Zdravljenje demence

Prvi korak pri zdravljenju vedenjskih motenj je ugotoviti njihovo naravo, možne vzroke in zaplete. Zdravljenje se načrtuje glede na intenzivnost, trajanje in pogostost vedenjskih sprememb. Vedenjske motnje lahko poslabša način komunikacije negovalcev. Pacient na primer morda ne razume zapletenih fraz. V tem primeru je treba negovalca spodbujati k uporabi krajših, enostavnejših fraz, kar lahko odpravi vedenjske težave in naredi druge metode nepotrebne. Neprimerno vedenje lahko pritegne pozornost in zmanjša bolnikovo osamljenost. Če negovalec ugotovi, da povečana pozornost nenamerno krepi bolnikovo neprimerno vedenje, so potrebne druge metode za zmanjšanje bolnikove osamljenosti.

Če je mogoče, je treba bolnikovo vedenje analizirati z vidika njegovih osnovnih potreb. Če na primer bolnik nenehno sprašuje, ali je čas za kosilo (ne glede na dejanski čas), potem je to enostavno razložiti z dejstvom, da je lačen. Težje je razumeti bolnikovo željo, da bi opravil potrebo v loncu z rastlinami, vendar jo je mogoče razložiti na primer z bolnikovim strahom pred straniščem, saj ko vstopi tja in v ogledalu zagleda svoj odsev, misli, da je v stranišču nekdo drug.

Neprimerno vedenje lahko povzroči tudi sočasna somatska bolezen. Pri bolnikih z demenco je poslabšanje stanja mogoče pojasniti z bolečino, zaprtjem, okužbo in zdravili. Bolniki z demenco pogosto ne morejo opisati svojih težav in izraziti nelagodja s spremembo vedenja. Neprimerno vedenje pri bolniku z demenco lahko povzroči tudi sočasna duševna bolezen.

Pristopi k zdravljenju vedenjskih motenj so lahko usmerjeni v spreminjanje bolnikove ravni stimulacije. Z bolnikom se lahko pogovorimo o njegovi preteklosti, ki se je zaradi relativne ohranjenosti dolgoročnega spomina običajno dobro spominja. Nevropsihološki pregled ali temeljit klinični intervju bosta razkrila ohranjene nevropsihološke funkcije, poskusi zaposlitve bolnika pa naj bi temeljili na tistih funkcijah, ki so še vedno močne. Vedenjske motnje se pogosto zmanjšajo, ko se bolnikove dnevne aktivnosti izvajajo v skladu s strogo dnevno rutino. Bolnikovo aktivnost je treba nadzorovati tako, da se zagotovi optimalna raven stimulacije. S tega vidika je, kot kažejo izkušnje, delovna terapija lahko učinkovita metoda za odpravljanje vedenjskih motenj pri starejših.

Psihotične motnje pri bolnikih z demenco se lahko kažejo kot blodnje ali halucinacije. Pacientovo blodnjavo sklepanje pogosto vključuje "ljudi, ki so ukradle stvari". Eden od možnih razlogov za to patološko skopuškost je, da bolniki poskušajo najti razlago za svoje težave, ki jih povzroča izguba spomina, s konfabulacijami. Na primer, če je iskanje predmeta neuspešno, bolnik sklepa, da je bil predmet ukraden. Motnja identifikacije je še ena pogosta motnja pri bolnikih z demenco. Lahko se kaže v patološkem prepričanju, da "ta hiša ni moja" ali "moj zakonec je pravzaprav neznanec". Ko bolniki gledajo televizijo ali vidijo svoj odsev v ogledalu, lahko trdijo, da "so v sobi še drugi ljudje". Motnjo identifikacije je mogoče pojasniti z vizualno-prostorskimi motnjami, ki jih najdemo pri bolnikih z Alzheimerjevo boleznijo. Sistematske blodnje so pri bolnikih z demenco redke, saj kažejo na relativno ohranitev kognitivnih funkcij, zlasti sposobnosti abstraktnega mišljenja. Vidne halucinacije so pri Alzheimerjevi bolezni pogostejše kot slušne.

