Zdravljenje sladkorne bolezni pri otrocih

Glavna naloga je doseči in ohraniti stabilno kompenzacijo bolezni, kar je mogoče le z uporabo niza ukrepov:

• dieta;
• inzulinska terapija;
• izobraževanje pacientov in samospremljanje;
• izmerjena telesna aktivnost;
• preprečevanje in zdravljenje poznih zapletov.

Dieta za sladkorno bolezen pri otrocih

Prehrana mora biti fiziološka in uravnotežena glede beljakovin, maščob in ogljikovih hidratov, da se zagotovi normalna rast in razvoj. Značilnosti prehrane - izključitev lahko prebavljivih ogljikovih hidratov (sladkor, med, pšenična moka, bela žita). Potrebni pogoji;

• uporaba izdelkov, ki vsebujejo zadostno količino prehranskih vlaknin (ržena moka, proso, ovsena kaša, ajda, zelenjava, sadje), saj prehranske vlaknine pomagajo zmanjšati absorpcijo glukoze ter skupnih in nizko gostotnih lipoproteinov v črevesju;
• fiksna porazdelitev ogljikovih hidratov čez dan glede na čas in količino, odvisno od prejetega insulina;
• enakovredna zamenjava izdelkov z ogljikovimi hidrati v skladu z individualnimi potrebami (ena krušna enota je 10 g ogljikovih hidratov, ki jih vsebuje izdelek);
• zmanjšanje deleža živalskih maščob s povečanjem deleža polinenasičenih maščob rastlinskega izvora.

Optimalna vsebnost hranil v dnevni prehrani: 55 % ogljikovih hidratov, 30 % maščob, 15 % beljakovin. Dnevni režim porazdelitve kalorij vključuje tri glavne obroke in tri dodatne obroke (tako imenovane "prigrizke"). Glavno načelo pri prizadevanju za vzdrževanje normalne ravni glukoze je uskladitev količine in časa vnosa izdelkov, ki vsebujejo ogljikove hidrate (krušnih enot), z odmerkom kratkodelujočega insulina. Dnevna potreba po krušnih enotah je določena glede na spol, starost, stopnjo telesne dejavnosti in prehranjevalne navade družine ter se giblje od 9-10 za otroke, mlajše od 3 let, do 19-21 krušnih enot za 18-letne fante. Količina insulina za vsako krušno enoto se določi na podlagi individualne občutljivosti na insulin in razlik v prebavi različnih sestavin hrane. Edini način za določitev te potrebe je dnevno preučevanje postprandialne glikemije, odvisno od količine zaužitih ogljikovih hidratov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Inzulinska terapija pri otrocih

Za bolnike s sladkorno boleznijo tipa 1 ni alternative insulinski terapiji. Danes so najpogosteje uporabljeni humani rekombinantni insulini. Analogi insulina se pogosto uporabljajo v pediatrični praksi.

V otroštvu je potreba po insulinu pogosto večja kot pri odraslih, kar je posledica večje resnosti avtoimunskih procesov, aktivne rasti otroka in visokih ravni kontrainzularnih hormonov med puberteto. Odmerek insulina se razlikuje glede na starost in trajanje bolezni. V 30–50 % primerov v prvih mesecih opazimo delno remisijo bolezni. Vendar pa je tudi ob dobri kompenzaciji presnove ogljikovih hidratov v prvem letu bolezni (tako imenovano "medeno obdobje" sladkorne bolezni) priporočljivo predpisati majhne odmerke insulina, da se preostalo izločanje insulina ohrani dlje časa. Remisija lahko traja od 3 mesecev do 1–2 let.

Vrste insulina in njihovo trajanje delovanja

Zdravilo za inzulin

Začetek dejanja

Največja akcija, h

Trajanje delovanja, h

Kratko delujoče

Actrapid NM	0,5–1 h	1–3	6–8
Humulin R	0,5–1 h	1–3	6–8
Insuman Rapid	0,5	1–4	7–9

Srednje trajanje delovanja

Protafan NM	1–2 uri	4–12	18–24
Humulin NPH	1–2 uri	4–12	17–22
Insuman bazalni	1 ura	3–4	11–20

Kratkodelujoči insulinski analogi

Inzulin lispro (Humalog)	0–15 minut	1	3,5–4
Inzulin aspart (NovoRapid)	0–15 minut	1–3	3–5

Dolgodelujoči insulinski analogi

Inzulin glargin (Lantus)	1 ura	Ne	24–29
Inzulin detemir (Levemir)	1 ura	Ne	Do 24

Po 5 letih od pojava sladkorne bolezni beta celice pri večini bolnikov popolnoma prenehajo delovati. Režimi insulinske terapije predvidevajo uporabo zdravil s podaljšanim delovanjem (bazalni inzulin) v kombinaciji s kratkodelujočimi zdravili (insulin, ki posnema postalementarno izločanje) čez dan. Razmerje med podaljšanim in kratkim inzulinom se izbere individualno glede na raven glukoze v krvni plazmi čez dan.

