Zdravila za preprečevanje in odpravljanje srčnega popuščanja

Problem ohranjanja kontraktilne aktivnosti srca in do neke mere tudi njenega obvladovanja je ključnega pomena pri kardiogenem šoku, vendar se pogosto pojavi med zdravljenjem šoka katere koli geneze pri žrtvah z bolnim, oslabljenim ali "obrabljenim" srcem, ki trpijo za ishemično boleznijo srca, z množičnim sproščanjem mikrobnih toksinov, izpostavljenostjo miokarda kemičnim dejavnikom anafilaksije itd. Splošna strategija preprečevanja in zdravljenja akutnega srčnega popuščanja (ASS) z zdravili ni omejena na dodatno uporabo srčne rezerve s stimulacijo miokarda in vključuje:

1. ustvarjanje pogojev, ki olajšajo delo srca: pred- in/ali naknadna obremenitev, sprejemljiva za dano stanje hemodinamike z zmanjšanjem OPS, tlaka v žilah pljučnega krvnega obtoka, polnilnega tlaka v prekatih levega srca, dela levega prekata in skupne potrebe srca po O2;
2. uporaba zaviralcev beta (beta-adrenergičnih zaviralcev) za zmanjšanje simpatične hiperaktivacije, ki vodi do hitrega izčrpavanja srčnih rezerv, poglabljanja hipoksije in motenj ritma;
3. uporaba zdravil, ki izboljšajo dovajanje kisika (koronarni dilatatorji, kisikova terapija, vključno s kisikovo hiperbaroterapijo) in energijsko stanje miokarda (kreatin fosfat, repolarizacijska raztopina, riboksin);
4. uporaba kardiotoničnih in srčnih stimulansov v primeru znatnega zmanjšanja kontraktilnega dela levega prekata, ki ga ni mogoče preprečiti z drugimi sredstvi.

Prvi pristop k preprečevanju in zdravljenju AHF ima stroge indikacije in se izvaja z uporabo vazodilatatorjev. Drugi pristop vključuje uporabo beta-adrenolitikov, predvsem anaprilina (inderal, obzidan, propranolol) v začetni fazi miokardnega infarkta, ko se zaradi psihoemocionalnega stresa in bolečine simpatoadrenalna aktivacija srca običajno močno poveča (povečanje srčnega utripa, potreba po kisiku, poglabljanje miokardne hipoksije v ishemični coni in obmejnem območju, pojav aritmij itd.). Hiperkinetični tip krvnega obtoka, ki ga stanje hemodinamike ne upravičuje, se pogosto odkrije v začetni fazi miokardnega infarkta, ustvarja dodatno obremenitev prizadetega levega prekata, pospešuje razvoj in poglablja poznejši AHF.

V teh pogojih zgodnja (v prvih 6 urah po pojavu znakov miokardnega infarkta) uporaba anaprilina (približni odmerek 0,1 mg/kg intravensko) zmanjša srčni utrip za 20–30 %, zmanjša območje nekroze za 20–25 % (glede na klinične kazalnike), trikrat zmanjša pojavnost ventrikularne fibrilacije v prvih 48 urah in posledično umrljivost pri bolnikih, ki so preboleli akutno fazo miokardnega infarkta. Uporaba zaviralcev beta (selektivni zaviralci beta1 (AB) nimajo očitnih prednosti pred anaprilinom ali so mu celo slabši) je indicirana pri krvnem tlaku vsaj 110 mm Hg in srčni frekvenci vsaj 60 utripov na minuto. Prisotnost bradikardije in prevodnih blokov je kontraindikacija; v takem primeru lahko beta-AR poslabšajo blokado in izzovejo šibkost sinusnega vozla. Pri šoku drugega izvora se zdi, da ni patofiziološke utemeljitve za uporabo beta-AL. Poleg tega lahko njihova uporaba oteži potek procesa.

