave za anestezijo, ki uporabljajo reverzibilno vpojno vezje;
• nakladalniki propana;
• območja aktivnih požarov, premogovniki.

Dejavniki tveganja

Trenutno je zastrupitev z ogljikovim monoksidom zabeležena precej redkeje kot na primer pred stotimi leti, ko so bile hiše pretežno ogrevane na peč. Kljub temu je v našem času veliko virov možne zastrupitve:

• stanovanjski prostori, ogrevani s plinskimi pečmi, kaminskimi vložki;
• kopeli;
• avtomehanične delavnice, garaže;
• proizvodni obrati, ki uporabljajo ogljikov monoksid;
• Požari v zaprtih prostorih, kot so dvigala, jaški, kleti itd.

Posebej ogroženi so ljudje, ki živijo v hišah s pečnim ogrevanjem, avtomobilisti in avtomehaniki, rudarji, gasilci. Pogosto so žrtve zastrupitve z ogljikovim monoksidom duševno nestabilni ljudje in tisti, ki redno zlorabljajo alkohol.

Patogeneza

Kazalniki gostote ogljikovega monoksida so v naravnih razmerah 0,968 specifične mase zraka. Snov lahko zlahka prodre v krvni obtok, kjer se združi s hemoglobinom: nastane karboksihemoglobin. Stopnja afinitete hemoglobina in ogljikovega monoksida je visoka, zato je CO prisoten predvsem v krvi in le v majhnih količinah - do 15% v tkivih.

Ogljikov monoksid se sprosti med intrahepatično razgradnjo metilen klorida z največjo zaznavno koncentracijo osem ali več ur po začetku zastrupitve. [5]

Odločilni učinek ogljikovega monoksida v primeru zastrupitve je neuspeh takšne lastnosti hemoglobina, kot je vezava kisika. Posledično se tudi ob ustreznem parcialnem tlaku kisika njegova vsebnost v arterijskem pretoku močno zmanjša. Poleg tega ogljikov monoksid premakne krivuljo disociacije HbO ₂ v levo, kar vodi do zmanjšanja prenosa kisika v tkiva. Toksičen učinek plina ni le posledica tvorbe karboksihemoglobina, temveč tudi tvorbe karboksimioglobina, spojine mioglobina z ogljikovim monoksidom. Znano je, da spojina neposredno spreminja procese celičnega dihanja. Sčasoma se razvije oksidativna razgradnja lipidov, možganska aktivnost je motena.[6]

Simptomi zastrupitev z ogljikovim monoksidom

Klinična slika zastrupitve z ogljikovim monoksidom ima več stopenj resnosti, za katere so značilne različne manifestacije in njihova intenzivnost.

Za blago stopnjo so značilni naslednji prvi znaki:

• splošno stanje šibkosti;
• povečana bolečina v glavi (pogosteje v čelu in templjih);
• občutek utripov v templjih;
• slušni hrup;
• vrtoglavica;
• okvara vida, tančica, zamegljenost;
• suh kašelj;
• občutek pomanjkanja zraka, težko dihanje;
• trganje;
• slabost;
• pordelost kože obraza, okončin, očesne veznice;
• povečan srčni utrip;
• "skok" krvnega tlaka.

Pri zmerni zastrupitvi z ogljikovim monoksidom se simptomi povečajo in poslabšajo:

• zamegljena zavest, meso do izgube;
• pojavi se bruhanje;
• pojavijo se slušne in vidne halucinacije;
• izguba koordinacije gibov;
• za prsnico je občutek pritiska.

V hudih primerih se dodajo drugi resni simptomi:

• funkcionalnost mišic se zmanjša do paralize;
• oseba izgubi zavest, lahko se razvije koma;
• pojavijo se konvulzije;
• zenice se razširijo;
• možno nehoteno izločanje urina in blata;
• pulz je šibek in pogost;
• koža in sluznice pridobijo modrikast odtenek;
• Dihalni gibi postanejo površni in občasni.