Depresivni sindrom. Prej obstoječa depresija se lahko okrepi v povezavi z razvojem demence. Vendar se depresivni simptomi pogosto pojavijo po razvoju demence. V vsakem primeru je prepoznavanje simptomov depresije pomembno, saj lahko njeno zdravljenje izboljša kakovost življenja bolnikov in njihovih skrbnikov. Depresija se lahko kaže kot disforija, razdražljivost, tesnoba, negativizem, neobvladljiv jok. Čeprav afektivne motnje morda ne dosežejo ravni, ki bi omogočala sočasno hudo depresijo, bipolarno motnjo ali drugo formalno diagnozo v skladu z merili DSM-IV, lahko ti simptomi poslabšajo stanje bolnikov in njihovih skrbnikov. V tem primeru je treba predpisati antidepresiv, stabilizator razpoloženja ali anksiolitik.

Motnje spanja in budnosti. Motnje spanja in budnosti so lahko še en dejavnik, ki negativno vpliva na kakovost življenja bolnika in negovalcev. Če bolnik ne spi, se pri njem in okolici pojavi utrujenost, kar vodi do povečanja drugih vedenjskih simptomov.

Pri bolnikih z motnjami spanja in budnosti so lahko učinkoviti nefarmakološki ukrepi, vključno z ukrepi za higieno spanja in fototerapijo. Temeljit pregled lahko razkrije osnovni vzrok, ki zahteva specifično terapijo, kot sta sindrom nemirnih nog ali apneja v spanju. Ukrepi za higieno spanja vključujejo izogibanje dnevnemu dremežu in uporabo postelje samo za spanje in spolne odnose. Spalnica mora imeti udobno temperaturo in biti brez zunanjega hrupa in svetlobe. Če bolnik ne more zaspati v 30 minutah, mu je treba svetovati, naj vstane iz postelje, zapusti spalnico in se vrne v posteljo šele, ko je spet zaspan. Toplo mleko ali topla kopel pred spanjem lahko pomagata pri spanju. Bolnikova zdravila je treba skrbno pregledati in stimulanse, kot je kofein, izključiti ali vzeti zjutraj. Če bolnik jemlje hipnotik, ga je treba vzeti zvečer. Diuretike je treba predpisati v prvi polovici dneva. Poleg tega mora bolnik omejiti količino tekočine, zaužite ponoči. Priporočljivo je, da gre spat in vstane vsak dan ob isti uri, ne glede na trajanje spanja.

Fototerapija ima lahko tudi nekaj koristi pri zdravljenju motenj spanja. V pilotni študiji je bilo 10 hospitaliziranih bolnikov z Alzheimerjevo boleznijo, ki so trpeli zaradi dezorientacije v mraku in motenj spanja, en teden izpostavljenih močni svetlobi 2 uri na dan. Pri 8 od teh bolnikov so opazili izboljšanje kliničnih kazalnikov.

Farmakološko zdravljenje motenj cikla spanja in budnosti lahko vključuje uporabo katerega koli tradicionalnega uspavala, pri čemer izbira zdravila temelji na profilu neželenih učinkov. Idealno sredstvo naj bi delovalo hitro in kratko, ne da bi povzročilo zaspanost naslednji dan, ne da bi negativno vplivalo na kognitivne funkcije in ne da bi povzročilo odvisnost.

Anksioznost. Anksioznost pri bolnikih z demenco je lahko manifestacija somatskih bolezni, stranskih učinkov zdravil ali depresije. Po temeljitem pregledu in analizi zdravil, ki jih bolnik jemlje, se lahko odloči o predpisovanju anksiolitika ali antidepresiva. V nekaterih primerih je možna uporaba normotimika.

