Zdravljenje bolečine v hrbtu: strategije zdravljenja z zdravili

Splošni zdravnik vsako leto pregleda 20 od 1000 ljudi zaradi bolečin v hrbtu, od katerih jih je treba 10–15 % hospitalizirati. Manj kot 10 % hospitaliziranih je ponujena operacija hrbta.

Bolečine v hrbtu so izjemno pogost simptom, ki v nekem trenutku življenja prizadene 80 % prebivalstva zahodne Evrope. Od vsakih 1000 industrijskih delavcev jih vsako leto 50 zaradi bolečin v hrbtu v nekem trenutku življenja ne more delati. V Združenem kraljestvu se zaradi bolečin v hrbtu vsako leto izgubi 11,5 milijona delovnih dni.

V večini primerov bolečine v hrbtu izginejo same od sebe: od tistih, ki se posvetujejo z zdravnikom splošne medicine, jih 70 % občuti izboljšanje v 3 tednih, 90 % v 6 tednih, in to ni odvisno od zdravljenja, ki ga bolnik prejme. Vendar je treba vedeti, da so bolečine v hrbtu lahko tudi manifestacija resne bolezni - malignega tumorja, lokalne okužbe, stiskanja hrbtenjače ali konjskega repa, in seveda je treba takšne primere hitro diagnosticirati. Starejša starost bolnika nas sili, da pritožbe zaradi bolečin v hrbtu jemljemo resneje. Tako je bilo po eni študiji med bolniki, starimi od 20 do 55 let, ki so se pritoževali nad bolečinami v hrbtu, le 3 % diagnosticiranih s tako imenovano spinalno patologijo (tumor, okužba, vnetna bolezen), v primerjavi z 11 % pri ljudeh, mlajših od 20 let, in 19 % pri ljudeh, starejših od 55 let.

Zdravljenje bolečin v hrbtu vključuje:

• zdravljenje akutne bolečine v hrbtu;
• počitek v postelji in vadba;
• fizikalni dejavniki;
• zdravila;
• fizioterapija in postopki;
• kirurški poseg;
• vadba za preprečevanje bolečin v hrbtu.

Zdravljenje bolečin v hrbtu je odvisno predvsem od narave osnovne bolezni. Delimo ga na nediferencirano in diferencirano terapijo.

Nediferencirana terapija je namenjena zmanjšanju bolečinskega sindroma oziroma bolnikovih reakcij na bolečino in odpravi vegetativnih reakcij. Vključuje: počitek v postelji, dokler se bolečina ne zmanjša; lokalno suho toploto; refleksno odvračalna sredstva (gorčični obliži, skodelice, mazila); vadbeno terapijo, masažo, vitaminsko terapijo, fizioterapijo, refleksoterapijo, korekcijo psihološkega stanja.

Pomen laboratorijskih preiskav v diferencialni diagnozi bolečin v hrbtu

Odstopanja	Možne bolezni
Povečana sedimentacija eritrocita (ESR)	Spondiloartritis, revmatična polimialgija, maligni tumorji, tuberkuloza, osteomielitis, absces
Povečana aktivnost alkalne fosfataze	Kostne metastaze, Pagetova bolezen, osteomalacija, primarni hiperparatiroidizem
Patološki vrh na elektroferogramu serumskih beljakovin	Mielomska bolezen
Pozitivna krvna kultura	Sepsa z razvojem osteomielitisa ali abscesa
Odkrivanje prostatnega specifičnega antigena	Rak prostate
Odkrivanje HLA-B27	Spondiloartritis
Spremembe v testih urina	Bolezni ledvic (kamni, tumorji, pielonefritis), Reiterjeva bolezen
Pozitivni tuberkulinski testi	Tuberkuloza kosti ali hrbtenjače

Diferencirano zdravljenje bolečin v hrbtu vertebrogene narave je odvisno od njihovih patogenetskih mehanizmov. Kompleksna patogenetska terapija je usmerjena v prizadeti segment, odpravo mišično-toničnih manifestacij in miogenih sprožilnih con, žarišč nevromio-osteofibroze, visceralnih žarišč draženja, avtoalergičnih procesov.

