Zdravila, ki izboljšujejo presnovo elektrolitov in energije v srcu

Problem nujne korekcije motenih temeljnih lastnosti srčnih celic in organa kot celote je zelo težka naloga in zanesljive rešitve zanjo še ni bilo.

Kot je znano, zdravo srce porabi relativno malo glukoze (približno 30 % energijske oskrbe), glavna vira energije pa sta proste maščobne kisline (FFA) in laktat v krvi. Ti viri v hipoksičnih pogojih niso najbolj ekonomični, medtem ko se prav v teh pogojih vsebnost laktata v krvi znatno poveča, napetost simpatoadrenalnega sistema pri šoku in miokardnem infarktu pa vodi do izrazite mobilizacije FFA zaradi intenzivne lipolize (aktivirane s CA in ACTH) v adipocitih maščobnega tkiva. Tako znatno povečanje koncentracije laktata in FFA v krvi prispeva k njihovi večji ekstrakciji s strani miokarda in prevladi teh virov nad glukozo v celotni končni oksidacijski poti. Poleg tega se srce hitro porabi v majhnih zalogah glikogena. Dolgoverižne maščobne kisline imajo tudi škodljiv detergentni učinek na membrane srčnih vlaken in organelov, kar se še dodatno sešteva v negativen vpliv lipidne peroksidacije membran.

Zato je ena od nalog izboljšanja energijskega metabolizma zaviranje lipolize v maščobnem tkivu (delno doseženo s stresno-zaščitnimi sredstvi) in "vsiljevanje" srcu produktivnejšega energijskega metabolizma, ki temelji na glukozi v hipoksičnih pogojih (proizvodnja ATP na enoto zaužitega O2 je za 15-20 % višja). Ker ima glukoza prag za prodiranje v miokard, jo je treba dajati skupaj z insulinom. Slednji prav tako upočasni razgradnjo miokardnih beljakovin in spodbuja njihovo resintezo. Če ni odpovedi ledvic, se raztopini glukoze z insulinom doda kalijev klorid, saj se pri akutnem srčnem popuščanju različnega izvora (splošna hipoksija, dolgotrajna hipotenzija, stanje po srčnem zastoju, miokardni infarkt itd.) vsebnost K+ v miokardu zmanjša, kar pomembno prispeva k razvoju aritmij in zmanjšuje toleranco na glikozide in druga inotropna sredstva. Uporabo raztopine glukoza-insulin-kalij ("repolarizacijska") je predlagal G. Labori (1970) in je postala zelo razširjena, tudi pri kardiogenem šoku in za njegovo preprečevanje. Masivno obremenitev z glukozo se izvaja s 30 % raztopino (ugodnejša od 40 %, vendar lahko povzroči flebitis) po 500 ml dvakrat na dan s hitrostjo približno 50 ml/h. 1 litru raztopine glukoze se doda 50–100 enot insulina in 80–100 mEq kalija; infuzije se izvajajo pod nadzorom EKG. Da bi odpravili morebitno preveliko odmerjanje kalija, mora biti pripravljen njegov antagonist, kalcijev klorid. Včasih se sestava repolarizacijske raztopine za insulin in kalij nekoliko spremeni. Infuzija repolarizacijske raztopine hitro povzroči 2–3-kratno povečanje izločanja glukoze s strani srca, odpravo pomanjkanja K+ v miokardu, zaviranje lipolize in absorpcije prostih maščobnih kislin s strani srca ter znižanje njihove ravni v krvi na nizko raven. Zaradi sprememb v spektru prostih maščobnih kislin (povečanje deleža arahidonske kisline in zmanjšanje vsebnosti linolne kisline, ki zavira sintezo prostaciklina) se v krvi poveča koncentracija prostaciklina, ki zavira agregacijo trombocitov. Ugotovljeno je, da 48-urna uporaba repolarizirajoče raztopine v več odmerkih pomaga zmanjšati velikost žarišča miokardne nekroze, poveča električno stabilnost srca, zaradi česar se zmanjšata pogostost in resnost ventrikularnih aritmij ter število epizod ponovitve bolečinskega sindroma in umrljivost bolnikov v akutnem obdobju.

