Zdravljenje arteriovenskih malformacij

Na eni strani je treba odgovoriti na vprašanje, katera metoda za zdravljenje arteriovenskih malformacij je precej preprosta, saj samo operacija omogoča razbremenitev pacienta iz samega AVM-a in od komplikacij, do katerih vodi. Toda na drugi strani je pogosto zelo težko oceniti tveganje za kirurško poseganje in tveganje za te zaplete. Zato morate vsakič, ko upoštevate različne dejavnike, katerih skupna ocena lahko povzroči zdravnika, da aktivno kirurško zdravi ali zavrne. 

Izbira taktike za zdravljenje arteriovenskih malformacij

Najprej je klinična manifestacija AVM pomembna. Če bolnik imel vsaj en spontani intrakranialna krvavitev, lahko konzervativno zdravljenje uporablja samo do določene točke, vendar je operacija neizogibna. Vprašanje se lahko sestavi samo pri izbiri načina delovanja, kot bo razloženo v nadaljevanju. Druge variante klinične manifestacije AVM predstavlja manjše tveganje za bolnikovo življenje, vendar ne smemo pozabiti, da je skoraj polovica bolnikov AVM preloma se lahko pojavijo v 8-10 letih. Ampak ne da bi upoštevali grožnjo zloma, je lahko resnost kliničnih manifestacij in stopnja invalidnosti bolnika takšna, da se operacija popolnoma izkaže. Torej, migrenepodobnaya glavobol zmerne intenzivnosti, redko (1-2 krat na mesec), moteče za bolnika, ne more biti znak za kirurško zdravljenje, če je operacija sama nosi tveganje za življenje bolnika in visoko verjetnostjo nevrološke okvare. Hkrati tam AVM (ponavadi ekstra-intro-kranialno ali z dura mater), ki povzroči trajno, skoraj konstantno glavobol, rešljive enostavne analgetiki. Bolečina je lahko tako intenzivna, da bolniku ne omogoča, da opravlja celo preprosto delo in ga dejansko onemogoči. Nekateri bolniki se zatekajo k drogam, drugi pa so samomorilni poskusi. V takšnih primerih je tveganje za celo zapleteno operacijo upravičeno in pacienti se s tem strinjajo.

Epileptični napadi so jih AVM povzroča se lahko spreminja glede na resnost in pogostost: Majhna odsotnosti napadi ali mraku zavesti, domačo zasegov Jackson in razporejeno napadi. Lahko jih ponovimo s pogostnostjo enkrat na nekaj let in večkrat čez dan. Hkrati je treba upoštevati socialni položaj pacienta, njegovega poklica in starosti. Če majhni redki ekvivalenti bistveno ne vplivajo na pacientov poklic, ne omejujte njegove svobode in kakovosti življenja, potem je treba iz kompleksnega in nevarnega delovanja prekiniti. Toda, če tveganje operacije ni veliko, potem je treba sprejeti, ker Tveganje AVM preloma ostaja in poleg sebe epileptičnih napadov, tudi redke, postopoma vodi do spremembe v bolnikovi osebnosti, kot tudi dolgoročno uporabo antikonvulzivov. Delovanje z visokim tveganjem se lahko izvede samo pri bolnikih s pogostimi razporejeno epipripadki, nepozvolyayuschimi jih neodvisno celo zapusti stanovanje in praktično jih spremenili v ljudi s posebnimi potrebami.

Težke in nevarne so psevdotumor in giba variante klinični potek AVMS, saj vodijo, tudi brez krvavitev invalidnosti bolnika, tako da je operacija lahko kontraindicirana le, če predstavlja nevarnost za življenje bolnika ali verjetnosti grobih nevroloških primanjkljajev, kot tistih, ki so že pritrditev. Nekaj manj nevarnost predstavljajo prehodne ishemične napade, predvsem individualne, vendar ne smemo pozabiti, da je v tej izvedbi lahko tok razviti in ishemična kap. Glede na resnost različnih variant klinični potek AVMS in tveganje za morebitne zaplete, ko poskušajo svoje radikalno histerektomijo, smo razvili preprost način določanja indikacije za operacijo.

Ugotovili smo 4 stopinje resnosti kliničnega sevanja in 4 stopnje operativnega tveganja, odvisno od velikosti in lokacije AVM.

Resnost kliničnega sevanja.

1. stopnja - asimptomatska smer;
2. stopnja - en epizpispadki, enojni PIMK, redki migreni napadi;
3. stopenjsko-kapalni tečaj, psevdotumorični sev, pogosti eppiapatiji (pogosto 1-krat na mesec), ponavljajoči se PIMC, pogosti vztrajni migreni napadi;
4. stopnja - apoplektična vrsta pretoka, ki jo zaznamuje ena ali več spontanih intrakranialnih krvavitev.