Poleg tega je treba zdravljenje razlikovati glede na fazo bolezni. V začetnih fazah ali med poslabšanjem je zdravljenje namenjeno zmanjšanju in nato popolni odpravi bolečinskega sindroma, pri čemer pomembno vlogo igrajo imobilizacija, dekongestivna sredstva, desenzibilizirajoča sredstva, antispazmodična sredstva, terapevtske blokade z zdravili, posebne vrste masaže, vitaminska terapija (nevroRubin). Glavno mesto zasedajo nesteroidna protivnetna zdravila (lokalna - geli, mazila; peroralna in parenteralna - diklak) in mišični relaksanti - tolperizon hidroklorid (midokalm) intramuskularno 100 mg (1 ml) 2-krat na dan. Po parenteralni uporabi se midokalm daje 150 mg 3-krat na dan peroralno.

Diferencialna diagnoza bolečin v hrbtu

Znaki	Skupine razlogov
	Mehanski	Vnetno	Mehko tkivo	Fokalna infiltrativna
Začni	Spremenljivo, pogosto akutno	Subakutno	Subakutno	Postopno
Lokalizacija	Difuzno	Difuzno	Difuzno	Osrednje
Simetrija procesa	Enostransko	Najpogosteje dvostransko	Posplošeno	Enostranski ali srednji
Intenzivnost	Spremenljivka	Zmerno	Zmerno	Izraženo
Nevrološki simptomi	Značilnost	Ne	Ne	Običajno ne
Jutranja okorelost	Do 30 minut	Več kot 30 minut	Spremenljivka	Ne
Odgovor na bolečino v mirovanju	Slabljenje	Dobitek	Spremenljivka	Ne (bolečina je stalna)
Bolečinski odziv na telesno aktivnost	Dobitek	Slabljenje	Spremenljivka	Ne (bolečina je stalna)
Bolečina ponoči	Šibko, odvisno od položaja	Zmerno	Zmerno	Močan
Sistemske manifestacije	Ne	Značilnost	Ne	Možno
Možne bolezni	Osteohondroza, hernija/poškodba diska, zlom vretenca, spondilolisteza	Spondiloartritis, revmatična polimialgija	Fibromialgija, miofascialni sindrom, nateg mišic in ligamentov	Tumor, okužba kosti ali mehkih tkiv

Ko dosežemo stacionarno fazo in fazo regresije, pridobijo vodilni pomen druge metode, večina teh pa je povezanih s fizioterapijo: manualna terapija, raztezanje, trakcijska terapija, masaža, različne metode elektroterapije, akupunktura, lokalna anestezija, terapevtska gimnastika, različni rehabilitacijski programi: dozirana telesna in racionalna motorična aktivnost, učenje pacienta novega, individualno izbranega motoričnega režima, uporaba povojev, uporaba vložkov za ravne noge. Vse se uporabljajo pri zdravljenju podobnih bolezni, o tem, kateri od njih dati prednost, pa odloči zdravnik in izbere metodo, v kateri je boljši.

V različnih fazah zdravljenja so predpisana sredstva za resorpcijo in regeneracijo, hondroprotektorji (teraflex). Mnogi avtorji priporočajo uporabo antidepresivov skozi celoten potek zdravljenja, ne glede na klinične manifestacije depresije.

Napake: uporaba neučinkovitega zdravljenja; neustrezna izraba časa pri delu s pacientom; opioidi.

Vprašanje kirurškega posega se v vsakem posameznem primeru odloča skupaj z zdravniki različnih specialnosti: kardiologom, nevrologom, revmatologom, ortopedom in nevrokirurgom.

