Zdravljenje bolečin v hrbtu: strategije zdravljenja z zdravili

O bolečih občutkih na hrbtni strani, splošni zdravnik vsako leto svetuje 20 ljudi od 1000, od katerih jih je 10-15% potrebno hospitalizirati. In manj kot 10% tistih hospitaliziranih ponuja kirurško zdravljenje bolečin v hrbtu.

Bolečine v hrbtu so zelo razširjeni simptomi, ki se pojavijo pri 80% prebivalstva Zahodne Evrope v kateremkoli obdobju življenja. Od 1.000 industrijskih delavcev se 50 let onesposobi vsako leto zaradi bolečin v hrbtenici. V Združenem kraljestvu se zaradi te patologije vsako leto izgubi 11,5 milijona delovnih dni.

V večini primerov bolečine v hrbtu so se: število bolnikov, ki želijo splošni zdravniki, pride do 70% izboljšanja po 3 tednih, 90% - po 6 tednih, in to neodvisno od obravnave, ki jih bolniki prejeli. Vendar pa moramo vedeti, da lahko bolečine v hrbtu je manifestacija resne bolezni - rak, lokalne okužbe, kompresijo hrbtenjače ali repa equina, in, seveda, bi bilo takih primerov se hitro diagnosticiral. Starost starejših pacientov povzroči bolj resno pritožbe glede bolečine v hrbtu. Tako se je po eni študiji, med, starih od 20 do 55 let, ki očita bolečine v hrbtu, tako imenovani spinalni patologija je v jih najdemo le 3% (tumorja, okužba, vnetna bolezen), v primerjavi z 11% mlajših od 20 let in od 19% pri osebah, starejših od 55 let.

Zdravljenje bolečine v hrbtu vključuje:

• zdravljenje akutne bolečine v hrbtu;
• postelji in gibanje v postelji;
• fizični dejavniki;
• zdravilni pripravki;
• fizioterapijo in postopki;
• kirurško poseganje;
• usposabljanje za preprečevanje bolečin v hrbtu.

Zdravljenje bolečine v hrbtenici je odvisno predvsem od narave osnovne bolezni. Razdeljen je na nediferencirano in diferencirano terapijo.

Nediferencirano zdravljenje je namenjeno zmanjšanju sindroma bolečin ali bolnikovih reakcij na bolečine in odpravljanju vegetativnih reakcij. Vključuje: spoštovanje počitka v postelji, dokler se ne zmanjša bolečina; suha toplota lokalno; refleksne moteče snovi (gorčica, pločevinke, masti); LFK, masaža, vitaminsko zdravljenje, fizioterapija, refleksologija, korekcija psihološkega stanja.

Pomen laboratorijskih študij pri diferencialni diagnostiki bolečin v hrbtu

Odstopanja	Možne bolezni
Povečana ESR	Spondiloartritis, revmatična polimialgija, maligni tumorji, tuberkuloza, osteomielitis, absces
Povečanje aktivnosti alkalne fosfataze	Metastaze v kosti, Pagetova bolezen, osteomalacija, primarni hiperparatiroidizem
Patološki vrh na elektroforezi beljakovin sirotke	Myeloma bolezen
Pozitivna krvna kultura	Sepeza z razvojem osteomielitisa ali abscesa
Odkrivanje specifičnega antigena prostate	Rak prostate
Identifikacija HLA-B27	Spondiloartritis
Spremembe v urinu	Bolezni ledvice (kamni, oteklina, pielonefritis), Reiterjeva bolezen
Pozitivni testi tuberkulina	Tuberkuloza kosti ali hrbtenjače

Diferencirano zdravljenje bolečin v vertebrogi je odvisno od njihovih patogenetskih mehanizmov. Kompleks patogeni terapija usmerjena na obolelo segmentu, odpravlja mišično-tonično manifestacije in myogenic sprožilne območji nevrom-osteofibrosis lezij, draženje visceralnih lezij, avtoimunskih procesov.

Poleg tega je treba zdravljenje razlikovati glede na fazo bolezni. V začetnih fazah ali želi zdravljenje poslabšanja za zmanjšanje in nato popolno odstranitev sindroma bolečine, pomembno vlogo spada imobilizacijskemu, protivnetno, desinzibilizacijsko, spazmolitikov, terapevtske blokad zdravila, posebne vrste masaže, vitamin (neyrorubin). Glavni kraj z nesteroidnih protivnetnih zdravil (aktualnih - gele, mazila, oralno in parenteralno - diklak) zasedena in mišični relaksanti - tolperison hidroklorid (Mydocalmum) / m do 100 mg (1 ml) 2-krat / dan. Po parenteralnem dajanju se dnevno dajejo 150 mg srednjega toka 3-krat na dan.