Kot lahko vidite, se barva kože med zastrupitvijo z ogljikovim monoksidom razlikuje glede na stopnjo zastrupitve, od temno rdeče do cianotične. Pri obliki omedlevice, ki se nanaša na atipične manifestacije zastrupitve, so lahko koža in sluznice blede in celo sivkaste.

Manj pogosto se akutna zastrupitev z ogljikovim monoksidom kaže v tako imenovani evforični obliki: žrtev doživi psihomotorično vznemirjenost, pojavi se neupravičen smeh ali jok, vedenje postane neustrezno. Nadalje se povečajo znaki respiratornega in srčnega popuščanja, oseba izgubi zavest.

Za kronično zastrupitev z ogljikovim monoksidom so značilne pritožbe zaradi nenehnih bolečin v glavi, utrujenosti, apatije, težav s spanjem, slabega spomina, občasnih "napakov" pri orientaciji, pogostega in nestabilnega srčnega utripa, bolečine za prsnico. Vid je moten: zaznavanje barv se spremeni, vidno polje se zoži, akomodacija je motena. Simptomi motenj v delovanju centralnega živčnega sistema se povečujejo, kar se kaže v obliki astenije, disfunkcije avtonomnega živčnega sistema, žilnih krčev, hipertenzije, miokardne distrofije. Pri izvajanju EKG se odkrijejo žariščni in difuzni patološki znaki, koronarne spremembe. Pri ženskah so motnje mesečnega cikla, težave z nosečnostjo. Moški opažajo spolno šibkost.[7]

Kronična zastrupitev lahko postane sprožilec pri razvoju ateroskleroze, endokrinih motenj: pri bolnikih pogosto najdemo tirotoksikozo.

Zapleti in posledice

Dolgoročne posledice zastrupitve z ogljikovim monoksidom je težko napovedati, saj so spojine, ki nastanejo v krvi, precej močne. Poleg tega lahko ogljikov monoksid spremeni strukturo hemoglobina, kar negativno vpliva na mehanizem prenosa kisika v tkiva. Prevozne lastnosti krvi so motene, razvije se kronična hipoksija, ki negativno vpliva na funkcionalne sposobnosti možganov, srčno-žilnega sistema, jeter in ledvic.

Ogljikov monoksid ima dolgotrajen toksični učinek na vsa tkiva v telesu. Ta spojina se veže na mioglobin, moti kontraktilno funkcijo miokarda, kar vodi v slabo prekrvavitev in pomanjkanje kisika v organih.

Če sledimo statistiki zastrupitve, potem lahko oseba, ki je preživela zastrupitev z ogljikovim monoksidom, v nekaj letih umre zaradi srčnega infarkta, povezanega s poškodbo miokarda.

Drugi neželeni učinki lahko vključujejo:

• poslabšanje spomina;
• poslabšanje duševnih sposobnosti;
• miopatija;
• migrena;
• kronična dispepsija.

Po mnenju strokovnjakov so tudi po intenzivnem zdravljenju pri zastrupljenih z ogljikovim monoksidom nevrološke motnje prisotne še najmanj tri leta. Prav tako ni izključena možnost nepopravljivih motenj v celičnih strukturah.[8]

Vzroki smrti zaradi zastrupitve z ogljikovim monoksidom

Koma in smrt žrtve se običajno pojavi kot posledica paralize dihalnega centra. V tem primeru lahko srčne kontrakcije zabeležimo še nekaj časa po prenehanju dihanja. Veliko je primerov smrti zaradi posledic zastrupitve tudi nekaj tednov po dogodku.

Pri nekaterih bolnikih se pojavijo zapleti v obliki vnetnih procesov v dihalnih poteh in pljučih. Smrt zaradi takšnih zapletov je na drugem mestu po zatiranju in paralizi dihalnega centra.

Huda oblika zastrupitve z ogljikovim monoksidom se praviloma konča s smrtjo. Dolgoročno se lahko po zmerni obliki zastrupitve razvijejo negativne posledice.