Kardiotonični in srčni stimulansi se uporabljajo, kadar je srčni izpust zmanjšan, če ga ni bilo mogoče preprečiti z drugimi sredstvi, pogosto v kombinaciji z vazodilatatorji. V povezavi z odkritjem in uvedbo v prakso zdravljenja akutnega srčnega popuščanja številnih novih kardiotropnih zdravil, ki zasedajo vmesni položaj med tipičnimi kardiotoničnimi (srčni glikozidi) in srčnimi stimulansi (izoproterenol, adrenalin) zdravili, so meje med tema skupinama postale manj jasne. Čeprav se primarni mehanizem delovanja zdravil v teh skupinah bistveno razlikuje, je njihov pozitivni inotropni učinek, zaradi katerega se dejansko uporabljajo za zdravljenje akutnega srčnega popuščanja, enak in ga na koncu določa povečanje količine kalcijevih ionov, ki vstopajo v kardiomiocite od zunaj (približno 10–15 %) in se sproščajo iz sarkoplazemskih depojev in mitohondrijev (približno 85–90 %) v fazi vzbujanja (depolarizacije) celične membrane. Ker na ta proces vpliva veliko kardiotropnih sredstev, mediatorjev in hormonov, je smiselno, da ga obravnavamo nekoliko podrobneje.

Kalcijevi ioni igrajo vlogo univerzalnega sklopnega faktorja, ki v različnih tkivih, vključno z miokardom, uvaja membransko vzbujanje v ustrezen celični odziv. Vstop Ca2+ v kardiomiocite poteka preko počasi prevodnih ("počasnih") ionskih kanalov dveh vrst. Potencialno odvisni kalcijevi kanali (tip 1) se odprejo po širjenju membranskega vzbujevalnega vala, ki ga povzroči zaporedno "eksplozivno" odpiranje hitro prevodnih natrijevih kanalov in vhodni natrijev tok (fazi 0 in 1 električnega cikla). Povečanje koncentracije natrijevih ionov v debelini membrane in v citosolu je očitno glavni dražljaj za odpiranje počasi prevodnih potencialno odvisnih kalcijevih kanalov; začetni vstop Ca2+ v citosol vodi do njegovega množičnega sproščanja iz znotrajceličnih depojev (faza 2 električnega cikla). Prav tako velja prepričanje, da se lahko inozin trifosfat (ITP), kemični mediator, ki odpira kalcijeve kanale v sarkoplazemskem retikulumu, med depolarizacijo celične membrane odcepi od lipidov. V citosolu kardiomiocitov se kalcijevi ioni (njihova koncentracija v miofibrilnem predelu se poveča za velikostni red ali več) specifično vežejo na beljakovino aktomiozinskega kompleksa, troponin. Slednji spremeni svojo konformacijo, zaradi česar se ovira za interakcijo aktina in miozina odstrani, ATPazna aktivnost miozina in sposobnost kompleksa, da pretvori energijo kemične vezi ATP v mehansko delo srca, se nenadoma povečata od skoraj ničle do vrha.

Druga faza počasi prevodnih membranskih kanalov za kalcijeve ione se imenuje hormonsko ali mediatorno odvisni, saj so povezani z adrenergičnimi receptorji (morda z drugimi dejavniki humoralne regulacije) in posredujejo pri stimulativnem učinku simpatoadrenalnega sistema na delo srca. Interakcija receptorja z agonistom (norepinefrin, adrenalin in njihovi analogi) vodi do aktivacije adenilat ciklaze, tvorbe cAMP v kardiomiocitih, ki se veže na neaktivno proteinsko kinazo in jo pretvori v aktivno obliko. Slednja fosforilira enega od proteinov kalcijevega kanala, zaradi česar se kanal odpre in prepušča kalcijeve ione v citosol v skladu s koncentracijskim gradientom. Hormonsko odvisni počasi prevodni kanali v celični membrani, sarkoplazemski in mitohondrijski membrani imajo okrepitveni, modulacijski učinek na delovanje potencialno odvisnih kanalov in povečajo vstop Ca2+ v srčna vlakna za 2-4-krat. V sinusnem vozlu to vodi do povečanja avtomatizma in srčnega utripa, v žilnem sistemu do izboljšanja prevodnosti (do določene mere; preobremenitev celice s Ca2+ poslabša prevodnost), v prisotnosti predpogojev (npr. hipoksije) pa do nastanka heterotropnih žarišč vzbujanja, v kardiomiocitih pa do povečanja srčnih kontrakcij. Vagalni vplivi preko M-holinergičnih receptorjev membrane zavirajo delovanje adenilat ciklaze in s tem odložijo vstop Ca2+ skozi hormonsko odvisne kanale in posledično verigo reakcij.