Stopnja operativnega tveganja pri radikalnem ekstirpaciji AVM.

1. stopnja - AVM majhnih in srednje velikih, kortikalno-subkortikalnih, ki se nahajajo v funkcionalno "tihih" predelih možganov.
2. stopnja - AVM majhnih in srednje velikih, ki se nahajajo na funkcionalno pomembnih področjih možganov in velik AVM v "tihih" predelih možganov.
3. stopnja - AVM majhnih in srednje velikih, ki se nahajajo v korpusu kalozuma, v stranskih komorah, v hipokampusu in velikem AVM na funkcionalno pomembnih področjih možganov.
4. stopnja - AVM katere koli velikosti, ki se nahaja v bazalnih ganglijah, AVM funkcionalno pomembnih delih možganov.

Za določitev indikacij za odprto kirurško intervencijo morate opraviti preprost matematični ukrep: odšteti kazalnik stopnje operativnega tveganja zaradi resnosti kliničnega sevanja. In če je rezultat pozitiven - se prikaže operacija; Če dobite negativni rezultat, je treba postopek vzdržati.

Primer: V primeru bolnika se K. AVM manifestira kot razvita epipripeda 1-2 krat na mesec (III stopnja resnosti). Glede na angiografijo AVM premera do 8 cm se nahaja v srednje-delnih regijah levega časovnega režnja (IV stopnja operativnega tveganja): 3-4 = -1 (delovanje ni prikazano).

V primeru pridobitve ničelnega rezultata je treba upoštevati subjektivne dejavnike: odnos bolnika in sorodnikov do delovanja, izkušenj in usposobljenosti kirurga. Hkrati ne smemo pozabiti, da se lahko 45% malformacij, ne glede na njihove klinične manifestacije, zlomi. Zato, ko dobite ničelni rezultat, se morate še vedno nagniti k kirurškemu zdravljenju. Malformacije, katerih odpiranje je povezano s tveganjem za IV stopnjo, je bolje, da delujejo z endovaskularno metodo, vendar le, če klinični potek AVM in stopnja operativnega tveganja omogočata izbiro ustrezne taktike zdravljenja. V nasprotnem primeru se taktika določi v akutnem obdobju AVM. V tem primeru se upošteva resnost bolnikovega stanja, velikosti in lokalizacije intrakranialnih hematomov, prisotnost krvi v prekatih možganov, resnost sindroma dislokacij, velikosti in lokacije AVM samega. Glavno težavo, ki jo je treba obravnavati, je izbira optimalnega časovnega razporeda in obsega kirurškega posega.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Izbira terapevtske taktike v akutnem obdobju prekinitve arteriovenskih malformacij

Terapevtske taktika v akutni arteriovenske malformacije preloma je odvisna od številnih dejavnikov: velikost in lokacija AVM, obseg in lokalizacija intracerebralno krvavitev, obdobje od trenutka preloma, resnosti stanja, starost in stanje zmogljivosti bolnikove izkušnje kirurga pri opravljanju teh poslov, opremo poslovnih in mnogi drugi. V večini primerov, pri pretrganju ABM oblikovali znotrajmožganske hematom, ki se lahko onemogočena, in lahko vdreti v sistem prekata ali v subduralni prostor. Bistveno manjša spremlja AVM razmikov subarahnoidna krvavitev brez tvorbe hematom. V tem primeru bi morala biti terapevtska taktika v akutnem obdobju le konzervativna. Kirurška odstranitev arteriovenske malformacije se lahko vloži šele po 3-4 tednih, ko je bolnikovo stanje zadovoljivo in AKP izginejo znaki možganskega edema. Pri oblikovanju intracerebralno hematom je treba upoštevati njen volumen, lokalizacija, resnost sindroma dislokacij in perifocal možganskega edema. Treba je oceniti resnost bolnikovega stanja in če je težko ugotoviti vzrok: če so obseg hematomi in lokacija možganov, odgovoren za resnosti stanja ali pa je posledica lokalizacijo krvavitev v funkcionalno pomembnih središč, in po možnosti drugih dejavnikov. V prvem primeru je vprašanje takojšnje intervencije, vendar se moramo odločiti o svojem času in obsega transakcij. Operacija v sili se izvede, če resnosti stanja in povzroča postopno povečuje hematom, z volumnom 80 cm3 in kontralateralni medialne premik struktur možganov več kot 8 mm, in deformacija most čez rezervoar označuje začetne simptome temporomandibularnega tentorial hernije. Obseg operacije je odvisen od bolnikovega stanja, velikosti in lokalizacije same malformacije. Huda stanje bolnika s hudo kršitev zavesti do sopor in komo, starosti, grobe drugih bolezni ne omogočajo delovanje v celoti. Prav tako je nemogoče, če je eksplodiral arteriovenske malformacije srednje ali veliko velikosti in njegova odstranitev zahteva veliko ur kirurgijo, podaljšano anesteziji in ne izključuje možnosti, da transfuzijo krvi. V takih primerih je treba potrebna operacija zdravstvenih razlogov je treba opraviti na znižanje ravni: le odstrani hematom in se ustavi krvavitev iz vaskularne malformacije. Če je potrebno in negotovost v zanesljivi hemostazi, se določi sistem prilivov in odtokov. Sama malformacija se ne odstrani. Časovno obdobje ne sme preseči ene ure. Če je hematom postala vir AVM pretrganja majhnosti, se lahko istočasno odstranimo z hematoma, saj se bistveno ne zaplete in podaljša delovanje.

