Zdravljenje akutnega in kroničnega iridociklitisa

Glede na vzrok vnetnega procesa iridociklitisa se izvaja splošno in lokalno zdravljenje iridociklitisa.

Ob prvem pregledu bolnika ni vedno mogoče ugotoviti vzroka iridociklitisa. Etiologijo procesa je mogoče ugotoviti v naslednjih dneh, včasih pa ostane neznana, vendar bolnik potrebuje nujno medicinsko pomoč: že zamuda pri predpisovanju zdravljenja za 1-2 uri lahko resno zaplete situacijo. Sprednji in zadnji očesni prekat imata majhen volumen, 1-2 kapljici eksudata ali gnoja pa ju lahko napolnita, ohromita izmenjavo tekočine v očesu, zamašita zenico in lečo.

Prva pomoč

V primeru vnetja šarenice in ciliarnega telesa kakršne koli narave je prva pomoč usmerjena v maksimalno razširitev zenice, kar omogoča reševanje več težav hkrati. Prvič, ko se zenica razširi, se žile šarenice stisnejo, zato se zmanjša nastajanje eksudata in hkrati ohromi akomodacija, zenica postane negibna, kar zagotavlja počitek prizadetemu organu. Drugič, zenica se preusmeri iz najbolj izbočenega osrednjega dela leče, kar preprečuje nastanek posteriornih sinehij in omogoča pretrganje obstoječih adhezij. Tretjič, široka zenica odpre izhod v sprednjo komoro za eksudat, ki se je nabral v zadnji komori, s čimer prepreči lepljenje odrastkov ciliarnega telesa in širjenje eksudata v zadnji segment očesa.

Za razširitev zenice vkapamo 1% raztopino atropin sulfata 3-6-krat na dan. V primeru vnetja je trajanje delovanja midriatikov mnogokrat krajše kot pri zdravem očesu. Če se sinehija odkrije že pri prvem pregledu, atropinu dodamo še druge midriatike, na primer raztopino adrenalina 1:1000, raztopino midriacila. Za okrepitev učinka se za veko namesti ozek trak vate, namočen v midriatiku. V nekaterih primerih se lahko za veko namesti kristal suhega atropina. Nesteroidna protivnetna zdravila v obliki kapljic (naklof, diklof, indometacin) okrepijo učinek midriatikov. Število kombiniranih midriatikov in vkapanj se v vsakem konkretnem primeru določi individualno.

Naslednji ukrep prve pomoči je subkonjunktivalna injekcija steroidnih zdravil (0,5 ml deksametazona). V primeru gnojnega vnetja se pod konjunktivo in intramuskularno da antibiotik širokega spektra. Za odpravo bolečine so predpisani analgetiki in pterigopalatinsko-orbitalne novokainske blokade.

Režim zdravljenja iridociklitisa

Zdravljenje iridociklitisa je odvisno od njegovega vzroka, resnosti in pridruženih stanj. Na splošno lahko terapija vključuje naslednje komponente:

Zdravljenje z zdravili:

• Lokalni kortikosteroidi (npr. prednizolon, deksametazon) za zmanjšanje vnetja.
• Midriatiki (npr. atropin, ciklopentolat) za preprečevanje nastajanja adhezij in lajšanje bolečin s stabilizacijo šarenice.
• Antibiotiki ali protivirusna zdravila v primeru infekcijske etiologije.
• Imunosupresivi in imunomodulatorji, če je potrjen avtoimunski proces.

Sistemsko zdravljenje:

• Peroralni kortikosteroidi v primerih hudega ali odpornega iridociklitisa.
• Imunosupresivna terapija (npr. metotreksat, azatioprin) za obvladovanje sistemskega vnetja, zlasti pri pridruženih avtoimunskih boleznih.

Zdravljenje osnovne bolezni: Če je iridociklitis manifestacija sistemske bolezni, kot so revmatoidni artritis, Behcetova bolezen ali sarkoidoza, je treba pozornost usmeriti tudi na zdravljenje osnovne bolezni.