Glavne metode insulinske terapije

• 2 injekciji insulina na dan: 2/3 dnevnega odmerka pred zajtrkom in 2/3 dnevnega odmerka pred večerjo - kombinacija kratkodelujočega in srednjedelujočega insulina. Poleg tega naj bo 1/3 odmerka vsake injekcije insulina kratkodelujoči insulin, 2/3 pa srednjedelujoči insulin.
• 3 injekcije insulina čez dan - kombinacija kratkodelujočega in srednjedelujočega insulina pred zajtrkom (40–50 % dnevnega odmerka), injekcija kratkodelujočega insulina pred večerjo (10–15 % dnevnega odmerka) in injekcija srednjedelujočega insulina pred spanjem (40 % dnevnega odmerka).
• Bazalno-bolusna inzulinska terapija - 1-2 injekciji srednje delujočega inzulina ali dolgodelujočih analogov inzulina pred zajtrkom in pred spanjem (30-40 % dnevnega odmerka) ter injekcije kratkodelujočega inzulina pred glavnimi obroki v skladu z ravnjo sladkorja v krvi in načrtovanimi obroki.
• Dajanje insulina z uporabo sistema za kontinuirano subkutano dajanje ("inzulinska črpalka"). "Črpalka" uporablja ultra kratkodelujoče analoge insulina. Bazalni insulin se daje z določeno hitrostjo skozi subkutano priključen kateter v skladu z danim programom. "Prehranski" insulin se daje tik pred obroki s spreminjanjem hitrosti njegovega dajanja. Odmerek se izbere individualno. Kateter se menja povprečno enkrat na tri dni.

Zaplet insulinske terapije - hipoglikemija - znižanje ravni glukoze v krvi pod 3 mmol/l, ki se razvije ob dajanju prekomernega odmerka insulina ali ob zmanjšanem vnosu glukoze v telo, pa tudi ob povečani porabi glukoze med telesno aktivnostjo. Hipoglikemija se pojavi nenadoma ali v nekaj minutah. Prvi simptomi hipoglikemije so posledica aktivacije simpatoadrenalnega sistema kot odziv na znižanje ravni glukoze v krvi - tresenje okončin, tahikardija, pojav hladnega znoja, šibkost, lakota, bolečine v trebuhu. Nato se zaradi zmanjšanja vsebnosti glukoze v cerebrospinalni tekočini pojavijo nemotiviran jok, agresija, vznemirjenost, ki nadomešča zaspanost, afazija, lokalni ali splošni tonično-klonični napadi, izguba zavesti.

Če je otrok pri zavesti, mu je treba dati sladkan čaj ali kateri koli izdelek, ki vsebuje ogljikove hidrate. V primeru hude hipoglikemije z izgubo zavesti je indicirana intramuskularna injekcija glukagona (Glucagen HypoKit, 1 mg). Če je bolnikova teža manjša od 25 kg, je odmerek glukagona 0,5 mg. Če je bolnikova teža večja od 25 kg, je odmerek glukagona 1 mg. V primeru trdovratne hipoglikemije se intravensko daje raztopina glukoze.

[ 6 ], [ 7 ]

Samokontrola

Samospremljanje ne pomeni le določanja ravni sladkorja v krvi z individualnim glukometrom, temveč tudi prilagajanje odmerka insulina glede na raven glikemije, spremembe v prehrani in telesno aktivnost. Bolnike in njihove starše v šolah za sladkorno bolezen učijo načel samospremljanja s pomočjo posebej razvitih programov usposabljanja.

Nadzor kompenzacije bolezni se izvaja z določanjem glikoziliranega hemoglobina - frakcije hemoglobina, katere raven odraža skupno vsebnost glukoze v krvi v zadnjih 6 tednih. Kriterij za dobro kompenzacijo sladkorne bolezni 1 so vrednosti glikoziliranega hemoglobina 7-8%. Ciljna vrednost za otroke in mladostnike je 7,6%.

Določanje ketonskih teles v urinu je zelo pomembno in obvezno v primeru sočasnih bolezni ali prisotnosti stalne hiperglikemije.

Zdravljenje diabetične ketoacidoze

• Bolniku z diabetično ketoacidozo I. in II. stopnje pred infuzijsko terapijo (v III. stopnji pa po izboljšanju stanja) damo čistilni klistir.
• Rehidracijska terapija se ne glede na stadij diabetične ketoacidoze začne z intravenskim dajanjem 0,9 % natrijevega klorida; če je glikemija pod 14 mmol/l, se da 5 % raztopina glukoze z insulinom (na 5 g suhe snovi glukoze - 1 enota insulina).
• Popravek ravni kalija v krvi je potreben od druge ure zdravljenja z insulinom. Začetni odmerek 7,5 % KCL je 0,3 ml/kg h. Nato je treba vzdrževati raven kalija v krvi v območju 4-5 mmol/l. Dajanje kalijevih pripravkov se prekine, ko je njegova vsebnost v krvnem serumu nad 6 mmol/l.
• Volumen infuzijskih raztopin se izračuna ob upoštevanju fiziološke potrebe, resnosti dehidracije in patoloških izgub. Zaradi tveganja za preobremenitev volumna in razvoj možganskega edema je treba tekočino dajati previdno: 1. ura - 20 ml/kg, 2. ura - 10 ml/kg, 3. ura in naprej - 5 ml/kg. Največja količina tekočine, dane v prvih 24 urah, ne sme presegati 4 l/m2 ^telesne površine.
• Majhne odmerke kratkodelujočega insulina je treba dajati intravensko kot neprekinjeno infuzijo. Inzulina se ne sme mešati z danimi tekočinami, temveč ga je treba dajati ločeno s hitrostjo 0,1 enote/(kg h). Cilj je znižati raven glukoze za največ 4–5 mmol/l na uro, saj hitrejše znižanje povzroči razvoj možganskega edema.
• Korekcija metabolne acidoze s 4% raztopino natrijevega bikarbonata se izvede najkasneje 4 ure od začetka zdravljenja, če pH krvi ostane pod 7,1.
• Potreba po simptomatskem zdravljenju se določi individualno.