Tako se nujni kirurški poseg z AVM rupturo izvaja samo z velikimi hematomi, kar povzroča hudo stiskanje in dislokacijo možganov, kar ogroža življenje bolnika. V tem primeru se skupaj s hematomom odstranijo le majhne arteriovenske malformacije, odstranitev srednje in velikega AVM pa je treba odložiti 2-3 tedne, dokler bolnik ne zapusti hudega stanja.

V drugih primerih, ko je resnosti stanja ne zaradi volumna hematom, in lokalizaciji krvavitev pri vitalnih možganskih strukturah (ventrikel možganov, corpus callosum, bazalnih ganglijih, pons, možgansko deblo ali podaljšana hrbtenjača), ki se v sili operacija ni navedeno. Samo z razvojem hidrocefalusa je superstopnja dvostranske ventrikularne drenaže. Delovanje v sili tudi ni prikazana, če je obseg hematom manj kot 80 cm3, in s tem stanje bolnika, čeprav resno, vendar stabilno, in da ni neposredne nevarnosti za njegovo življenje. V takšnih primerih je AVM mogoče odstraniti skupaj s hematomom v zaostanku. Večje so dimenzije AVM-a in težje je, da ga tehnično odstranimo, kasneje pa je treba izvesti postopek. Ponavadi ti izrazi nihajo med drugim in četrtim tednom od trenutka prekinitve. Torej, da bi prekinil AVM v akutnem obdobju pogosto sprejeti konzervativne taktike ali nujno operacijo zaradi zdravstvenih razlogov v zmanjšanem obsegu. Radikalno ekstirpacijo AVM je treba opraviti v zamujanju (po 2-4 tednih), če je mogoče.

Intenzivno zdravljenje v akutnem obdobju zloma arteriovenskih malformacij

Bolniki z resnostjo I in II stopinj v Hunt in Hessu ne potrebujejo intenzivnega zdravljenja. Predpisani so analgetiki, pomirjevalci, antagonisti kalcija, reološki preparati, nootropiki. Močnejšo kategorija bolnikov - III, IV in V resnosti, potrebuje intenzivno nego, ki je skupaj s splošno ureditvijo (zagotavlja zadostno dihanje in vzdržujejo stabilen Srednji hemogram) mora vključevati reološkega terapijo, dekongestivi, neyronoprotektornuyu, popravljanje in zmanjševanje.

Terapija reološke obsega dajanje raztopino plazme substitucijo (NaCl 0,9%, Ringerjeva raztopina, plazma, polarizacijske zmes) reopoliglyukina s sod. V majhnih količinah lahko (200-400 ml na dan) je treba uporabiti izotonično raztopino glukoze. Uporaba raztopin hipertonske glukoze spremlja povečana metabolna acidoza, zato ni priporočljivo. Celoten dnevni volumen intravenske infuzije naj bo 30-40 ml / kg telesne mase. Glavno merilo za izračun tega volumna je hematokrit. Naj bo v 32-36. Ko spontane intrakranialnih krvavitve običajno opazili odebelitev krvi, povečuje njeno viskoznost in nastajanje krvnih strdkov, ki vodi do težav pri krvnega obtoka v najmanjših krvnih žil - precapillaries in kapilar, mikrovaskularnih strjevanja krvi in kapillyarostazu. Reološka terapija je namenjena preprečevanju ali zmanjševanju teh pojavov. Poleg hemodilucije izvedemo disaggregant in antikoagulentnaya (Trental, Sermion, heparin, fraksiparin). Protisematska terapija vključuje ukrepe za maksimalno odpravo kakršnih koli negativnih vplivov na možgane. To je najprej hipoksija. Lahko ga povzroči krvavitev zunanjega dihanja ali motenj hemokirculacije. Intracranialna hipertenzija tudi ovira pretok krvi skozi cerebralne posode. Prispeva k razvoju edema in zastrupitve zaradi razpada oblikovanih elementov krvi in absorpcijo v krvi produktov razgradnje, acidoza (predvsem mlečno in piruvične kisline), povečana raven proteolitičnih encimov, vazoaktivnih snovi. Zato je tudi imel hemodilucije odpravlja nekatere naštetih negativnih dejavnikov (krvnih strdkov, povečanega viskoznosti, blato-sindrom kapillyarostaz, zastrupitve). Za odpravo acidoze je dodeljena 4-5% natrija, katere količina se izračuna iz stanja kisline. Dobre Zaščitite nevroni iz edem kortikosteroidov (prednizon, deksametazon, deksazon et al.). Uporabljajo se intramuskularno 3-4 krat na dan. Prednizolon je predpisan v odmerku 120-150 mg na dan. Hkrati se lahko krvni tlak nekoliko poveča, kar je dobro prilagojeno z uvedbo antagonistov kalcija.