Spremljanje in podporna terapija:

• Redno opazovanje pri oftalmologu za spremljanje učinkovitosti zdravljenja in pravočasno korekcijo terapije.
• Vzdrževalno zdravljenje, namenjeno zmanjšanju tveganja za ponovitev bolezni.

Kirurško zdravljenje:

• V redkih primerih, če se pojavijo zapleti (kot sta katarakta ali glavkom), je morda potrebna operacija.

Bolnike z iridociklitisom mora oftalmolog redno spremljati, da prilagodi režim zdravljenja glede na njihov individualni odziv na zdravljenje in spremembe v stanju bolezni.

Pomembno: Pred začetkom kakršne koli terapije je potrebno opraviti popoln zdravniški pregled in dobiti natančno diagnozo. Vsa zdravila morajo predpisati usposobljeni zdravstveni delavci.

Antiholinergiki

Za zdravljenje iridociklitisa se lahko uporabljajo antiholinergiki, kot sta atropin in njegovi derivati (npr. skopolamin in homatropin), ter sintetična zdravila, vključno s ciklopentolatom in tropikamidom. Ta zdravila delujejo kot midriatiki, ki povzročajo razširitev zenic, kar pomaga pri naslednjem:

1. Preprečevanje adhezij šarenice (posteriornih sinehij) z lečo, preprečevanje njihovega nastanka ali razreševanje že nastalih adhezij.
2. Lajša bolečino s stabilizacijo šarenice in zmanjšanjem tlaka v očesu.
3. Zmanjšajte vnetje s stabilizacijo očesnih tkiv in preprečevanjem dodatnega sproščanja vnetnih mediatorjev.
4. Izboljšanje odtekanja tekočine v očesu, kar lahko pomaga pri uravnavanju intraokularnega tlaka.

Pomembno je omeniti, da mora biti uporaba antiholinergikov strogo pod nadzorom oftalmologa, saj lahko povzročijo neželene učinke, kot so zvišan intraokularni tlak (zlasti pri bolnikih z ozkim kotom sprednje komore), zamegljen vid, fotofobija in redko sistemski učinki zaradi absorpcije skozi veznico.

V primeru iridociklitisa sta odmerek in trajanje uporabe antiholinergikov odvisna od resnosti in napredovanja bolezni.

Midriatiki

Midriatiki so zdravila, ki povzročajo razširitev zenic in se pogosto uporabljajo pri zdravljenju iridociklitisa. Njihova uporaba pri iridociklitisu je potrebna iz več razlogov:

1. Preprečevanje ali razgradnja adhezij med šarenico in lečo, znanih kot sinehije, kar lahko pomaga preprečiti razvoj sekundarnega glavkoma ali katarakte.
2. Zmanjšanje bolečine in nelagodja, ki ga povzroča krč mišic šarenice.
3. Izboljšano obvladovanje vnetnega eksudata iz zenčnega področja, kar pomaga zmanjšati tveganje za nastanek adhezij.

Klasični midriatiki, ki se uporabljajo pri iridociklitisu, vključujejo:

• Atropin: Eden najmočnejših midriatikov, ki ima tudi dolgotrajen učinek. Uporablja se za podaljšano razširitev zenic.
• Skopolamin: Ima podobne učinke kot atropin, vendar je zaradi možnih stranskih učinkov manj priljubljen.
• Ciklopentolat: Hitro delujoči midriatik, ki se običajno uporablja za kratkotrajno razširitev zenic.
• Tropikamid: Še en hitro delujoči midriatik, ki se običajno uporablja za diagnostične namene in za kratkotrajno zdravljenje vnetnih očesnih bolezni.