Diagnostika zastrupitev z ogljikovim monoksidom

Ker je klinična slika zastrupitve z ogljikovim monoksidom največkrat nejasna, brez pestrih in specifičnih simptomov, se zdravnik specialist zlahka zmoti in postavi napačno diagnozo. Veliko je primerov, ko so zmerno zastrupitev z zamegljenimi simptomi zamenjali za virusno okužbo. Zato zdravnikom svetujemo, da so zelo previdni in ob najmanjšem sumu na zastrupitev z ogljikovim monoksidom opravijo temeljito diagnozo z uporabo vseh potrebnih postopkov. Na primer, zastrupitve s plinom ni mogoče nikoli izključiti, če se pri bolnikih, ki živijo v istem stanovanjskem območju, odkrijejo nespecifični virusi podobni znaki – še posebej, če ima hiša ogrevanje s pečjo ali kaminom.

Testi so osnova za diagnosticiranje zastrupitve z ogljikovim monoksidom. Najprej je treba določiti vsebnost karboksihemoglobina v krvi: v ta namen se uporablja CO-oksimeter. Za raziskavo je mogoče vzeti tako vensko kot arterijsko kri. Visoka raven karboksihemoglobina je 100-odstotni pokazatelj zastrupitve z ogljikovim monoksidom. Znane pa so situacije, ko je ta raven zaradi hitrega padca podcenjena. To se na primer zgodi, če žrtev nujno evakuiramo iz vira plina ali pa se na poti v bolnišnico vdihne kisik (pred odvzemom krvi za analizo).

Instrumentalna diagnostika ni odločilna, ampak deluje le kot dodatek k diagnozi, saj pomaga odkriti nekatere pomožne znake – pri bolečinah v prsnem košu se na primer opravi elektrokardiografija, za nevrološke simptome pa računalniška tomografija možganov. Spremembe CT slike so opazne že 12 ur po zastrupitvi z ogljikovim monoksidom, ki jo je spremljala izguba zavesti. Običajno so simetrična žarišča redčenja vizualizirana na območju blede krogle, putamena in repnega jedra. Takšne spremembe, ki so se pojavile v prvem dnevu, kažejo na neugodno prognozo. In obratno - odsotnost patoloških sprememb kaže na verjeten pozitiven izid.

Diferencialna diagnoza se izvaja z gripo in drugimi virusnimi okužbami, zastrupitvijo z alkoholom, prevelikim odmerkom sedativov in uspaval.

Zdravljenje zastrupitev z ogljikovim monoksidom

Glavni poudarek pri zdravljenju zastrupitve z ogljikovim monoksidom je vzpostavitev procesov izmenjave plinov. Najprej se bolniku zagotovi dihanje s 100 % kisikom z uporabo maske ali endotrahealne cevi. Ta ukrep pomaga povečati koncentracijo raztopljenega kisika v krvnem obtoku, hkrati pa spodbuja disociacijo karboksihemoglobina. Če se hospitalizacija in oksigenacija izvajata pravočasno, se umrljivost zmanjša na 1-30%.

Primarni ukrepi zdravljenja lahko vključujejo:

• postavitev kisikove maske;
• dihanje z mešanico kisika in ogljikovega dioksida (tako imenovani karbogen);
• umetno prezračevanje pljuč;
• komorna terapija.

Poleg tega je obvezen protistrup.

Po stabilizaciji stanja žrtve začnejo splošno zdravljenje, da se obnovijo osnovne funkcije telesa in preprečijo negativne posledice hipoksije.

Poleg glavnega zdravljenja je predpisana dieta: hrana je obogatena z obogateno hrano, bogato z antioksidanti. Prehrana mora vsebovati prevladujočo količino sadja in jagodičevja: priporočamo borovnice, rdeče in modro grozdje, brusnice, ribez, granatno jabolko. Dober učinek imajo sveže stisnjeni sokovi iz citrusov in korenja, zeleni čaj, pu-erh. [9]

Prva pomoč pri zastrupitvi z ogljikovim monoksidom

Napoved za bolnika je neposredno odvisna od hitrosti in pravočasnosti prve pomoči, zato tudi če sumite na zastrupitev z ogljikovim monoksidom, se morate nemudoma obrniti na rešilca.