Številna kardiotropna sredstva vplivajo na moč in pogostost srčnih kontrakcij ter druge lastnosti miokarda (prevodnost, presnovne premike, povpraševanje po O2) s spreminjanjem prevodnosti kalcijevih kanalčkov in vstopom Ca+ v citosol. Ti učinki so lahko tako pozitivni - povečanje vstopa ionov (pozitivni inotropni in kronotropni učinki) kot negativni - zaviranje vstopa Ca+ (antiaritmični in kardioprotektivni učinki). Obe skupini sredstev se uporabljata v urgentni kardiologiji in reanimaciji. Mehanizem delovanja zdravil na prevodnost kalcijevih kanalčkov je različen, kar določa njihove lastnosti.

V tem razdelku poglavja so obravnavane lastnosti in splošna načela uporabe zdravil s pozitivnim inotropnim delovanjem za preprečevanje in zdravljenje akutnega srčnega popuščanja pri šoku različnega izvora. Ta zdravila se bistveno razlikujejo po učinku na srčno funkcijo in sistemsko hemodinamiko. Pri njihovi klinični oceni so zelo pomembna naslednja merila:

1. hitrost nastopa in zanesljivost pozitivnega inotropnega učinka, njegova odvisnost od odmerka (prilagodljivost);
2. stopnja povečanja potreb miokarda po O2, kar je še posebej pomembno ob prisotnosti žarišča ishemije;
3. vpliv na srčni utrip v odmerkih, ki zagotavljajo potreben inotropni učinek;
4. narava vpliva na žilni tonus na splošno (OPS) in na posameznih področjih (mezenterične, pljučne, ledvične, koronarne žile);
5. vpliv na prevajanje impulzov v srcu, zlasti v primeru prevodnih motenj, aritmogena nevarnost zdravila.

Vpliv zdravil na prevodnost kalcijevih kanalčkov

Skupine zdravil	Mehanizem delovanja
Izboljša vstop kalcijevih ionov v citosol
Srčni glikozidi	Zavirajo Na++ K+-ATPaze membran, povečajo izmenjavo Na+ za Ca +, vstop zunajceličnega Ca in njegovo sproščanje iz sarkoplazemskega retikuluma predvsem preko potencialno odvisnih kanalov.
Beta-agonisti	Selektivno aktivirajo hormonsko odvisen vstop Ca2 +, skupaj s funkcijo adenilat ciklaze in cAMP; so agonisti beta-AR v sinusnem vozlu, prevodnem in kontraktilnem tkivu srca.
Zaviralci fosfodiesteraze	Zavlačujejo inaktivacijo cAMP v srčnih vlaknih, krepijo in podaljšujejo njegov učinek na prevajanje SA + skozi hormonsko odvisne kanale
Kalcijevi agonisti	Vežejo se na specifične receptorje kalcijevih kanalčkov in jih odprejo za Ca +.
Zavira vstop kalcijevih ionov v citosol
Kalcijevi agonisti*	Interagirajo z beljakovinskim receptorjem kalcijevih kanalčkov, preprečujejo njihovo odpiranje in zavirajo vstop Ca + skozi hormonsko odvisne in (šibkejše) potencialno odvisne kanale
Zaviralci adrenergičnih receptorjev beta (beta-blokatorji)	Selektivno blokira sinaptične in ekstrasinaptične beta-AR, s čimer preprečuje aktivacijski učinek simpatoadrenalnega sistema na vstop Ca + - skozi hormonsko odvisne kanale.
M-holinomimetiki, antiholinesterazna sredstva	Zavira adenilat ciklazo hormonsko odvisnih kanalov in nastajanje cAMP, kar aktivira vstop Ca
Antiaritmična zdravila iz skupine kinidina, lokalni anestetiki, visoki odmerki barbituratov	Zavirajo vstop Na+ skozi "hitre" kanale in sekundarno odpiranje kalcijevih kanalov ter imajo šibkejši neposredni zaviralni učinek na vstop Ca.
* - Obetavna skupina snovi, ki jo farmakologi intenzivno preučujejo; zdravila s kardioselektivnim agonističnim delovanjem na prevodnost kalcijevih kanalčkov še niso bila identificirana.