Ta zdravila se lahko uporabljajo v različnih koncentracijah in z različno pogostostjo, odvisno od posameznega primera in priporočil lečečega zdravnika. Zdravljenje je vedno potrebno izvajati pod strogim zdravniškim nadzorom, saj lahko midriatiki povečajo tveganje za razvoj akutnega napada glavkoma, zlasti pri bolnikih z ozkim kotom sprednje očesne komore.

Antibiotiki

Antibiotiki za iridociklitis se lahko predpišejo v primerih, ko vnetje povzročajo bakterije ali kadar obstaja veliko tveganje za bakterijsko okužbo. Izbira določenega antibiotika je odvisna od domnevnega povzročitelja bolezni in njegove občutljivosti na zdravila.

Primeri antibiotikov, ki se lahko uporabljajo za bakterijski iridociklitis, vključujejo:

Lokalni antibiotiki (kapljice za oči):

• Fluorokinoloni (npr. ofloksacin, levofloksacin)
• Aminoglikozidi (npr. tobramicin, gentamicin)
• Makrolidi (npr. eritromicin)

Peroralni antibiotiki:

• Doksiciklin ali minociklin za okužbe, ki jih povzročajo klamidije ali mikoplazme
• Cefalosporini ali penicilini za boj proti širokemu spektru bakterijskih okužb

Intravenski antibiotiki:

• V primerih hudih okužb, ki jih ni mogoče nadzorovati z lokalnimi ali peroralnimi zdravili, se lahko predpišejo močnejši antibiotiki, kot sta vankomicin ali ceftriakson.

Pri zdravljenju iridociklitisa je zelo pomembno natančno določiti vzrok vnetja, saj so antibiotiki učinkoviti le proti bakterijskim okužbam in so neuporabni proti virusnim, glivičnim, alergijskim ali avtoimunskim procesom. V nekaterih primerih so za določitev povzročitelja lahko potrebni laboratorijski testi, vključno s kulturami iz očesne sluznice in krvnimi preiskavami.

Zdravljenje z antibiotiki je treba vedno izvajati pod nadzorom oftalmologa in/ali zdravnika. Nepravilna uporaba antibiotikov lahko povzroči poslabšanje stanja, razvoj odpornosti mikroorganizmov in druge neželene učinke.

Zdravljenje iridociklitisa pri Bechterewovi bolezni

Iridociklitis, povezan z Bechterewovo boleznijo (ankilozirajoči spondilitis), je pomemben oftalmološki problem, saj lahko povzroči resno okvaro vida. Gre za vnetje šarenice in ciliarnega telesa očesa, ki zahteva pravočasno in ustrezno zdravljenje. Pristop k zdravljenju je običajno multidisciplinaren in vključuje naslednje vidike:

Lokalno zdravljenje:

• Midriatiki (zdravila za razširitev zenic), kot sta atropin ali ciklopentolat, za ohranjanje mirujoče zenice in preprečevanje nastanka posteriornih sinehij (adhezij), ki se lahko pojavijo zaradi vnetja.
• Lokalni kortikosteroidi (kot je prednizon) za zmanjšanje vnetja v očesu.

Sistemsko zdravljenje:

• Nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID) za nadzor splošnega vnetnega procesa pri ankilozirajočem spondilitisu.
• Imunosupresivna zdravila (npr. metotreksat) za hujše primere obeh stanj.
• Biološka zdravila (antagonisti TNF-alfa), kot sta infliksimab ali adalimumab, za katera se je izkazalo, da so učinkovita pri zdravljenju ankilozirajočega spondilitisa in z njim povezanega uveitisa.

Nadzor osnovne bolezni:

• Obvladovanje simptomov ankilozirajočega spondilitisa lahko pomaga tudi zmanjšati pojavnost in resnost iridociklitisa.

Spremljanje in podpora:

• Redno spremljanje pri oftalmologu za oceno odziva na zdravljenje in zgodnje odkrivanje morebitnih zapletov.
• Optimizacija celotnega vnetja s fizioterapijo in vajami, kot je priporočeno za ankilozirajoči spondilitis, lahko posredno pomaga izboljšati iridociklitis.