Indikacije za kirurško zdravljenje nevroloških zapletov so razdeljene na absolutne in relativne. Med absolutne indikacije za kirurški poseg spadajo: akutna kompresija konjskega repa ali hrbtenjače, ireponibilna kila s popolnim likvorodinamskim in mielografskim blokom. Relativne indikacije vključujejo enostransko ali dvostransko bolečino, ki se ne odziva na konzervativno terapijo in vodi v invalidnost.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Znaki, ki lahko kažejo na prognostično resno patologijo

Bolečina, ki jo povzroči telesna aktivnost in izgine po počitku, je redko maligna in obratno. Izmenični ali bilateralni išias, zlasti če ga spremljajo senzorični simptomi ali šibkost v spodnjih okončinah ali stopalih, kaže na lezijo konjskega repa (to podpira tudi motnja uriniranja).

Simptomi tesnobe lahko vključujejo tudi bolečino povzročeno omejitev gibljivosti ledvene hrbtenice v vseh smereh, lokalizirano občutljivost kosti na palpacijo, dvostranski nevrološki "izpad", nevrološke spremembe, ki ustrezajo nivojem več hrbteničnih korenin hkrati (zlasti če so vključeni sakralni živci), dvostranske simptome napetosti hrbteničnih korenin (na primer glede na simptom dviga iztegnjene noge). Pospešek ESR (več kot 25 mm/h) je precej dragocen presejalni test za različne resne patologije.

Bolnike, pri katerih obstaja sum na kompresijo hrbtenjače ali cauda equina ali poslabšanje enostranskih simptomov, je treba nemudoma napotiti k specialistu, bolnike, pri katerih obstaja sum na raka ali okužbo, pa je treba nemudoma napotiti k specialistu.

Zdravljenje "mehanskih" bolečin v hrbtu

Večina ljudi z bolečinami v hrbtu se zdravi konzervativno. Bolniki naj počivajo, ležijo v vodoravnem položaju ali z rahlo zravnanim hrbtom, po možnosti na trdi vzmetnici (pod vzmetnico lahko položimo desko). Izogibati se je treba obremenjevanju hrbta: bolnik naj previdno vstane iz postelje, se ne sme sklanjati naprej, se pregibati, se stegovati navzgor, sedeti na nizkih stolih. Analgetiki bodo pomagali prekiniti začarani krog - bolečina v mišicah - krč: na primer paracetamol do 4 g/dan peroralno, nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID), kot je naproksen 250 mg vsakih 8 ur peroralno po obroku, v akutnih fazah pa so lahko potrebni opioidi. Pomaga tudi toplota. Če spastična mišična kontrakcija vztraja, je treba razmisliti o uporabi diazepama 2 mg vsakih 8 ur peroralno. Fizioterapija, ki se uporablja v akutni fazi bolezni, lahko zmanjša bolečino in mišični krč. Okrevalnemu bolniku je treba dati navodila, kako vstati in katere telesne vaje naj izvaja za krepitev hrbtnih mišic. Mnogi bolniki raje poiščejo pomoč pri specialistih za kostno patologijo ali kiropraktikih, vendar običajno uporabljajo enake metode zdravljenja kot fizioterapevti. Posebna opažanja kažejo, da lahko manualna terapija lajša hude bolečine, vendar je učinek običajno kratkotrajen. Če bolečina ne izgine po 2 tednih, je treba razmisliti o rentgenskem pregledu, epiduralni anesteziji ali stezniku. Kasneje, če bolečina še vedno traja, se bo morda treba posvetovati s specialistom, da se razjasni diagnoza, poveča učinkovitost terapevtskih ukrepov in da se boste počutili samozavestno v lastnih dejanjih.