Pri izbiri in uporabi zdravil s pozitivnim inotropnim učinkom pri šoku ali grožnji šoka različnega izvora je treba upoštevati razmerje med različnimi vidiki farmakodinamike zdravil. V vsakem primeru inotropni učinek spremlja dodatna poraba makroergov in posledično povečanje potrebe srca po O2, mobilizacija (do izčrpanosti) njegovih funkcionalnih in biokemijskih rezerv. Vendar pa sta stopnja rasti potrebe _po O2 in verjetnost izčrpanosti rezerv v večji meri odvisni od povečanja srčnega utripa kot od inotropnega učinka. Zato lahko povečanje kontraktilnega dela srca ob hkratnem zmanjšanju začetno visokega srčnega utripa spremlja relativno zmanjšanje porabe O2 v _levem prekatu, učinkovitost srca pa se bo povečala. Zmanjšanje _potrebe po O2 olajša zmanjšanje obremenitve, tj. sočasni vazodilatacijski učinek zdravila z inotropnim učinkom (aktivacija žilnega beta2-AR, kombinacija z vazodilatatorjem), medtem ko bosta vazokonstriktorni učinek in povečanje OPS (aktivacija žilnega alfa-AR) zagotovila dodatno povečanje porabe O2 poleg inotropnega učinka _. Pri kardiogenem šoku in grožnji njegovega razvoja sta zelo pomembna sposobnost inotropnega sredstva, da razširi koronarne žile, izboljša pretok krvi v ishemičnih in obmejnih conah miokarda, zmanjša končni diastolični tlak v levem prekatu (LVEDP) in obremenitev prizadetega srca ter minimalno aritmogeno tveganje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Hitro delujoči srčni glikozidi

Ta zdravila tradicionalno veljajo za ena prvih zdravil, ki jih zdravnik predpiše pri akutnem srčnem popuščanju različnega izvora. Mehanizem delovanja se običajno pojasnjuje s selektivno inhibicijo membranske Na+ + K+-ATPaze (glikozidni receptor, pa tudi domnevni endogeni regulator sile krčenja), kar povzroči povečanje intramembranske izmenjave Na+ za Ca2+ in povečanje vstopa slednjega v celico od zunaj in iz depoja v sarkoplazemskem retikulumu. Številni dejavniki se ne ujemajo s klasično teorijo, vendar ta še vedno ostaja vodilna. Srčni glikozidi povečajo pretok Ca2+ skozi potencialno odvisne kanale in očitno le malo vplivajo na hormonsko odvisne. Nimajo neposrednega vpliva na beta-AR, zato je njihov vpliv na srčni utrip sekundarni in dvoumen (refleksna aktivacija vagalnih vplivov, sproščanje NA iz končičev simpatičnih vlaken). Znižanje srčnega utripa je bolj značilno, zlasti za digitalisove glikozide. Majhen terapevtski razpon, negativen vpliv na prevodnost v atrioventrikularnem vozlu in v His-Purkinjejevih vlaknih (če obstajajo predpogoji) so dobro znani, prav tako pa tudi visoka aritmogena nevarnost. Različne srčne aritmije so najpogostejši zaplet v primeru prevelikega odmerjanja zdravil in zmanjšane tolerance bolnikov nanje, pa tudi v kombinaciji s številnimi zdravili.