Uporaba raztopine glukoze, inzulina in kalija je trenutno v kliniki najbolj dostopna in dobro preizkušena metoda za korekcijo energijskega metabolizma srca in obnavljanje znotrajcelične rezerve kalija. Še večje zanimanje v kritičnem obdobju predstavlja uporaba makroergičnih spojin. Kreatin fosfat, ki je očitno transportna oblika makroergične fosforjeve vezi med intra- in ekstramitohondrijskim ADP, se je dobro izkazal v poskusih in klinični praksi (zaenkrat v nekaj opazovanjih). Čeprav zanesljive meritve količine eksogenega kreatin fosfata, ki prodira v srčna vlakna, niso bile izvedene (eksogeni ATP praktično ne vstopa v celice), empirične izkušnje kažejo na ugoden učinek snovi na potek, velikost in izid miokardnega infarkta. Potrebno je ponavljajoče se intravensko dajanje velikih odmerkov kreatin fosfata (približno 8-10 g na injekcijo). Čeprav optimalni režim uporabe kreatin fosfata še ni razvit, velja ta metoda za korekcijo energijskega primanjkljaja srca pri akutnem srčnem popuščanju za obetavno ("Kreatin fosfat", 1987).

Uporaba kisikove terapije pri kompleksnem zdravljenju AHF je samoumevna, vendar njena obravnava presega okvir tega poglavja.

Izločitev bolnika iz stanja akutnega srčnega popuščanja različne geneze in kardiogenega šoka je začasen terapevtski uspeh, če ga ne zagotovimo z odpravo vzroka akutnega srčnega popuščanja in zgodnjo rehabilitacijsko terapijo. Odprava vzroka je seveda glavno zagotovilo pred ponovitvami akutnega srčnega popuščanja, vključno s farmakoterapevtskim pristopom, usmerjenim v lizo sveže nastalega tromba (streptokinaza, streptodekaza, urokinaza, fibrinolizin). Tukaj je primerno oceniti obstoječe pristope k farmakološki rehabilitacijski terapiji. Kot je znano, proces morfološke in funkcionalne obnove tkiva z reverzibilnimi patološkimi premiki (v srcu - to so predvsem celice obmejnega območja z nekrozo, pa tudi tako imenovana zdrava območja oslabljenih mišic), regeneracija specifičnega tkiva ali zamenjava nekrotičnih žarišč z brazgotino biokemično nujno poteka s primarno sintezo nukleinskih kislin in različnih vrst beljakovin. Zato se kot sredstvo rehabilitacijske farmakoterapije uporabljajo zdravila, ki aktivirajo biosintezo DNK in RNK s poznejšo reprodukcijo strukturnih in funkcionalnih beljakovin, encimov, membranskih fosfolipidov in drugih celičnih elementov, ki zahtevajo zamenjavo.

Spodaj so navedena sredstva - stimulatorji okrevanja in reparativnih procesov v miokardu, jetrih in drugih organih, ki se uporabljajo v neposrednem rehabilitacijskem obdobju:

• biokemični predhodniki purinskih (riboksin ali inozin G) in pirimidinskih (kalijev ororat) nukleotidov, ki se uporabljajo pri biosintezi baz DNK in RNK ter celotne vsote makroergov (ATP, GTP, UTP, CTP, TTP); parenteralna uporaba riboksina v akutnem obdobju srčnega popuščanja, pri akutni disfunkciji jeter za izboljšanje energijskega stanja celic, zahteva dodatno utemeljitev in razvoj optimalnega režima dajanja;
• multivitamini z vključitvijo vitaminov plastične presnove (na primer "aerovit") in mikroelementov v zmernih odmerkih z začetkom enteralne prehrane; parenteralno dajanje posameznih vitaminov v akutnem obdobju je nevarno in ne rešuje problema vzdrževanja vitaminskega ravnovesja;
• prehrana, ki je popolna glede na energijsko sestavo (kalorično vsebnost), nabor aminokislin in esencialnih maščobnih kislin; vse obnovitvene biosinteze so energetsko zelo intenzivni procesi in prehrana (enteralna ali parenteralna), ki je zadostna glede na kalorično vsebnost in sestavo, je nujen pogoj. Zaenkrat še ni bilo ustvarjenih specifičnih sredstev, ki bi spodbujala reparativne procese v srcu, čeprav se v tej smeri izvajajo raziskave.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]