Pomembno si je zapomniti, da je treba izbiro zdravil izvajati individualno, odvisno od resnosti vnetnega procesa, splošnega stanja bolnika in prisotnosti sočasnih bolezni. Poleg tega je za doseganje najboljših rezultatov zdravljenja pomemben tesen stik med bolnikom, revmatologom in oftalmologom.

Zdravljenje herpetičnega iridociklitisa

Herpetični iridociklitis je vnetje sprednjega segmenta očesa, ki ga povzroča okužba z virusom herpes simpleksa (HSV) ali virusom noric in pasavca (VZV). Zdravljenje tega stanja mora biti celovito in običajno vključuje naslednje komponente:

Protivirusna zdravila:

• Peroralna protivirusna zdravila, kot so aciklovir, valaciklovir ali famciklovir, so glavna opora terapije. Pomagajo zmanjšati replikacijo virusa in omejiti njegovo širjenje.
• V nekaterih primerih se lahko uporabijo tudi lokalna protivirusna zdravila, kot so kapljice za oči s trifluridinom ali ganciklovirjem.
• V nekaterih hudih ali ponavljajočih se primerih bo morda treba protivirusna zdravila injicirati neposredno v oko (periokularne injekcije).

Protivnetna zdravila:

• Steroidne kapljice za oči (kot je prednizolon) se uporabljajo za zmanjšanje vnetja in preprečevanje brazgotinjenja.
• Pozor: Steroide je treba uporabljati previdno, saj lahko pospešijo replikacijo virusa. Zato mora njihovo uporabo strogo nadzorovati oftalmolog.

Midriatiki (zdravila za razširitev zenic):

• Za preprečevanje nastanka posteriornih sinehij in za zmanjšanje bolečine ter spazma ciliarnega telesa se uporabljajo midriatiki in cikloplegična sredstva, kot sta atropin ali ciklopentolat.

Podporna terapija:

• Uporaba umetnih solz za zmanjšanje simptomov suhega očesa, ki jih povzročajo midriatiki ali so posledica vnetja.

Spremljanje in preprečevanje recidivov:

• Redni pregledi oči so pomembni za spremljanje zdravja oči in preprečevanje kroničnega vnetja ter ponovitev bolezni.
• V primerih pogostih recidivov se lahko priporoči dolgoročno preventivno protivirusno zdravljenje.

Zdravljenje sočasnih zapletov:

• Takšni zapleti lahko vključujejo sekundarni glavkom in katarakto, ki lahko zahtevata specifično medicinsko ali kirurško zdravljenje.

Zdravljenje herpetičnega iridociklitisa mora biti individualno in odvisno od stopnje vnetja, prisotnosti zapletov in splošnega zdravstvenega stanja bolnika. Pomembno je, da se zdravljenje začne čim prej, da se zmanjša tveganje za dolgoročne težave z vidom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Zdravljenje akutnega iridociklitisa

Po razjasnitvi etiologije iridociklitisa se ugotovljena žarišča okužbe sanirajo, razvije se splošen načrt zdravljenja, ki predpisuje sredstva, ki vplivajo na vir okužbe ali toksično-alergijski vpliv. Izvede se korekcija imunskega statusa. Po potrebi se uporabljajo analgetiki in antihistaminiki.

Pri lokalnem zdravljenju iridociklitisa je potrebna dnevna korekcija terapije, odvisno od reakcije očesa. Če posteriornih sinehij ni mogoče pretrgati s pomočjo običajnih instilacij, se dodatno predpiše encimska terapija (tripsin, lidaza, lekosim) v obliki parabulbarnih, subkonjunktivalnih injekcij ali elektroforeze. V temporalni regiji na strani prizadetega očesa je mogoče uporabiti medicinske pijavke. Izrazit analgetični in protivnetni učinek zagotavlja potek pterigopalatinsko-orbitalnih blokad s steroidi, encimskimi pripravki in analgetiki.