Potepanje. Posebna vrsta vedenjske motnje, katere nevarnost je v veliki meri odvisna od lokacije pacienta. Potepanje pacienta, ki je brez nadzora, po mestnem središču v bližini prometnih avtocest je izjemno nevarno. Toda isti pacient v domu za ostarele se lahko pod nadzorom potepa po vrtu praktično brez tveganja. Potepanje je treba obravnavati v kontekstu njegovih vzrokov. Lahko je stranski učinek nekaterih zdravil. Drugi pacienti preprosto poskušajo slediti ljudem, ki gredo mimo hiše. Nekateri poskušajo pogledati vrata ali druge predmete, ki jim padejo v oči od daleč. Razumevanje vzrokov za bolnikovo vedenje je pomembno pri načrtovanju zdravljenja. Nefarmakološka zdravljenja potepanja vključujejo nadzor za zagotovitev bolnikove varnosti, uporabo identifikacijskih zapestnic ("varna vrnitev"), ki so na voljo prek združenja za Alzheimerjevo bolezen. Drug pristop k zdravljenju se opira na bolnikove ohranjene vedenjske vzorce. Semaforji ali faksimili znakov, nameščeni na ali blizu izhodnih vrat, lahko preprečijo potepanje. Za dosego istega cilja lahko izkoristimo vidno-prostorske motnje, ki se razvijejo pri bolnikih – posebne oznake na tleh (na primer temne črte) v bližini izhoda lahko bolniki zmotno zaznajo kot vdolbino ali luknjo, ki se ji je treba izogniti. Poleg tega je treba izhodna vrata zakleniti s ključavnicami, ki jih bolniki ne bodo mogli odpreti. Moteča pozornost ima lahko začasen učinek – bolniku se lahko ponudi hrana ali druga dejavnost, ki mu lahko prinese užitek. Podoben moteč učinek ima lahko tudi glasba.

Zdravila se uporabljajo, kadar nefarmakološki ukrepi niso dovolj učinkoviti. Zdravila iz katere koli skupine psihotropnih zdravil so lahko nekoliko koristna. Pravo zdravilo je pogosto treba izbrati s poskusi in napakami. Nevroleptike je treba uporabljati previdno, saj lahko ta zdravila povečajo tavanje, kar povzroči akatizijo. Sedativi povečajo tveganje za padce pri nemirnih bolnikih. Po predhodnih podatkih zaviralci holinesteraze zmanjšujejo brezciljno tavanje pri bolnikih z Alzheimerjevo boleznijo.

Apatija/anergija. Apatijo in anergijo opazimo tudi pri bolnikih z demenco. V pozni fazi se zdi, da so bolniki zaradi okvare spomina in govora ter popolne nezmožnosti skrbi zase skoraj popolnoma odtujeni. Med pregledom je treba najprej izključiti reverzibilne vzroke anergije, kot je delirij. Po izključitvi delirija ali drugih stanj, ki jih je mogoče hitro zdraviti, je naslednji korak ugotoviti, ali je vzrok anergije ali apatije depresija, ki se lahko odzove na zdravljenje s psihostimulanti. V tem primeru so učinkoviti tudi antidepresivi, vendar delujejo počasneje kot psihostimulanti.

Izbira zdravil za odpravo vedenjskih motenj.

Nevroleptiki. Schneider in sodelavci (1990) so izvedli metaanalizo številnih študij o učinkovitosti nevroleptikov pri zdravljenju vedenjskih motenj pri hospitaliziranih bolnikih z različnimi vrstami demence. V povprečju je učinek nevroleptikov presegel učinek placeba za 18 % (p < 0,05). Vendar je treba te rezultate jemati previdno – zaradi dejstva, da so bile analizirane študije izvedene na heterogenih vzorcih bolnikov (vključno z bolniki z različnimi organskimi možganskimi lezijami), pa tudi zaradi visoke učinkovitosti placeba. Izvedenih je bilo več študij o učinkovitosti nevroleptikov pri zdravljenju vedenjskih motenj pri ambulantnih bolnikih z demenco. Vendar je vrednost mnogih študij omejena, saj niso imele kontrolne skupine bolnikov, ki bi jemali placebo, in so bili tudi vzorci bolnikov heterogeni.