Pozitivni inotropni učinek srčnih glikozidov ni izrazit, se ne pojavi takoj in doseže vrhunec relativno počasi, temveč traja dolgo časa in je praktično neodvisen od odmerka. Njihov pozitiven učinek na hemodinamiko in preživetje je bil v poskusu dokazan pri travmatskem, opeklinskem in toksičnem šoku. Zaradi posebnosti farmakokinetike je treba srčne glikozide v večji meri obravnavati kot sredstvo za preprečevanje AHF pri teh vrstah šoka kot kot zdravljenje, zlasti v izjemno akutnih kritičnih situacijah.

Učinkovitost glikozidov pri miokardnem infarktu in kardiogenem šoku je problematična, saj obstajajo dokazi o povečanju območja nekroze pri njihovi uporabi, tveganje za aritmijo in prevodni blok pa se močno poveča. Po mnenju večine zdravnikov je uporaba srčnih glikozidov pri kardiogenem šoku in za njegovo preprečevanje pri bolnikih z miokardnim infarktom nezanesljiva in tvegana. Edina indikacija je prisotnost

Dejavniki, ki zmanjšujejo toleranco na srčne glikozide in izzovejo razvoj zapletov

Patofiziološki

• Starost bolnika
• Hipokaliemija
• Hiperkalcemija
• Hipomagneziemija
• Respiratorna in presnovna alkaloza
• Visoka telesna temperatura
• Hipoksemija
• Hipotiroidizem
• Pljučno srce
• Miokardni infarkt

Zdravila, nevarna v kombinaciji s srčnimi glikozidi

• Beta-agonisti, aminofilin
• Ciklopropan, halogenirani pripravki
• Splošni anestetiki
• Ditiline
• Kalcijevi dodatki
• Kinidin in analogi
• Amiodaron
• Kalcijevi antagonisti

Veroshpiron sinusna tahiaritmija in atrijska fibrilacija. V takih primerih se daje prednost pripravkom digitalisa, čeprav obstajajo eksperimentalni podatki o njihovem zmernem koronarno konstrikcijskem učinku.

Pri odločanju o dajanju srčnih glikozidov pri šoku drugega izvora je treba izključiti dejavnike, ki zmanjšujejo toleranco na ta sredstva (hipokaliemija je pogostejša), fazo nasičenja pa dosežemo z intravenskim dajanjem delnih odmerkov, kar nekoliko zmanjša verjetnost zapletov, vendar ne zagotavlja, da jih ne boste preprečili. Za odpravo morebitnih aritmij je treba imeti pripravljeno repolarizacijsko raztopino ali raztopino panangina.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Adrenergični agonisti

Adrenomimetiki so osnova inotropnega zdravljenja hudega AHF pri šoku katere koli geneze. Njihovo delovanje je primarno usmerjeno v hormonsko (mediatorsko) odvisen vstop Ca2+ in je povezano z vključevanjem mehanizma adenilat ciklaze v reakcijo celic. Pozitivni krono-, dromo- in inotropni učinki adrenomimetikov so posledica njihove interakcije z beta-AR. Predstave o vlogi redkih miokardnih alfa-AR so protislovne in očitno receptorji te vrste nimajo pomembne vloge pri uravnavanju moči in pogostosti srčnih kontrakcij.

Zdravila z neselektivnim alfa-beta-adrenomimetičnim delovanjem (norepinefrin, metaraminol itd.) imajo pozitiven inotropni učinek zaradi aktivacije beta-AR, vendar ga v veliki meri razvrednoti močnejši učinek teh zdravil na alfa-AR žil, kar vodi do močnega porasta OPS in povečanja obremenitve srca. Danes se skoraj nikoli ne uporabljajo kot kardiotropna zdravila, vendar je pri zdravljenju akutne hipotenzije njihov inotropni učinek koristen in ga je treba upoštevati, prav tako pa tudi običajno povzročeno refleksno bradikardijo.