V primeru obilne eksudativne reakcije se lahko pojavijo posteriorne sinehije tudi ob razširitvi zenice. V tem primeru je treba midriatike nemudoma ukiniti in za kratek čas predpisati miotike. Takoj ko se adhezije odtrgajo in zenica zoži, se midriatiki ponovno predpišejo ("zenična gimnastika"). Po doseganju zadostne midriaze (6-7 mm) in počitku sinehij se atropin nadomesti s kratkodelujočimi midriatiki, ki pri dolgotrajni uporabi ne zvišajo intraokularnega tlaka in ne povzročajo stranskih učinkov (suha usta, psihotične reakcije pri starejših). Da bi izključili stranske učinke zdravila na bolnikovo telo, je priporočljivo, da se med vkapanjem atropina s prstom 1 minuto pritisne na območje spodnje solzne točke in solzne vrečke, ko zdravilo ne prodre skozi solzne kanale v nazofarinks in prebavila.

V fazi umirjanja očesa se za hitrejšo resorpcijo preostalega eksudata in adhezij lahko uporabi magnetna terapija, helij-neonski laser, elektro- in fonoforeza z zdravili.

Zdravljenje kroničnega iridociklitisa

Zdravljenje kroničnega iridociklitisa je dolgoročno. Taktike specifične etiološke terapije in splošno krepilnega zdravljenja se razvijajo skupaj s terapevtom ali ftiziatrom. Lokalni ukrepi za tuberkulozni iridociklitis se izvajajo na enak način kot pri boleznih drugih etiologij. Namenjeni so odpravi vira vnetja, resorpciji eksudata in preprečevanju zaraščanja zenice. Pri popolnem zaraščanju in zaraščanju zenice najprej poskušajo prekiniti adhezije s konzervativnimi sredstvi (midriatiki in fizioterapevtski učinki). Če to ne da rezultata, se adhezije ločijo kirurško. Za obnovitev komunikacije med sprednjo in zadnjo očesno komoro se uporablja lasersko pulzno sevanje, s pomočjo katerega se v šarenici naredi luknja (kolobom). Laserska iridektomija se običajno izvaja v zgornjem koreninskem območju, saj ta del šarenice prekriva veka in novo nastala luknja ne bo dajala odvečne svetlobe.

Reference

Knjige:

1. "Uveitis: Osnove in klinična praksa" avtorjev Roberta B. Nussenblatta in Scotta M. Whitcupa, izdaja 2010.
2. "Klinična oftalmologija: sistematični pristop" avtorja Jacka J. Kanskega, 8. izdaja, 2016.
3. "Oftalmologija" avtorjev Myron Yanoff in Jay S. Duker, 5. izdaja, 2018.
4. "Ilustrirani priročnik za oftalmologijo za očesno in ušesno bolnišnico Massachusettsa" avtorjev Neila J. Friedmana, Petra K. Kaiserja in Roberta Pinede II, 4. izdaja, 2014.

Raziskave:

1. "Zdravljenje kroničnega uveitisa z interferonom-alfa" – avtorja Kramer M. in Pivetti-Pezzi P., objavljeno v "Ophthalmologica", 2000.
2. "Učinkovitost in varnost imunosupresivnih zdravil pri zdravljenju neinfekcijskega intermediarnega, posteriornega in panuveitisa: sistematični pregled literature" avtorjev Jabs DA, Nussenblatt RB in Rosenbaum JT, objavljeno v American Journal of Ophthalmology, 2010.
3. "Anti-TNF terapija pri zdravljenju akutnega in kroničnega uveitisa" avtorjev Sfikakis PP, Theodossiadis PG in Katsiari CG, objavljeno v Cytokine, 2002.
4. »Biološke terapije za avtoimunski uveitis« avtorjev Pasadhika S. in Rosenbaum JT, objavljeno v reviji »Očesna imunologija in vnetje«, 2014.