Obstoječi podatki ne omogočajo znanstveno utemeljene izbire nevroleptika za odpravo vedenjskih motenj. V zvezi s tem se pri izbiri zdravila vodijo predvsem po profilu stranskih učinkov, ki je pri različnih zdravilih različen. Nizko učinkoviti nevroleptiki pogosteje povzročajo sedativne in antiholinergične učinke ter ortostatsko hipotenzijo. Antiholinergično delovanje lahko poslabša kognitivne okvare, izzove zastajanje urina in poveča zaprtje. Pri uporabi visoko učinkovitih nevroleptikov obstaja večje tveganje za razvoj parkinsonizma. Pri uporabi katerih koli nevroleptikov se lahko razvije tardivna diskinezija. Kot kažejo posamezne kontrolirane študije, so lahko nevroleptiki nove generacije, kot so risperidon, klozapin, olanzapin, kvetiapin, koristni pri odpravljanju vedenjskih motenj in jih bolniki morda bolje prenašajo kot tradicionalna zdravila, vendar niso brez stranskih učinkov.

Znanstveno utemeljenih priporočil za izbiro optimalnega odmerka nevroleptikov za odpravo vedenjskih motenj pri demenci ni. Praviloma se pri geriatričnih bolnikih uporabljajo nižji odmerki, odmerek pa se titrira počasneje. Izkušnje kažejo, da je treba pri bolnikih z demenco in psihotičnimi motnjami zdravljenje s haloperidolom začeti z odmerkom 0,25–0,5 mg na dan. Vendar pa pri nekaterih bolnikih že ta odmerek povzroči hud parkinsonizem. V zvezi s tem je v prvih tednih po začetku zdravljenja ali spremembi odmerka zdravila potrebno skrbno spremljanje bolnikovega stanja. Zdravljenje psihoze pri bolniku z demenco praviloma traja od 6 do 12 tednov (Devenand, 1998).

Normotimiki. Učinkovitost karbamazepina pri zdravljenju vedenjskih motenj pri bolnikih z demenco podpirajo podatki iz odprtih in dvojno slepih, s placebom nadzorovanih študij, izvedenih v domovih za ostarele. V dvojno slepi, s placebom nadzorovani študiji je bil karbamazepin učinkovit pri povprečnem odmerku 300 mg/dan, ki ga je bolnik na splošno dobro prenašal. Trajanje terapevtske faze v tej študiji je bilo 5 tednov. Avtorji so poročali, da je zdravilo pri nadaljnji uporabi dalo pozitivne rezultate.

Valprojska kislina je še en stabilizator razpoloženja, ki je lahko koristen pri zdravljenju vedenjskih motenj pri demenci. Vendar je bila njegova učinkovitost dokazana le v nenadzorovanih preskušanjih pri heterogenih populacijah bolnikov. Odmerek valprojske kisline v teh študijah se je gibal od 240 do 1500 mg/dan, pri čemer so koncentracije v krvi dosegle 90 ng/l. Sedacija lahko omeji odmerek zdravila. Med zdravljenjem z valprojsko kislino je treba spremljati delovanje jeter in klinično krvno sliko.

Čeprav je bilo ugotovljeno, da ima litij pri nekaterih bolnikih z demenco koristen učinek na vedenjske motnje, je bil v veliki večini primerov neučinkovit. Možnost resnih neželenih učinkov zahteva previdnost pri uporabi zdravila pri geriatričnih bolnikih na splošno in zlasti pri bolnikih z demenco. Litijeve soli na splošno niso priporočljive za bolnike z demenco, razen če imajo bipolarno motnjo.

