Zdravljenje akutne pljučnice

Pljučnico pogosto spremljajo znaki dihalne in srčne odpovedi. Pravzaprav je dispneja eden pomembnih kliničnih znakov pljučnice. Praviloma se akutno pljučno odpoved (ARF) pojavi pri obsežnih vnetnih procesih v pljučih (krupozna, polisegmentalna pljučnica) ali pri zapleteni pljučnici, ki jo spremlja uničenje pljučnega tkiva in razvoj plevritisa. Pri pljučnici se obstrukcija spodnjih dihal redko opazi, zato razmerje dihalnih faz ostaja blizu normalnega.

Zdravljenje pljučnice pri otrocih, ki jo spremlja akutna pljučnica (ARF), ima številne značilnosti, vendar se običajno odpravi s ciljno usmerjenim zdravljenjem same pljučnice. Pri hipoksemiji je indicirana terapija s kisikom. Glede na velike izgube tekočine med prekomernim prezračevanjem je treba kisik po možnosti dovajati navlažen na 90 % in ogret na 30–35 °C. Inhalacije mukolitikov se uporabljajo redko, nasprotno pa se pri destruktivnih oblikah pljučnice predpisujejo zaviralci proteolize (kontrikal, gordoks).

Indikacije za umetno ventilacijo pri otrocih lahko vključujejo toksični sindrom, hudo hipoksemijo zaradi masivne infiltracije pljučnega tkiva ali plevritisa (restriktivnega tipa), pa tudi njihovo kombinacijo, zlasti pri dojenčkih. V slednjem primeru umetne ventilacije ne more spremljati znatno povečanje DO in visoka vrednost PEEP. Uporabljajo se obrnjeni način, visokofrekvenčna umetna ventilacija ali njena kombinacija s tradicionalno umetno ventilacijo, variacije kisikovega režima.

Ker pnevmokok še vedno igra prevladujočo vlogo pri etiologiji pljučnice, pridobljene v skupnosti, so izhodiščna zdravila penicilin ali aminopenicilini, zaščiteni penicilini (amoksiklav itd.). Na drugem mestu so predpisani cefalosporini 3.-4. generacije ali njihove kombinacije z aminoglikozidi. V posebej hudih primerih se uporabljajo imipenemi (tienam, meronem), fluorokinoloni (tsifran itd.), azlocilin (za psevdoaeruginozno okužbo) v kombinaciji z metronidazolom (klion) v odmerku 7,5 mg/kg intravensko kapalno 2-3-krat na dan.

Glavna taktika zdravljenja pridobljene pljučnice vključuje izbiro antibiotikov, ki delujejo proti grampozitivnim patogenom. Sprememba spektra povzročiteljev ambulantne pljučnice (precej visok delež Haemophilus influenzae, mikoplazme in drugih bakterij, neobčutljivih na penicilin) nas je prisilila k spremembi taktike intramuskularnega dajanja penicilina, ki se v naši državi uporablja že vrsto let. Pojav sevov pnevmokoka, odpornih na penicilin, in potreba po dajanju penicilina vsake 3-4 ure zahtevata spremembo zdravila prve izbire za zdravljenje ambulantne pljučnice.

Ciprofloksacin, ofloksacin in drugi fluorokinoloni so učinkoviti pri zdravljenju pljučnice, ki jo povzročajo H. influenzae, Legionella pneumoniae in Mycoplasma pneumoniae.

Glavna skupina povzročiteljev bolnišnične pljučnice so anaerobi in gramnegativni mikroorganizmi, zato se za njeno zdravljenje uporabljajo cefalosporini in aminoglikozidi, ne da bi čakali na rezultate bakteriološke preiskave. Učinkoviti so tudi kinoloni, saj se tako kot makrolidi lahko dobro koncentrirajo v žariščih vnetja.

V veliko pomoč so hiperimunska zdravila (antistafilokokni Ig, plazma), pa tudi tista s ciljnim delovanjem proti Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella in drugim mikroorganizmom, domači Ig za intravensko uporabo, oktagam, pentaglobin itd.

Pri bolnikih z imunsko pomanjkljivostjo je izbira antibakterijske terapije odvisna od narave povzročitelja. Najpogosteje se uporabljajo cefalosporini, zlasti cefaklor (vercef), in aminoglikozidi. Pri bolnikih z glivično okužbo dihal so učinkoviti amfotericin B, nizoral in druga protiglivična zdravila. V primeru pnevmocistne pljučnice se predpisujeta biseptol in kotrimoksazol.

Racionalna terapija sekundarne pljučnice (ob upoštevanju odpornih bolnišničnih sevov in neugodnega začetnega stanja bolnika) vključuje kombinacijo antibiotikov (za razširitev spektra delovanja in okrepitev učinka), pa tudi uporabo antibiotikov nove generacije (fluorokinoloni, zaviralci beta-laktamaz).

V večini primerov infuzijska terapija za zdravljenje pljučnice ni potrebna. Le pri hudi in zapleteni pljučnici, zlasti pri gnojno-destruktivnih oblikah, ki jih spremlja huda zastrupitev, je indicirana IT za vzdrževanje vodnega ravnovesja, BCC in razstrupljanje. V večini primerov volumen infuzije ne sme presegati 30 ml/kg na dan za majhne otroke in 20 ml/kg za starejše otroke. Hitrost dajanja raztopin je 2-4 ml/(kg h), kar pomaga preprečiti preobremenitev srca z volumnom in premikanje dodatne tekočine v območje vnetja. Skupni volumen tekočine (skupaj s hrano) se določi na podlagi AF; pri sočasnem akutnem srčnem popuščanju (AHF) se volumen zmanjša za Uz.