Splošni ukrepi prve pomoči so naslednji:

• Odstranite in nevtralizirajte vir sproščanja ogljikovega monoksida, zastrupljenega odpeljete ali odpeljete na svež zrak.
• Omogočajo maksimalen dostop kisika: popustite ovratnik, odpnete pas itd.
• Poskušajo aktivirati krvni obtok: drgnite prsni koš, dajte piti vroč čaj ali kavo.
• Na vse možne načine preprečijo, da bi žrtve izgubile zavest: prinesejo amoniak, jih poškropijo s hladno vodo, udarijo po licih.
• Če je žrtev prenehala dihati ali je pulz izginil, je treba sprejeti nujne ukrepe: umetno dihanje, ročno masažo srca.

Protistrup za zastrupitev z ogljikovim monoksidom

Protistrup je Acizol, ki ga dajemo v količini 60 mg v obliki intramuskularne injekcije trikrat v prvih 24 urah zastrupitve, nato pa enkrat na dan v količini 60 mg dva dni zapored. Uvedba protistrupa se kombinira s fibrobronhoskopijo v primeru poškodbe dihal.

Če lahko žrtev vzame zdravilo samostojno, se predpiše v obliki kapsul: ena kapsula 4-krat prvi dan, nato ena kapsula dvakrat na dan teden dni. Največji dovoljeni odmerek protistrupa za odrasle je 4 kapsule (ali 480 mg).

Acizol poveča učinek splošnega patogenetskega zdravljenja, zavira tvorbo karboksihemoglobina z vplivom na kombinirano interakcijo podenot hemoglobina. Posledično se zmanjša stopnja relativne afinitete hemoglobina in ogljikovega monoksida, optimizira se sposobnost krvi za vezavo kisika in transport plinov. Poleg tega protistrup zmanjša stopnjo kisikovega stradanja, poveča hipoksično odpornost telesa. [10]

Zdravila, ki jih lahko predpiše zdravnik

Zastrupitev z ogljikovim monoksidom vedno zahteva nujno hospitalizacijo, tudi če se zdi, da je žrtev dobro. Poleg kisikove terapije se bolniku daje intravenska infuzija zdravil, odvisno od tega, kateri organi in sistemi so najprej odpovedali. Pogosto predpisujejo zdravila za srce in ožilje, vitamine, antikonvulzive itd.