Diferencialna diagnoza bolečin v hrbtu

Simptomi	Razlog skupin
	Mehansko	Vnetna	Mehko tkani	Fokalno-infiltracijski
Začetek	Spremenljiva, pogosto akutna	Nadgradite	Nadgradite	Postopno
Lokalizacija	Diffuse	Diffuse	Diffuse	Focal
Simetrija procesa	Enostransko	Najpogosteje dvostranski	Generalizirano	Enostranska ali srednja črta
Intenzivnost	Variabel	Zmerno	Zmerno	Izrazito
Nevrološki simptomi	Tipično	Ne	Ne	Ponavadi ne
Jutranja togost	Do 30 min	Več kot 30 min	Variabel	Ne
Reakcija bolečin v mirovanju	Slabost	Krepitev	Variabel	Ne (bolečina je konstantna)
Odziv na bolečino na telesno aktivnost	Krepitev	Slabost	Variabel	Ne (bolečina je konstantna)
Ponoči bolečina	Slabo, odvisno od situacije	Zmerno	Zmerno	Močno
Sistemske manifestacije	Ne	Značilnost	Ne	Možno
Možne bolezni	Osteohondroza, poškodba kile / diska, zlom vretenc, spondilolisteza	Spondiloartritis, revmatična polimialgija	Fibromialgija, miofascialni sindrom, preobremenjenost mišično-skeletnega sistema	Tumor, okužba kosti ali mehkih tkiv

Ko doseže stacionarno fazo in fazo nazadovanja vodilno vlogo pridobiti tudi druge metode, ki so večinoma nanašajo na fizioterapijo: ročno terapijo, oprijem, zdravljenje oprijem, masaža, različne metode elektroterapije, akupunkture, lokalno anestezijo, medicinske gimnastike, različne programe rehabilitacije: dozira fizično in racionalno telesna dejavnost, poučevanje bolnika novo, po meri za njega avtomobilistične način, uporaba pnevmatik, uporaba loka podpira na ravno ustavi. Vsi izmed njih se uporabljajo pri zdravljenju podobnih bolezni, in je treba dati prednost nekateri od njih - zdravnik odloči in izbere način, ki najbolje drži.

Na različnih stopnjah zdravljenja imenujejo resorpcijo in stimulante regeneracije, kondrotitre (teraflex). Mnogi avtorji med zdravljenjem priporočajo uporabo antidepresivov ne glede na klinične manifestacije depresije.

Napake: uporaba neučinkovite obravnave; neustrezna uporaba časa pri delu s pacientom; opioidi.

Vprašanje kirurškega posega v vsakem primeru je rešeno skupaj z zdravniki različnih specialitet: kardiolog, nevropatolog, revmatolog, ortopedist in nevrokirurg.

Indikacije za kirurško zdravljenje nevroloških zapletov so razdeljene na absolutno in relativno. Absolutne indikacije za kirurško poseganje vključujejo: akutno stiskanje konjevega repa ali hrbtenjače, nepopravljivo kilo s popolnim liquorodinamičnim in mielografskim blokom. Relativne indikacije so enostranska ali dvostranska bolečina, ki ni podvržena konzervativni terapiji in povzroča invalidnost.

[1], [2], [3], [4], [5]

Simptomi, ki lahko kažejo na prognostično hudo patologijo

Bolečina zaradi fizične aktivnosti in izginotje po počitku je redko maligna, in obratno. Spreminjanje strani ali dvostransko išias, še posebej, če ga spremlja senzoričnih simptomov ali šibkost v nogah in stopalih, kaže poraz repov equina (v prid temu in pravi disurija).

Simptomi tesnobe se lahko šteje, da ga je bolečin omejeno mobilnostjo v ledvenem delu hrbtenice je povzročila v vseh smereh, lokalnih kosti bolečine otipavanje, dvostranski nevrološke "izgube", nevrološke spremembe, ustrezne ravni številnih korenin hrbteničnih živcev (še posebej, če ste udeleženi sakralni živci), dvostranski napetosti simptomi korenin hrbteničnih ( na primer, simptom dviganja ravninirane noge). Pospeševanje ESR (več kot 25 mm / h) je dragocen presejalni test za različne resne patologije.

Bolniki, za katere obstaja sum kompresijo hrbtenjače ali repa equina ali v kateri je enostranska poslabšanje simptomov, je treba napotiti k specialistu takoj, vendar se pri bolnikih, ki so osumljeni onkologijo ali nalezljive lezije, je treba takoj poslal k specialistu.