Piogena okužba

Včasih je tovrstno diagnozo precej težko postaviti, saj morda ni običajnih znakov okužbe (vročina, lokalna občutljivost na palpacijo, levkocitoza periferne krvi), vendar je sedimentacija eritrocitov (ESR) pogosto povišana. Gnojna okužba je lahko sekundarna zaradi primarnega septičnega žarišča. Mišični krč povzroča bolečino in omejitev gibanja. Približno polovico teh okužb povzroča stafilokok, lahko pa jih povzročijo tudi Proteus, E. coli, Salmonella typhi in Mycobacterium tuberculosis. Rentgensko slikanje hrbtenice razkrije redčenje ali erozijo kosti, zoženje medsklepnega prostora (v enem ali drugem sklepu) in včasih nastanek nove kosti pod ligamentom. Skeniranje kosti s tehnecijem ima za to patologijo največjo diagnostično vrednost. Zdravljenje: kot pri osteomielitisu, poleg tega pa še počitek v postelji, nošenje steznika ali mavčne "suknjiče".

Tuberkuloza hrbtenice

Trenutno je ta bolezen v zahodni Evropi precej redka. Pogosteje prizadene mlade ljudi. Pojavijo se bolečine in omejitev vseh gibov v hrbtu. ESR je običajno povišana. V tem primeru se lahko pojavi absces in stiskanje hrbtenjače. Medvretenčne ploščice so prizadete izolirano ali s prizadetostjo vretenc na desni in levi strani, običajno je najprej prizadet sprednji rob vretenca. Rentgenske slike pokažejo zoženje prizadetih ploščic in lokalno osteoporozo vretenc, kasneje se odkrije uničenje kosti, kar posledično vodi do klinastega zloma vretenca. Če je prizadeta prsna hrbtenica, so na rentgenski sliki lahko vidni paravertebralni abscesi, med pregledom bolnika pa se odkrije tudi kifoza. V primeru poškodbe spodnjih prsnih ali ledvenih predelov se lahko abscesi oblikujejo na straneh ledvene mišice (psoas absces) ali v iliakalni jami. Zdravljenje: protituberkulozna kemoterapija s sočasno drenažo abscesa.

Prolaps (izboklina) diska v osrednji smeri

Potrebo po nujnem nevrokirurškem posegu je treba upoštevati v prisotnosti bilateralnega išiasa, perinealne ali sedlaste anestezije ter motenega odvajanja blata in delovanja mehurja.

Za preprečitev paralize obeh nog je potrebna nujna dekompresija.

Zdravljenje bolečin v hrbtu z zdravili mora biti kombinirano, pri čemer je treba upoštevati prispevek nociceptivnih, nevropatskih in psihogenih komponent; z drugimi besedami, izjemnega pomena je ne le oceniti strukturne spremembe v hrbtenici, temveč tudi prepoznati vodilne patofiziološke mehanizme bolečine. V praksi je priporočljivo razmisliti o strategijah diferencirane farmakoterapije glede na strukturne spremembe, patofiziologijo bolečine, mehanizme in tarče delovanja zdravil ter načine njihove uporabe.

Strategija zdravljenja z zdravili glede na strukturne spremembe

• Treba je pojasniti, ali nevropatsko bolečino povzroča prehodna kompresija korenine in njeno otekanje, ki se kaže kot periodična bolečina, ali stalna kompresija. V primeru prehodne kompresije je priporočljivo predpisati lokalni anestetik (lidokainske plošče), opioidni analgetik in nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID). V primeru stalne kompresije živčne korenine so najučinkovitejše lidokainske plošče, triciklični antidepresivi in antikonvulzivi.
• NSAID so učinkovita pri vnetju tkiv, ki obdajajo medvretenčno ploščico, in pri fasetnem sindromu. Hkrati so NSAID neučinkovita pri vnetju notranjih delov medvretenčne ploščice, saj praktično ne prodrejo iz krvi v te dele (primeren je omeniti, da v medvretenčni ploščici, pa tudi v drugih hrustančnih tkivih, ni krvnih žil). V tem primeru je lahko najboljša izbira opioidni analgetik, ki vpliva na centralne mehanizme bolečine. V primeru zlomov vretenc ali med procesi okrevanja po kirurških posegih je predpisovanje NSAID nezaželeno, saj zavirajo nastanek kostnega tkiva.