Pri otrocih s pljučnico je upravičeno predpisati eufilin (v odmerku 2-3 mg/kg) intravensko kapalno ali peroralno (do 12 mg/kg na dan) 2-3-krat na dan, vitamin C (100-300 mg), kokarboksilazo (do 5 U/kg) 1-krat na dan; trajanje tečaja je 7-10 dni.

Zdravljenje zapletov pljučnice pri otrocih

Motnje vodnega ravnovesja (eksikoza); eksikoza I. stopnje (do 5 % telesne teže) je posledica izgube vode z znojem, ki jo spremlja oligurija zaradi sproščanja antidiuretičnega hormona (ADH) v kri:

• Tekočina se daje intravensko - ne več kot 20-30 ml/kg (po možnosti peroralno). Skupni volumen tekočine prvi dan ne sme presegati FP.

Za DN se uporablja naslednje:

• kisik 30-40% v šotoru, skozi masko ali nosni kateter, dokler se ne odpravi odpoved dihanja;
• Po potrebi umetno prezračevanje.

V primeru srčnega popuščanja se uporabljajo spazmolitiki, diuretiki in kalijevi pripravki. Vztrajni in naraščajoči simptomi srčnega popuščanja zahtevajo dajanje srčnih glikozidov (po možnosti digoksin s počasnim nasičenjem ali takoj v vzdrževalnem odmerku). V primeru hiposistole, znakov žilne insuficience so indicirani kardiotoniki (dopamin, dobutreks).

Pljučni edem kot sindrom odpovedi levega prekata se običajno razvije pri "volumski preobremenitvi", prekomernem intravenskem dajanju tekočine (predvsem kristaloidov) v volumnu več kot 50 ml/kg na dan za starejše otroke in 80 ml/kg na dan za majhne otroke:

• začasna prekinitev infuzije, uporaba diuretikov, zaviralcev alfa-adrenergičnih receptorjev (droperidol), zdravil proti bolečinam (promedol);
• Mehansko prezračevanje v načinu PEEP.

DIC sindrom:

• v primeru hiperkoagulacije (hiperfibrinogenemija, povečano število trombocitov, zmanjšano število krvnih celic, povečana infiltracija, izrazita bledica kože, lisavost) - heparin v odmerku 200-400 U/(kg/dan) v 4 odmerkih ali neprekinjeno z razpršilnikom, reopoliglucin (10-15 ml/kg), kurantil, trental;
• v primeru hipokoagulacije (krvavitev, zmanjšan PTI, povečan VSC) - heparin v odmerku 50-100 U/kg/dan), zaviralci proteolize (contrycal - do 1000 U/kg, gordox - 10.000 U/kg na dan), FFP - 10-20 ml/(kg-dan).

Toksični sindrom (zastrupitev) - letargija ali razdražljivost, visoka temperatura, lisavost, cianoza kože, toksične spremembe v krvnem testu:

• peroralna razstrupljanje znotraj 0,5-1,0 volumna starostno pogojene diureze; intravensko v enakih volumnih enakomerno čez dan s stimulacijo;
• plazmafereza v količini 0,5-1,0 VCP na dan;
• imunoglobulini, plazma.

Nevrotoksikoza

• antikonvulzivi v kombinaciji z droperidolom (nevrovegetativna blokada) intravensko;
• terapija s kisikom ali mehansko prezračevanje v načinu hiperventilacije;
• boj proti možganskemu edemu (GCS, po možnosti deksazon v odmerku 0,5-1,5 mg/kg na dan), manitol in lasix (1-2 mg/kg);
• kranialna hipotermija, fizikalne metode hlajenja, dajanje antipiretikov (intravenski analgin), mikrocirkulatorji.

Plevritis:

• Indicirana so nesteroidna protivnetna zdravila (brufen, voltaren, indometacin) ali prednizolon v odmerku 1-2 mg/(kg/dan) za kratek čas (3-7 dni).

Glavno načelo zdravljenja akutne pljučnice je predpisovanje le tistega, kar je nujno potrebno.

V patogenetskem vidiku je bistveno razlikovati med primarno in sekundarno pljučnico. Slednja vključuje pljučnico zaradi motenj krvnega obtoka (kongestivna), aspiracijsko, pooperativno, bolnišnično pljučnico, pljučnico pri bolnikih z aidsom, embolično pljučnico pri septikopemiji, infarktno pljučnico (pljučna embolija - PE) itd.

Programi zdravljenja bolnikov nujno vključujejo antibiotično terapijo ob upoštevanju specifičnega etiološkega povzročitelja (v fazi kolonizacije z mikroorganizmi), pri čemer se daje prednost monoterapiji; le v hujših primerih se uporabljajo kombinacije antibiotikov (penicilini z aminoglikozidi ali cefalosporini) ter rezervni antibiotiki (fluorokinoloni, zaviralci beta-laktamaz, makrolidi in cefalosporini najnovejše generacije, rifampicin, vankomicin itd.).

Učinkovitost antibakterijske terapije se ocenjuje v prvih 2-3 dneh (z zamenjavo ali kombinacijo antibiotikov, če je potrebno, zlasti pri nedoločenem patogenu).

Merila učinkovitosti zdravljenja

• Klinični znaki: znižanje temperature, zmanjšanje zastrupitve, izboljšanje splošnega stanja, lažje izkašljevanje, zmanjšanje kašlja itd.
• Laboratorijski kazalniki: normalizacija levkocitne formule, kislinsko-bazno ravnovesje, zmanjšanje stopnje gnojnega izpljunka itd.
• Radiološka slika: pozitivna dinamika radioloških podatkov do izginotja infiltrata 2-4 tedne po začetku bolezni.
• Funkcionalni parametri: normalizacija indeksov dihalne funkcije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]