Protivnetna zdravila za odpravo vnetja dihalnih poti
Pulmicort	Glukokortikosteroidno zdravilo z močno protivnetno lastnostjo, ki zmanjša stopnjo bronhialne obstrukcije. Odmerjanje za odraslega bolnika je do 800 mcg na dan, vzeto za 2-4 inhalacije. Količina zdravila se lahko spremeni po presoji zdravnika. Med možnimi stranskimi učinki: alergije, motnje spanja, kašelj, razdražljivost.
Budezonid	Aktivno sintetično glukokortikoidno zdravilo, ki preprečuje in zdravi vnetne bolezni dihalnih poti. Lahko se predpiše v količini od 200 do 1600 mcg na dan, za 2-4 inhalacije. Možni neželeni učinki: kandidiaza ustne votline in žrela, preobčutljivostne reakcije, kašelj, piskanje, draženje žrela.
Antikonvulzivi za zmanjšanje mišične hipertoničnosti
Levodopa in karbidopa	Antikonvulzivno antiparkinsonično zdravilo, predpisano v posameznih odmerkih. Lahko se uporablja od 18. Leta starosti.
Amantadin	Protivirusno in hkrati antiparkinsonično zdravilo. Jemlje se peroralno, po obroku, v individualno izbranem odmerku. Zdravljenje lahko spremljajo slabost, suha usta, omotica. Prepovedano je sočasno uživanje alkohola in amantadina.
Sredstva proti bolečinam za lajšanje
Novigan	Analgetik in antispazmodik. Predpisuje se med obroki, ena tableta trikrat na dan. Kontraindicirano pri otrocih, mlajših od 16 let. Možni neželeni učinki: bolečine v trebuhu, alergijske reakcije, dispepsija.
Ibuprofen	Nesteroidno protivnetno zdravilo, vzeto po obroku, 200-400 mg, trikrat na dan. Trajanje zdravljenja ni daljše od treh dni. Neželeni učinki: bolečine v trebuhu, prebavne motnje.
Vitaminski pripravki za pospeševanje uničenja karboksihemoglobina
Kokarboksilaza	Pripravek vitamina B 1, ki se uporablja kot del kompleksnega zdravljenja. Vnesite intramuskularno po 50-100 mg na dan, 15-30 dni zapored. Med zdravljenjem so možne alergijske reakcije v obliki pordelosti, srbenja, otekline.
Sorbentno sredstvo za nevtralizacijo toksinov
Polisorb	Priprava koloidnega silicijevega dioksida z enterosorbirajočo aktivnostjo. Vzemite med obroki v posameznih odmerkih. Zdravljenje lahko traja do dva tedna. Možno je izvesti več tečajev z intervalom med njimi 2-3 tedne. Neželeni učinki so redko zabeleženi: lahko je zaprtje, alergije.

Preprečevanje

Da bi zmanjšali tveganje zastrupitve z ogljikovim monoksidom, je priporočljivo upoštevati naslednja preprosta pravila:

• delovanje peči in kaminskih vložkov mora biti izvedeno v skladu z vsemi varnostnimi predpisi;
• morate redno pregledovati in testirati prezračevalni sistem v hiši, preverjati prehodnost dimnika in prezračevalnih kanalov;
• namestitev peči in kaminskih vložkov, njihovo popravilo in vzdrževanje naj izvajajo samo strokovni strokovnjaki;
• motor avtomobila lahko vklopite samo v odprti garaži (po statističnih podatkih je dovolj, da ostanete v zaprtem prostoru z motorjem pet minut, da se zastrupite z ogljikovim monoksidom);
• ne morete dolgo ostati v stoječem, zaprtem, delujočem avtomobilu in poleg tega v njem spati;
• za morebitne znake širjenja ogljikovega monoksida in zastrupitve z ogljikovim monoksidom je pomembno, da čim prej napolnite prostor s svežim zrakom in po možnosti ven.

Ogljikov monoksid je zahrbtna in nevarna snov, ki deluje hitro in skoraj neopazno. Zato je veliko lažje preprečiti težavo vnaprej, če preprosto upoštevate vsa pravila in priporočila.[11]

Napoved

Kaj pravijo strokovnjaki o napovedi kliničnega poteka akutne zastrupitve z ogljikovim monoksidom? V večini primerov je takšna prognoza odvisna od tega, kako prizadeti so dihalni trakt, pa tudi od fiksne najvišje ravni karboksihemoglobina v krvi žrtve. Zdravniki ocenjujejo stanje žrtve po naslednjih merilih:

• splošno zdravje, individualne značilnosti bolnikove fiziologije (najslabša napoved je izražena za oslabljene bolnike s kroničnimi patologijami, za starejše, nosečnice in otroke);
• trajanje izpostavljenosti in koncentracija ogljikovega monoksida v zraku, ki ga diha žrtev;
• močna aktivnost med zastrupitvijo (visoka telesna aktivnost, intenzivni dihalni gibi prispevajo k hitrejšemu razvoju zastrupitve).

Žal se akutna zastrupitev z ogljikovim monoksidom pogosto konča s smrtjo: to je posledica nejasnosti kliničnih simptomov in pomanjkanja ali nepravočasne pomoči žrtvi.