V pogojih hipoksije učinkovita obramba možganskih celic od edemov antihipoksantov - zdravil, ki zavirajo hitrost biokemičnih reakcij, in s tem zmanjšuje potrebo po celicah v kisiku. Ti vključujejo: natrijev oksibutirat ali GOMK, seduksen, sibazon, natrijev tiopental, heksenal. Dnevni odmerek tiopentalnega in heksenala lahko doseže 2 g. Natrijev oksibutirat se daje v odmerku 60-80 ml na dan. Te droge so posebej pokazali pri bolnikih s psihomotornim vznemirjenjem in z razvojem diencephalic sindroma. V primerih razširjenosti mesencephalo-bulbarjevega sindroma (nizek krvni tlak, mišična hipotenzija, normo- ali hipotermija, bulbarjeva vrsta dihalne motnje), antihipoksanti niso prikazani.

Ker vsi bolniki z intrakranialno krvavitvijo močno povečajo aktivnost kallikrein-kininskega sistema in proteolitičnih encimov, je priporočljivo predpisati zaviralce proteaze. Contrikal, trasilol, gordoks so uvedeni na fiziološko raztopino Ringer kapljice na 30-50 tisoč enot. Na dan, 5 dni. V tem času se aktivira kallikrein-kinin sistem.

Pomembno pri zdravljenju spontane intracerebralne krvavitve je imenovanje kalcijevih antagonistov. Z zaviranjem celične membrane kalcijevih kanalov, ki jih ščitijo celice pred previsoko penetracije kalcijevih ionov v njej, ki je vedno rogoz v celice, ki trpijo zaradi hipoksije, in vodi v smrt. Kalcijevih antagonistov tudi z delovanjem na mišičnih celic arterije možganov, zavira napredovanje vazospazma, kar je zelo pomembno pri bolnikih z raztrganje deformacij in razvija kot posledica stiskanja možganov. Obstajajo različni predstavniki te skupine zdravil -. Izoptin, fenoptin, veropamil, nifedipina, Corinfar itd Najbolj aktivni od njih v razmerju do možganov patologije je Nimotop Bayer (Nemčija). Za razliko od drugih podobnih zdravil, nimotope ima sposobnost prodiranja v hemato-encefalno oviro. V akutnem obdobju se nimotopu nenehno injicira intravensko 5-7 dni. V ta namen se v 50 ml vialah, ki vsebujejo 4 mg zdravilne ucinkovine, uporabi nimotop. Za ta namen je bolje uporabiti razpršilnik. Stopnjo dajanja nadzira hitrost pulza (nimotope upočasni srčni utrip) in arterijski tlak. S hitrim dajanjem zdravila se lahko razvije hipotomija. Arterijski tlak je treba vzdrževati pri zmerni ravni hipertenzije (140-160 mm Hg). V povprečju se ena steklenica nimotope razredči v 400 ml slanice in ta količina je dovolj za 12-24 ur. Po 5-7 dneh, če bolnikovo stanje izboljša, mu daje tableto nimotol za 1 do 2 tablete štirikrat na dan.

V zvezi z nootropiki in cerebro-silinom bi glicinom sledila prihodnja taktika. V akutnem obdobju rupture, ko živčne celice trpijo zaradi hipoksije in edema, da bi spodbudile njihovo aktivnost, je neustrezno. Ta zdravila bodo imela pomembno vlogo pri obnovi funkcije možganov po operaciji.

Pomembno je imenovanje antioksidantov: vitamini A, E, pripravki selena. Poleg tega se izvaja korektivna terapija za normalizacijo vseh indikacij homeostaze. V primerih, ko krvavitev ni razvrščena kot nezdružljiva z življenjem, tako zdravljenje vodi v izboljšanje stanja bolnikov s stopnjo III-IV stopenj v 7-10 dneh, po katerem se lahko odloči o času časov radikalnega delovanja.