Zdravljenje flegmone roke

Diagnoza "flegmona roke" je absolutna indikacija za nujno ali urgentno kirurško zdravljenje. Nalogo ohranitve funkcije roke je treba kirurgu postaviti že od samega začetka. Še preden se naredi rez na roki, je treba razmisliti o območju in vrsti brazgotine, v kolikšni meri bo to vplivalo na funkcijo roke. Rezi se naredijo ob upoštevanju Langerjevih linij, ki ustrezajo naravnim kožnim gubam. Posebej je treba opozoriti, da so veliki vzdolžni rezi nesprejemljivi. Kirurški pristopi morajo biti čim krajši in nežnejši. Širok dostop je mogoče ustvariti z modifikacijo reza v obliki črke S, lokasto ali prelomljeno obliko, pri čemer je treba upoštevati, da brazgotina krči tkiva po dolžini. Rezi "skozi vse plasti" so nesprejemljivi za odpiranje gnojnega žarišča. S skalpelom se reže samo koža. Vse nadaljnje manipulacije na tkivih se izvajajo z uporabo sponk in kavljev, kar omogoča vizualizacijo in ohranitev vseh funkcionalno pomembnih struktur (žil, živcev, kit). Prisotnost asistenta med operacijo roke je obvezna.

Naslednja faza operacije je temeljita nekrektomija, pri kateri je treba gnojno žarišče izrezati glede na vrsto primarnega kirurškega zdravljenja. Med nekrektomijo se dejansko skeletizirajo žile in živci. Prizadete tetive se ne sme resecirati, če je mogoče odstranitev omejiti na posamezna nekrotična vlakna. Nekrektomija na kostnih in sklepnih strukturah mora vključevati odstranitev le sekvestriranih področij. Posege na sklepih pri gnojnem artritisu ali osteoartritisu je treba v pooperativnem obdobju izvajati v načinu distrakcije, ki ga najpogosteje zagotovimo s trakcijo z modificirano Kirschnerjevo žico ali s posebno napravo.

Po nekrektomiji in hemostazi se vsak celični prostor drenira z ločeno perforirano polivinilkloridno cevko, ki se na kožo pritrdi z ločenim šivom. Po posegih na sklepih in tetivnih ovojnicah te strukture potrebujejo dodatno drenažo. Rane se zdravijo z antiseptikom, sesajo in obdelajo z nizkofrekvenčnim ultrazvokom v raztopini antibiotika.

Izvedba radikalne nekrektomije in ustrezna drenaža preostale gnojne votline omogočata zaključek operacije z nanosom primarnih šivov na rano. Šivanje rane se izvaja z atravmatskimi nitmi 3/0-5/0. V primeru hude poškodbe roke se uporaba mikroirigatorjev in delno šivanje rane dopolni z nanosom gaznih povojev, namočenih v mazilo na hidrofilni osnovi.

Če kožne napake ni mogoče takoj zašiti, je treba širše uporabiti različne vrste presaditve kože. V primerih izpostavljene tetive ali kosti je mogoče uporabiti ne-prosto presaditev kože italijanskega tipa, prekrižano s prsta na prst, ali loputo na žilno-živčnem pedikulu. Granulirajoče napake se po možnosti zaprejo s prostim razcepljenim kožnim presadkom. Vse plastične operacije se izvajajo po lajšanju akutnega gnojnega vnetja, vendar čim prej.

Pomembna točka po operaciji roke je pravilna imobilizacija z upoštevanjem ukrepov za preprečevanje maceracije kože. Obdobje imobilizacije roke, operirane zaradi gnojnega procesa, je treba omejiti z zaustavitvijo akutnih vnetnih pojavov.

V pooperativnem obdobju se poleg redne sanacije ran izvaja tudi antibakterijska in protivnetna terapija, fizioterapevtski postopki in vadbena terapija na oblogah. Zgodnji aktivni razvoj gibov prstov in rok (po odstranitvi drenaž in šivov) prispeva k popolnejši obnovi delovanja roke.

Zdravljenje flegmona v interdigitalnem prostoru

Če je en interdigitalni prostor prizadet z gnojnim procesom na dlančni površini roke, se naredi ločen Bunnell rez v višini glav metakarpalnih kosti. Na hrbtni strani roke se naredi nasprotni rez v projekciji ustreznega prostora. Rane se med seboj povežejo in drenirajo s skoznjim perforiranim mikroirigatorjem z nanosom primarnih šivov. Če sta prizadeta dva ali trije interdigitalni prostori, se na dlančni strani roke naredi en ločen kožni rez, vzporeden z distalno prečno gubo. Na hrbtni strani roke se naredijo ločeni rezi, kot v primeru lezije enega interdigitalnega prostora, vendar v količini, ki ustreza številu prostorov, vključenih v gnojni proces. Vse hrbtne rane se povežejo z rezom na dlančni površini. Skozi vsak interdigitalni prostor se napelje mikroirigator, na dno dlančne rane pa se v prečni smeri namesti še ena cev.

