Zastrupitev s srčnimi glikozidi

Kardioaktivne steroidne spojine številnih rastlin - srčni glikozidi - so osnova zdravil, katerih prevelik odmerek vodi do toksičnega učinka, torej povzroči zastrupitev s srčnimi glikozidi.

Epidemiologija

Po nekaterih ocenah se pogostost toksičnosti digitalisa giblje od 5-23%. Poleg tega je kronična zastrupitev veliko pogostejša kot akutna zastrupitev.

Domača statistika zastrupitve s srčnimi glikozidi ni na voljo. Po podatkih ameriških centrov za zastrupitve je bilo leta 2008 2632 primerov zastrupitve z digoksinom s 17 smrtnimi žrtvami, kar je predstavljalo 0,08 % vseh smrti zaradi prevelikih odmerkov drog.

Po podatkih Nacionalne mreže centrov za nadzor zastrupitev Brazilije je v letih 1985-2014. V državi je bilo zabeleženih 525 zastrupitev s kardiotoničnimi in antihipertenzivi, kar je 5,3 % vseh primerov toksičnih učinkov zdravil.

Zmanjšanje števila primerov toksičnih učinkov srčnih glikozidov - z 280 v letih 1993-1994. Na 139 v letih 2011-12 - pravijo strokovnjaki z Avstralskega inštituta za zdravje (AIH).

Vzroki zastrupitev s srčnimi glikozidi

Zdravniki vzroke za zastrupitev s srčnimi glikozidi pripisujejo presežku terapevtskih odmerkov kardiotoničnih zdravil, ki jih vsebujejo, ki se uporabljajo pri zdravljenju bolezni srčno-žilnega sistema, zlasti kroničnega srčnega popuščanja in atrijske fibrilacije. Zdravila, povezana s srčnimi glikozidi (oznaka ATC - C01A), povečajo inotropijo (moč kontrakcij) miocitov, kar vodi do izboljšanja pretoka krvi v vseh telesnih tkivih.

Kaj so ta zdravila? Najprej je to  digoksin  (druga trgovska imena so Dilanacin, Digofton, Cordioxil, Lanicor), ki vsebuje srčne glikozide listov strupene rastline digitalis volnasti (Digitalis lanataa Ehrh) - digoksin in digitoksin. Poleg tega D. Lanata vsebuje hitoksin, digitalin in gitaloksin. Digitalis ima nizek terapevtski indeks ali ozek terapevtski razpon (razmerje med količino zdravila, ki povzroči terapevtski učinek, in količino, ki ima toksični učinek), zato je za varnost uporabe njegovih zdravil potreben zdravniški nadzor; digoksin se običajno uporablja v dnevnih odmerkih od 0,125 do 0,25 mg.

Glikozidi te rastline so glavna učinkovina raztopine za injiciranje dilanizida; kapljice Lantozid; tablete, kapljice in raztopina  Celanid . In tablete Kordigit vsebujejo glikozide digitalis purpurea (Digitalis purpurea L.). Poleg tega se glikozidi obeh vrst te rastline - ob dolgotrajni uporabi zdravil - kopičijo v telesu in se počasi izločajo.

Zdravilo za parenteralno uporabo v nujnih primerih - Strofanthin K - vključuje skoraj ducat kardioaktivnih glikozidov drevesne liane strofanthuss (Strofanthuss), vključno s: strofantin G, cimarin, glukocimarol, K-strofantozid.

Zdravilne učinkovine  tablet Adonis-brom  so srčni glikozidi Adonisa ali Adonisa pomladnega (Adonis vernalis): adonitoksin, cimarin, K-strofantin-β, acetiladonitoksin, adonitoksol, vernadigin.

Kapljice Cardiovalen vsebujejo izvlečke navadne zlatenice (Erysimum diffusum) iz družine križnic in spomladanskega adonisa, to je mešanica glikozidov erizimin, erizimozid, adonitoksin, cimarin itd.

Sestava zdravila Corezid - pripravka za intravensko dajanje - vključuje glikozide levkoina ikterus (Erysimum cheiranthoides).

Korglikon (Korglikard) deluje na miokard zaradi konvalatoksina, konvalatoksola, konvalozida in glukokonvalozida, ki ga vsebuje - srčnih glikozidov, pridobljenih iz majske šmarnice (Convallaria majalis).