Glavno mesto v terapiji AHF imajo adreno- in dopaminski mimetiki z izrazitim selektivnim učinkom na beta-AR. Razmerje med pozitivnimi inotropnimi in kronotropnimi učinki je določeno s stopnjo aktivacije celic sinusnega vozla in kontraktilnega tkiva, pa tudi s podtipom beta-AR, na katerega prevladuje učinek zdravila. Stopnja selektivnosti delovanja adrenomimetikov na beta1- in beta-2-AR je relativna in s povečanjem hitrosti infuzije (odmerka, koncentracije) zdravil se lahko razlike med njimi izbrišejo. Na splošno selektivni beta1-adrenomimetiki aktivirajo moč srčnih kontrakcij v večji meri kot njihovo pogostost in imajo bolj ekonomičen kardiostimulacijski učinek v primerjavi z beta2- in neselektivnimi beta1-beta2-adrenomimetiki.

Vpliv adrenomimetičnih zdravil na srčno funkcijo in glavne hemodinamske kazalnike

Kazalnik	Alfa-beta-AM		Neselektivni beta-AM	Selektivni beta1-AM	Selektivni beta2-AM	Dopaminski mimetiki
	NA, metamaminol	A	Izoproterenol, orciprenalin	Dobutamin, prenalterol itd.	Salbutamol, terbutalin itd.	Dopamin, ibopamin itd.
Srčni utrip	-+	+++	++++	0+	++	0+
Indeks sistoličnega volumna srca	+	++	++++	+++	++	+++
Indeks srčnega iztisa	+	+++	+++	+++	++	+++
Poraba miokardnega kisika	++	+++	++++	0+	+	+
Koronarni pretok krvi	-+	++	++	+	++	+
Prevodnost v AV vozlu	+	+	++	+	+	0+
Aritmogena nevarnost	+++	+++	++++	0+	+	+
Sistolični krvni tlak	+	+++	+++	++	+	++
Diastolični krvni tlak	+++	-	—	0+	—	-0++
Pljučni kapilarni tlak	+++	++	-	-0+	—	-+
Polnilni tlak levega prekata	++	++		0-		-+
Končni diastolični tlak levega prekata	-+
Pretok krvi v ledvicah	---	---	+	0+	0-	+++
Pretok krvi v notranjih organih	---	---	++	0	++	++-
Skupni žilni upor	+++	+	—	-	—	-0+
* Smer delovanja številnih adrenomimetikov se lahko spremeni s povečanjem hitrosti infuzije (odmerka).

V skladu s prevlado delovanja na eno ali drugo podvrsto beta-AR so adrenomimetiki razdeljeni v naslednje podskupine.

Neselektivni agonisti beta1-beta2-adrenergičnih receptorjev - izoproterenol (izadrin), orciprenalin (alupent), adrenalin (dodatno aktivira alfa-AR). Imajo izrazit kardiostimulacijski učinek s pozitivnim kronotropnim (nekoliko prevladujočim), inotropnim in dromotropnim učinkom, znatno povečajo povpraševanje miokarda po O2, zlahka izzovejo ali povečajo motnje ritma in povečajo območje nekroze pri miokardni ishemiji. Razlikujejo se po učinku na žilni tonus: prvi dve zdravili zaradi aktivacije vazodilatatorjev beta2-AR zmanjšata žilni tonus in TPR, lahko pa znižata tudi srednji in diastolični krvni tlak ter sekundarno - koronarni pretok krvi. Zdravili širita bronhije in zmanjšujeta "klinilni tlak" v pljučnih kapilarah. Na splošno jih odlikuje visoka zanesljivost inotropnega delovanja, a tudi maksimalni stroški za srce, in imajo precej kratkotrajen (nadzorovan) učinek. Adrenalin ostaja zdravilo izbire na začetku terapije anafilaktičnega šoka; po njem se intravensko dajejo veliki odmerki glukokortikoida.