Zdravljenje "mehanske" bolečine v hrbtu

Večina ljudi s hrbtenico se zdravi konzervativno. Bolniki morajo mirno gledati v vodoravnem položaju ali položaju z rahlo upognjenim hrbtom, po možnosti na trdnem žimnico (vzmetnica se lahko namesti na ploščo). Potrebno je preprečiti napetost v hrbtu: pacient naj nežno vzpne iz postelje, ne upogne naprej, se upogne, raztegne in sedi na nizkih stojnicah. Začaran krog - bolečine v mišicah - spazmi analgetiki pomoč: kot acetaminofen do 4 g / dan peroralno, lahko nesteroidna protivnetna zdravila, kot so naproksena 250 mg vsakih 8 ur peroralno po obroku, ki pa akutnih stanj zahteva opioidi. Pomaga tudi vročini. Če se spastična mišična krčenje še naprej ohranja, potem morate razmisliti o uporabi diazepama 2 mg vsakih 8 ur v notranjosti. Fizioterapija, ki se uporablja v akutni fazi bolezni, lahko zmanjša bolečine in mišične krče. Ozdravljenemu pacientu je treba dati navodila o tem, kako vstati in katere telesne vaje za krepitev mišic v hrbet. Mnogi pacienti raje iščejo pomoč od strokovnjakov s kostno patologijo ali ročnim terapevtom, vendar običajno uporabljajo iste metode zdravljenja kot fizioterapevti. Posebna opažanja kažejo, da ročno zdravljenje lahko odpravi ostro izraženo bolečino, vendar ta učinek običajno ni dolg. Če bolečina ne zapusti bolnika in po dveh tednih, razmislite o radiografskem pregledu, epiduralni anesteziji ali stezniku. Kasneje, če je bolečina še vedno vztrajajo, boste morda morali posvetovati s specialistom za nadaljnjo diagnostiko, povečati učinkovitost popravnih ukrepov in za zaupanje v svoja dejanja.

Piogenska okužba

Takšna diagnoza je včasih precej težavna, ker ni običajnih znakov okužbe (zvišana telesna temperatura, lokalna palpacijska bolečina, levkocitoza periferne krvi), temveč se pogosto poveča ESR. Gnojna okužba je lahko sekundarna glede na primarni septični fokus. Zaradi mišičnega spazma se pojavijo bolečine in omejitve gibanja. Približno polovico teh okužb povzročijo stafilokoki, kot tudi Proteus, E. Coli, Salmonella typhi in Mycobacterium tuberculosis. Na hrbtenice radiografijo pokazala depresije ali erozijo kosti, zmanjšuje interartikularnih režo (v posameznem spoju) in včasih novo tvorbo kosti po ligament. Največja diagnostična informativnost za to patologijo je skeniranje kosti s tehnecijem. Zdravljenje: tako kot pri osteomielitisu in posteljnem počitku, ki nosi steznik ali mavčni "jopič".

Tuberkuloza hrbtenice

Trenutno je ta bolezen v zahodni Evropi zelo redka. Pogosteje so ljudje mladih. Obstaja bolečina in omejevanje vseh gibov v hrbtu. ESR se praviloma poveča. V tem primeru lahko pride do abscesa in stiskanja hrbtenjače. Intervertebralne diske so prizadete izolirano ali z vključitvijo teles vretenc z desne in leve stranice, najprej se najprej vpliva na sprednji rob vretenca. Na radiografijah so opazili zoženje prizadetih diskov in lokalno osteoporozo vretenc, pozneje odkrito uničenje kosti, kar posledično povzroči zlom prsnega koša. Z lezijami prsne hrbtenice na radiogramu je mogoče opaziti parazpinalni (paravertebralne) abscese, in ko se bolnik pregleda, se odkrije tudi kifoza. V primeru lezije v spodnjem predelu prsnega koša ali ledvice lahko nastanejo abscesi na straneh ledvene mišice (psoasni absces) ali v iglični fosi. Zdravljenje - antituberkulozna kemoterapija s sočasno drenažo abscesa.

Prolubacija (izboklina) diska v osrednji smeri

Ideja nujne nevrohirurške intervencije bi se morala pojaviti v dvostranski ješiatiki, perinealni ali sedlarski anesteziji ter s kršitvijo gibanja črevesja in funkcije mehurja.

Za preprečitev paralize obeh nog je potrebna nujna dekompresija.

Zdravljenje z zdravili za bolečine v hrbtenici je treba kombinirati ob upoštevanju prispevka nociceptivnih, nevropatičnih in psihogenih sestavin; z drugimi besedami, najpomembnejša je ne le ocena strukturnih sprememb hrbtenice, temveč tudi prepoznavanje vodilnih patofizioloških mehanizmov bolečine. V praksi je priporočljivo razmisliti o strategijah za diferencirano farmakoterapijo, odvisno od strukturnih sprememb, patofiziologije bolečine, mehanizmih in ciljih delovanja zdravil ter metodah njihove uporabe.