Anaksiolitiki. Učinkovitost in varnost benzodiazepinov pri bolnikih z demenco in vedenjskimi motnjami nista bili dovolj raziskani. Ta zdravila lahko povzročijo odvisnost, zaspanost, amnezijo, dezinhibicijo in padce. Hkrati so lahko koristna pri zdravljenju anksioznosti in motenj spanja. Prednost je treba dati lorazepamu in oksazepamu, ki v telesu ne tvorita aktivnih presnovkov.

Buspiron je nebenzodiazepinski anksiolitik, ki ne povzroča odvisnosti, vendar lahko povzroči glavobol in omotico. Kontroliranih študij buspirona pri bolnikih z demenco in vedenjskimi motnjami niso izvedli. V eni študiji so primerjali učinkovitost haloperidola (1,5 mg/dan) in buspirona (15 mg/dan) pri 26 bolnikih z agitacijo v domu za ostarele. Buspiron je zmanjšal tesnobo in napetost. Obe skupini sta pokazali nagnjenost k normalizaciji vedenja, vendar v študiji ni bilo kontrolne skupine s placebom.

Zolpidem je nebenzodiazepinski hipnotik. Poročali so, da nizki odmerki zmanjšujejo vznemirjenost pri bolnikih z demenco (Jackson et al., 1996). Vendar pa kontroliranih preskušanj zolpidema pri vedenjskih motnjah niso izvedli.

Antidepresivi. Trazodon, antagonist alfa2-adrenergičnih receptorjev in receptorjev 5-HT2, se pogosto uporablja kot antidepresiv. Več poročil je pokazalo, da lahko zdravilo v odmerkih do 400 mg na dan zmanjša vznemirjenost in agresijo. Dvojno slepa primerjalna študija trazodona in haloperidola je pokazala učinkovitost obeh zdravil. Trazodon je bil učinkovitejši od haloperidola pri zmanjševanju resnosti negativizma, stereotipije in verbalne agresije. Bolniki, ki so jemali trazodon, so študijo manj pogosto opustili kot bolniki, ki so jemali haloperidol. Študija ni imela kontrolne skupine s placebom. Poleg tega se je pri nekaterih bolnikih, ki so jemali trazodon, razvil delirij. Uporabo trazodona omejujejo tudi drugi neželeni učinki, kot so ortostatska hipotenzija, zaspanost in omotica.

SSRI. Selektivni zaviralci ponovnega privzema serotonina (SSRI) se pogosto uporabljajo za odpravljanje vedenjskih motenj pri demenci. Njihova sposobnost zmanjševanja vznemirjenosti je bila še posebej dobro raziskana. Študije so pokazale učinkovitost alaprakolata, citaloprama in sertralina pri zdravljenju vedenjskih motenj. Hkrati učinkovitost fluvoksamina in fluoksetina pri zdravljenju vedenjskih motenj pri bolnikih z demenco v študijah ni bila dokazana. Potrebne so dodatne študije zdravil v tej skupini, da se pojasni njihova vloga pri zdravljenju vedenjskih motenj.

Zaviralci adrenergičnih receptorjev beta. Odprte študije so pokazale sposobnost propranolola v odmerku do 520 mg na dan, da zmanjša resnost agitacije pri organskih poškodbah možganov. Vendar pa lahko bradikardija in arterijska hipotenzija preprečita, da bi zdravilo doseglo učinkovit odmerek. Po nekaterih podatkih je gastrolol lahko enako učinkovit kot propranolol, vendar nima teh stranskih učinkov. Za potrditev tega učinka zaviralcev adrenergičnih receptorjev beta so potrebne dodatne študije. Vendar pa jih trenutno lahko priporočimo za odpravljanje agitacije pri bolnikih z demenco.

Hormoni: Majhna odprta študija moških z demenco je pokazala, da lahko konjugirani estrogen in medroksiprogesteron acetat zmanjšata agresivno vedenje.