Selektivni agonisti beta1-adrenergičnih receptorjev - dobutamin, prenalterol, ksamoterol itd. Pozitivnega inotropnega odziva (povečanje IZ, dp/dt levega prekata, zmanjšanje končnega diastoličnega tlaka levega prekata - LVEDP) ne spremlja bistveno povečanje srčnega utripa in srčnega iztisa; tveganje za aritmijo je manjše kot pri zdravilih prejšnje skupine. Dobutamin je bil bolje raziskan eksperimentalno in klinično; ima tudi šibek aktivacijski učinek na žilni alfa-AP, zato ne znižuje krvnega tlaka; nasprotno, pomaga ga obnoviti in vzdrževati brez znatnega povečanja TPR. Deluje dlje kot izoproterenol in učinek je manj nadzorovan. Kot je bilo poudarjeno, je selektivnost delovanja zdravil v tej skupini relativna: razmerje delovanja agonistov beta1-/beta-2-adrenergičnih receptorjev je 1/2. Z zvišanjem hitrosti infuzije (odmerka) se zvišata srčni utrip in krvni tlak.

Selektivni beta2-adrenergični agonisti - salbutamol, terbutalin, fenoterol itd. Razmerje med beta2 in beta1-mimetično aktivnostjo je 1/3. Očitno imajo zdravila te podskupine zaradi manjše zastopanosti beta2-AR v atrijih in ventriklih človeškega srca (približno 1/3 celotnega števila beta-AR) manj izrazit pozitiven inotropni učinek, ki ga spremlja tudi izrazito povečanje srčnega utripa. Zaradi aktivacije beta2-AR ta zdravila povzročajo vazodilatacijo z znižanjem TPR in krvnega tlaka. V bistveno manjših odmerkih (10–20-krat manjših od kardiotropnih) imajo močan bronhodilatatorni učinek (prednostni pri astmatičnem statusu, pri anafilaktičnem šoku z bronhospazmom). Trenutno se redko uporabljajo za odpravljanje akutnega srčnega popuščanja zaradi tahikardije in možnosti motenj ritma.

Dopaminski mimetiki - dopamin (dopamin), ibopamin itd. Pozitivni inotropni učinek ni toliko posledica aktivacije DA-R, temveč neposrednega učinka na beta1-AR in sproščanja NA iz živčnih končičev s povečanjem hitrosti infuzije (odmerka, koncentracije). Učinek na beta2-AR je šibek (pri testiranju na bronhih je 2000-krat šibkejši od adrenalina). Dopamin je danes morda najpogosteje uporabljeno sredstvo pri zdravljenju akutnega srčnega popuščanja pri šoku različnega izvora. Možnost zaporedne aktivacije dopamina, beta1-AR srca in žilnega alfa-AR s povečanjem hitrosti infuzije omogoča, da eno zdravilo doseže relativno selektiven učinek na želene vrste receptorjev ali njihovo popolno vzbujanje z ustreznimi farmakološkimi odzivi. Pozitivni inotropni učinek je podoben tistemu pri uvedbi beta1-adrenergičnih agonistov, v kombinaciji z dopaminsko-mimetičnim učinkom na krvne žile (razširitev ledvičnih in mezenteričnih žil, zoženje kožnih in mišičnih žil), z nadaljnjim pospeševanjem infuzije pa z učinkom, podobnim norepinefrinu. Povečanje srčnega utripa je majhno, vendar se povečuje z naraščajočim odmerkom, prav tako kot aritmogeno tveganje (povezano s sproščanjem NA); v tem pogledu je dopamin slabši od dobutamina. Pri uporabi vazopresorskih odmerkov se poveča TPR in lahko se poveča "klinilni tlak" v pljučnih kapilarah. Poleg zdravljenja AHF se dopamin uporablja za izboljšanje delovanja ledvic, zlasti v kombinaciji s furosemidom. Učinek dopamina je precej dobro nadzorovan. Ibofamin, uporabljen peroralno, se dobro resorbira in ima dolgotrajen učinek. Uporablja se lahko za vzdrževalno zdravljenje v obdobju po šoku, vendar so klinične izkušnje z njegovo uporabo še vedno omejene.

Farmakologija ima torej precej velik arzenal zdravil različnih vrst, katerih uporaba je osnova za srčno stimulirajočo terapijo pri akutnem srčnem popuščanju v posebej kritičnih situacijah.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]