Strategija zdravljenja odvisnosti od strukturnih sprememb

• Potrebno je pojasniti, nevropatska bolečina je posledica prehodne stiskanja korenine in njenega edema, ki se kaže v periodičnih bolečinah ali pa je nenehno stiskanje. Pri prehodnem stiskanju je priporočljivo predpisati lokalni anestetik (plošče z lidokainom), opioidni analgetik in nesteroidna protivnetna zdravila. V primeru stalne stiskanja živčnega korena so najučinkovitejše tablete lidokaina, triciklični antidepresivi in antikonvulzivi.
• Z vnetjem tkiv, ki obdajajo medvretenčni disk, in s sindromom faset, so NSAID učinkoviti. Hkrati z vnetjem medvretenčne diska notranje oddelki NSAID so neučinkoviti, saj praktično ne prodrejo iz krvi v teh oddelkih (treba opozoriti, da v medvretenčne disku, kot tudi v drugih hrustančnic tkivih, krvne žile niso na voljo). V tem primeru je najboljša izbira lahko opioidni analgetik, ki vpliva na osrednje mehanizme bolečine. Pri zlomih vretenc ali med postopki okrevanja po operaciji je neželeno, da predpisujejo nesteroidna protivnetna zdravila, ker zavirajo nastanek kostnega tkiva.

Strategija zdravljenja z zdravili, ki upošteva patofiziologijo bolečine

Analiza patofizioloških mehanizmov omogoča natančnejši izbor zdravil.

• Če je prisotna očitna vnetna komponenta, je priporočljivo, da je NSAID priporočljiv. Ko so pojavi vse alodinije, so prikazane tablice z lidokainom, antikonvulzivi in antidepresivi. Ista sredstva se lahko predpišejo za simpatične bolečine.
• Z lokalno mišično hipertenzijo so mišični relaksanti učinkoviti s sindromom myofascialne bolečine - lokalnimi injekcijami lokalnih anestetikov v sprožilne točke.
• Pri nadaljnjem aktiviranju receptorjev NMDA je poslabšana inhibicija GABA. Zato lahko zdravilo GABA-ergicheskogo ukrep lahko potencialno učinkovito za lajšanje bolečin. Med antikonvulzivi taki agensi vključujejo topiramat in delno gabapentin. Ta skupina lahko vključuje baklofen, ki ima GABA -ergični učinek na ravni hrbtenice.

Strategija zdravljenja z zdravili, ob upoštevanju mehanizmov delovanja drog

• Nesteroidna protivnetna zdravila in opioidi so učinkovitejši pri perifernih lezijah, saj prvi vplivajo na kaskado pro-vnetnih reakcij, slednji pa lahko zmanjšajo sproščanje snovi R.
• Kot smo že omenili, je v primeru vključevanja živčnih struktur v proces zunaj neposrednega območja lezije lahko koristni antikonvulzivi. Opioidi so najbolj aktivni na območju zadnjega roga hrbtenjače, vendar je treba zapomniti, da je razvoj tolerance, ki ga povzroča aktivacija receptorjev NMDA, možen. Da bi preprečili razvoj tolerance na opioide, se lahko v majhnih odmerkih uporabljajo triciklični antidepresivi, ki delno blokirajo receptorje NMDA.
• Agoniste GABA receptorjev lahko priporočamo za povečano anksioznost in motnje spanja (benzodiazepini, zolpidem). Depresija in anksioznost sta trajni "sateliti" kronične bolečine, zato jih je mogoče preprečiti z antidepresivi (sertralin, escitalopram, venlafaksin so najboljši varnostni profil).

Strategija zdravljenja z zdravili, ob upoštevanju različnih metod upravljanja z zdravili

Večina zdravil za zdravljenje bolečine se predpisuje oralno. Vendar pa je to pogosto povezano s tveganjem sistemskih neželenih učinkov, tudi s strani osrednjega živčnega sistema. V zvezi s tem imajo prednost predpise, ki se uporabljajo lokalno (na primer lidokainske plošče). Druga obetavna metoda je uporaba transdermalnih sistemov z opioidnim analgetikom (zlasti s fentanilom), ki zagotavljajo počasno uživanje zdravila dolgo časa. Intramuskularno in intravensko dajanje zdravil se običajno priporoča bolnikom v bolnišnici. Včasih so intratekalne črpalke implantirane za kontinuirano infuzijo baklofena in / ali opioidnih analgetikov v majhnih odmerkih. S tem se izognemo neželenim stranskim učinkom, toda implantacija sama črpalka je kirurški postopek in jo lahko spremljajo komplikacije. Na koncu je treba opozoriti, da je trenutno glavno načelo zdravljenja z zdravili za bolečine v hrbtenici racionalna polifarmnost. Za preprečitev bolečine s pomočjo le enega zdravila ni mogoče v vseh primerih. Pri predpisovanju zdravil je pomembno doseči ravnovesje med njihovo učinkovitostjo in tveganjem neželenih učinkov ter s kombiniranim zdravljenjem razmisliti o možnosti njihove interakcije.