Mehanizem delovanja terapevtskih odmerkov teh zdravil je: inhibicija encima membranskega transporta - natrij-kalijeve adenozin trifosfataze (Na + / K + -ATP-aze) ali natrijeve-kalijeve ATP-azne črpalke; pri zatiranju aktivnega gibanja kalcijevih ionov (Ca2+) in kalija (K+) skozi membrane srčnih celic; v lokalnem povečanju koncentracije Na+. Hkrati se poveča raven Ca2+ v kardiomiocitih in poveča se krčenje srčnih mišic.

Preseganje odmerka moti farmakodinamiko srčnih glikozidov in ti začnejo delovati kot kardiotoksini, spreminjajo regulacijo membranskega potenciala in povzročajo  motnje v ritmu in prevodnosti srca .[1]

Dejavniki tveganja

Tveganje zastrupitve z zdravili srčnih glikozidov se poveča:

• v starosti;
• s podaljšanim počitkom v postelji;
• s individualno preobčutljivostjo na kardioaktivne rastlinske steroide;
• če ni dovolj mišične mase telesa;
• ob prisotnosti koronarne bolezni srca in pljučnega srca;
• z odpovedjo ledvic;
• v primerih kislinsko-bazičnega neravnovesja v telesu;
• če jemljete diuretike, antiaritmično zdravilo amiodaron, zaviralce kalcijevih kanalčkov, makrolidne antibiotike, sulfonamide, protiglivična zdravila (klotrimazol, mikonazol);
• s pomanjkanjem ščitničnih hormonov (hipotiroidizem);
• z nizko koncentracijo kalija v serumu (hipokalemija);
• v primeru povečane vsebnosti kalcija v krvi (kar se zgodi pri hiperparatiroidizmu in malignih novotvorbah).

Če so kronični toksični učinki srčnih glikozidov pogostejši pri starejših bolnikih zaradi zmanjšanega očistka, odpovedi ledvic ali sočasne uporabe drugih zdravil, je lahko akutna zastrupitev jatrogene etiologije (zaradi napak pri zdravljenju) ali pa je posledica nenamernega ali namerno (samomorilno) preseganje enkratnega odmerka.

Patogeneza

Mehanizem toksičnosti - patogeneza zastrupitve s srčnimi glikozidi - je posledica številnih elektrofizioloških učinkov, saj kardioaktivne steroidne spojine vplivajo na natrijevo-kalijevo ATPazno črpalko v celicah srčne mišice in spreminjajo njihovo delovanje.

Torej, zaradi blokiranja Na + / K + -ATP-aze s povečanimi odmerki glikozidov, se poveča raven zunajceličnega kalija (K +). V tem primeru pride do znotrajceličnega kopičenja natrijevih (Na +) in kalcijevih (Ca2 +) ionov, zaradi česar se poveča avtomatizacija impulzov atrijskih in ventrikularnih miocitov, kar povzroči spontano depolarizacijo membran celic srčne mišice. In  ventrikularna ekstrasistola .

Srčni glikozidi delujejo na vagusni živec in povečajo njegov tonus, kar vodi do zmanjšanja atrijskega in ventrikularnega učinkovitega refraktornega obdobja in upočasnitve sinusnega ritma -  sinusne bradikardije .

Ventrikularna ekscitacija napreduje v  ventrikularno fibrilacijo  , zmanjšanje hitrosti prevodnosti impulzov iz atrija v ventrikle pa lahko napreduje v življenjsko nevarno blokado atrioventrikularnega (AV) vozlišča.[2]

Simptomi zastrupitev s srčnimi glikozidi

Ker lahko srčni glikozidi toksično vplivajo na srčno-žilni, centralni živčni in prebavni sistem, se simptomi zastrupitve z njimi delijo na srčne, nevrološke in gastrointestinalne.

Prvi znaki akutne zastrupitve ob zaužitju pripravkov digitalisa - srčnih glikozidov digoksina ali digitoksina - so gastrointestinalni (pojavijo se po 2-4 urah), med drugim: popolna izguba apetita, slabost, bruhanje, želodčni krči in črevesne motnje.

Po 8-10 urah se pojavijo srčno-žilni simptomi: motnja srčnega ritma s prezgodnjim krčenjem srca; atrijske aritmije; zamude pri srčnem prevodu (bradiaritmija); močan, a počasen srčni utrip (bradikardija); ventrikularna tahikardija do fibrilacije, padec krvnega tlaka, generalizirana šibkost.

V hudih primerih so možni stupor, konvulzije, zmedenost, halucinogeni delirij, šok.

Pri kronični zastrupitvi z digitalisom opazimo omotico, povečano diurezo, letargijo, utrujenost, mišično oslabelost, tremor, okvaro vida (skotom, sprememba zaznavanja barv). Lahko se pojavi hiper ali hipokalemija.