Strategija zdravljenja z zdravili, ki temelji na patofiziologiji bolečine

Analiza patofizioloških mehanizmov omogoča natančnejšo izbiro zdravil.

• Če je prisotna očitna vnetna komponenta, je treba priporočiti nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID). V primeru alodinije so indicirani lidokainski obliži, antikonvulzivi in antidepresivi. Ista zdravila se lahko predpišejo tudi za simpatične bolečine.
• Pri lokalni mišični hipertoničnosti so učinkoviti mišični relaksanti; pri miofascialnem bolečinskem sindromu so učinkovite lokalne injekcije lokalnih anestetikov v sprožilne točke.
• Z nenehno aktivacijo receptorjev NMDA je GABA-posredovana inhibicija motena. Zato so lahko GABA-ergična zdravila potencialno učinkovita pri lajšanju bolečin. Med antikonvulzivi sodijo topiramat in do neke mere gabapentin. V to skupino lahko uvrstimo tudi baklofen, ki ima GABA-ergični učinek na ravni hrbtenjače.

Strategija zdravljenja z zdravili, ki temelji na mehanizmih delovanja zdravil

• Nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID) in opioidi so učinkovitejši pri perifernih lezijah, ker prvi delujejo na kaskado provnetnih reakcij, drugi pa lahko zmanjšajo sproščanje substance P.
• Kot smo že omenili, so lahko antikonvulzivi koristni, če so prizadete nevronske strukture zunaj neposrednega območja lezije. Opioidi so najbolj aktivni v zadnjih rogovih hrbtenjače, vendar je treba vedeti, da se lahko razvije toleranca, ki jo posreduje aktivacija receptorjev NMDA. Za preprečevanje razvoja tolerance na opioide se lahko v majhnih odmerkih uporabljajo triciklični antidepresivi, ki delno blokirajo receptorje NMDA.
• Pri povečani anksioznosti in motnjah spanja se lahko priporočijo agonisti receptorjev GABA (benzodiazepini, zolpidem). Depresija in anksioznost sta stalna "spremljevalca" kronične bolečine, za lajšanje pa se lahko uporabijo antidepresivi (najboljši varnostni profil imajo sertralin, escitalopram, venlafaksin).

Strategija zdravljenja z zdravili ob upoštevanju različnih načinov dajanja zdravil

Večina zdravil proti bolečinam se daje peroralno. Vendar je to pogosto povezano s tveganjem za sistemske stranske učinke, vključno s tistimi iz osrednjega živčnega sistema. V zvezi s tem imajo prednost zdravila, ki se dajejo lokalno (na primer lidokainski obliži). Druga obetavna metoda je uporaba transdermalnih sistemov z opioidnim analgetikom (zlasti s fentanilom), ki zagotavljajo počasno dovajanje zdravila v daljšem časovnem obdobju. Bolnikom v bolnišnici se običajno priporoča intramuskularno in intravensko dajanje zdravil. Včasih se vstavijo intratekalne črpalke za neprekinjeno infuzijo baklofena in/ali opioidnih analgetikov v majhnih odmerkih. To pomaga preprečiti neželene stranske učinke, vendar je sama implantacija črpalke kirurški poseg in jo lahko spremljajo zapleti. Skratka, treba je opozoriti, da je trenutno glavno načelo zdravljenja bolečin v hrbtu z zdravili racionalna polifarmakoterapija. Bolečine ni vedno mogoče lajšati samo z enim zdravilom. Pri predpisovanju zdravil je pomembno ohraniti ravnovesje med njihovo učinkovitostjo in tveganjem za neželene učinke, pri kombiniranem zdravljenju pa upoštevati možnost njihove interakcije.