Zapleti in posledice

Toksični učinki srčnih glikozidov lahko privedejo do usodne aritmije, atrijskega trepetanja in poslabšanja intrakardialne hemodinamike.

Glavne posledice in zapleti zmanjšanja atrioventrikularne električne prevodnosti se kažejo v popolnem  atrioventrikularnem bloku , pri katerem oseba izgubi zavest in - v odsotnosti nujne medicinske pomoči - umre zaradi srčnega zastoja.

Diagnostika zastrupitev s srčnimi glikozidi

Diagnoza temelji na anamnezi nedavnega prevelikega odmerjanja kardiotoničnih zdravil, ki vsebujejo srčne glikozide, klinični predstavitvi in analizi ravni kalija v plazmi. Instrumentalna diagnostika vključuje  elektrokardiografijo .

Ker so prvi znaki gastrointestinalne narave, se diferencialna diagnoza izvaja podobno kot pri  diagnozi akutne zastrupitve . Poleg tega zdravniki upoštevajo možnost bradikardije ali motenj prevodnosti pri osnovni srčni bolezni, pa tudi pri uporabi drugih zdravil, na primer zaviralcev beta.

Za razlikovanje srčnih glikozidov digitalisa od drugih kardioaktivnih glikozidov je mogoče izvesti laboratorijsko študijo vsebnosti  digoksina v krvnem serumu . Akutna zastrupitev postane klinično očitna, ko koncentracija digoksina v serumu preseže 2 ng/ml.

Čeprav lahko ravni digoksina pomagajo potrditi diagnozo, se ravni digoksina v serumu ne ujemajo dobro s toksičnimi učinki in jih je treba razlagati v povezavi s kliničnimi simptomi in ugotovitvami EKG.

Zdravljenje zastrupitev s srčnimi glikozidi

Nujna oskrba v primeru akutne zastrupitve s srčnimi glikozidi - z jemanjem enterosorbentov (aktivnega oglja) in fiziološkega odvajala ter izpiranjem želodca - se izvaja v celoti v skladu s pravili  za nujno oskrbo .

Vendar pa je za izpiranje želodca potrebna premedikacija z atropinom, saj ta postopek dodatno poveča tonus vagusa in lahko povzroči srčni blok.

V zdravstveni ustanovi  se izvaja simptomatsko intenzivno zdravljenje zastrupitve  s stalnim spremljanjem srca, zlasti dajo kapalke z raztopinami kalijevega klorida, glukoze in insulina; z bradikardijo in atrioventrikularno blokado se intravensko dajejo m-antiholinergiki (atropin, metoprolol); za vzdrževanje aktivnosti natrij-kalijeve ATP-azne črpalke uvedemo raztopino magnezijevega oksida.

Uporabljajo se tudi zdravila, kot sta lidokain in fenitoin, antiaritmična zdravila razreda 1B.

Popoln srčni blok zahteva stimulacijo in  kardiopulmonalno oživljanje .

Obstaja protistrup za zastrupitev s srčnimi glikozidi, natančneje digostinom - digoksin-specifično protitelo - Digoksin-specifično protitelo (Fab) fragmenti, Digibind (Digibind) ali DigiFab, ki ga proizvajajo tuja farmacevtska podjetja iz fragmentov ovčjega imunoglobulina imunoglobulinskega derivata digoxina. (DDMA). Ta protistrup se daje pri akutni zastrupitvi z digoksinom, ko je njegova serumska raven nad 10 ng/ml.

V domači toksikologiji se zastrupitev izvaja s kelatnimi lastnostmi etilendiamintetraocetne kisline (EDTA) ali natrijevega dimerkaptopropansulfonata monohidrata (trgovska imena Dimercaprol, Unitiol). Med stranskimi učinki derivatov merkaptana so slabost, bruhanje, zvišan krvni tlak, tahikardija.[3]

Preprečevanje

Če je treba jemati srčne glikozide, je preprečevanje zastrupitve z njimi sestavljeno iz upoštevanja režima dajanja in predpisanega odmerka (včasih do 60% smrtonosnega odmerka). In tudi ob upoštevanju vseh kontraindikacij in funkcionalnosti ledvic bolnikov.

Napoved

V primerih zastrupitve s srčnimi glikozidi, zlasti akutne zastrupitve s pripravki digitalisa, je prognoza povezana s smrtnostjo. Pri ravni kalija več kot 5 mg-eq / l, brez uvedbe protistrupa, lahko smrtnost doseže do 50% primerov.