Zdravljenje flegmona tenarne regije

Kirurški dostop je ločen rez, dolg do 4 cm, narejen vzporedno s kožno gubo tenara in rahlo navzven od nje. Pri izvajanju proksimalnega dela reza, v tako imenovani "prepovedani coni", kjer motorična veja medianega živca prehaja v mišice palca, je potrebna previdnost. Poškodba le-tega vodi do imobilizacije prsta. Na hrbtni strani roke se v coni 1 interdigitalnega prostora naredi ločen rez v nasprotni smeri od odprtine. Po nekrektomiji in sanaciji rane se votlina drenira z dvema perforiranima cevkama, od katerih se ena izvede vzdolž notranjega roba tenarnega področja, druga pa vzdolž glavnega reza na palmarni strani roke. Zdravljenje flegmona hipotenarnega področja. Vzdolž notranjega roba eminence hipotenarne mišice se izvede linearen ločen rez. Dorzalni rez v nasprotni smeri od odprtine ustreza zunanjemu robu 5. metakarpalne kosti. Po zaključku glavnih manipulacij v gnojnem žarišču se rane med seboj povežejo. Drenaža se izvaja z dvema cevkama, od katerih je ena napeljana vzdolž notranjega roba fascialnega ležišča hipotenarja, druga pa vzdolž glavnega reza.

Zdravljenje flegmona v supraaponevrotičnem predelu

Naslednji pristopi so optimalni:

• Bunnell arcuatni rez, izveden iz 2. interdigitalnega prostora dlani na ravni distalne prečne gube vzporedno in medialno s tenarno gubo do distalnega roba zapestnega sklepa (možno je uporabiti fragment tega pristopa);
• lokasti rezi, vzporedni z distalnimi ali proksimalnimi transverzalnimi palmarnimi brazdami (po Zoltanu).

Potrditev supraaponevrotične lokalizacije lezije odpravlja potrebo po disekciji palmarne aponevroze z uvedbo skoznjih drenaž skozi kontra-aperturne zareze na hrbtni strani roke. Faza nekrektomije in sanacije lezije se izvede na standarden način z uporabo preizkušenih metod, nakar se namestita dva perforirana mikroirigatorja v obliki črke Y ali T.

Zdravljenje flegmona medialnega palmarnega prostora

Za odpiranje flegmon medianega palmarnega prostora je treba kot metodo izbire upoštevati modificiran Zoltanov pristop. Rez se začne od IV. interdigitalnega prostora vzporedno z distalno prečno kožno gubo do II. interdigitalnega prostora, nato se nadaljuje do proksimalne prečne gube, od koder se prav tako ločno usmeri v proksimalni smeri vzdolž tenarne gube do "prepovedane cone". Mobilizacija oblikovanega lopute skupaj s celičnim tkivom (za ohranitev njegove prekrvavitve) omogoča dostop do skoraj vseh celičnih prostorov palmarne površine roke, kar ustvarja pogoje za izvedbo popolne in široke nekrektomije.

Če je na območju dna načrtovanega reza rana znatne velikosti (po primarni travmi ali operacijah v drugih zdravstvenih ustanovah), se tveganje za ishemijo in posledično nekrozo lopute znatno poveča. V teh primerih je priporočljivo izvesti rez, podoben zgoraj opisanemu, vendar kot da bi bil zrcaljen glede na vzdolžno os roke.

V primeru znatne poškodbe kože v osrednjem delu dlani je izvajanje katerega koli od teh zarezov nezaželeno. V teh primerih je priporočljivo izvesti ločno medialno zarezo vzdolž aksialne črte roke, začenši od drugega interdigitalnega prostora in končajoč s proksimalnim robom projekcije fleksorskega retinakuluma.

Ne glede na izbrani pristop se disekcija palmarne aponevroze izvede v vzdolžni smeri, nekrektomija pa se izvede, ko se premika globlje v tkivo. Za oceno stanja in odkrivanje morebitnih gnojnih izpustov je potrebna revizija samih fleksorskih tetiv in subtetivnega (globokega) prostora.

Po nekrektomiji se izvede drenaža. Običajno zadostujejo trije ali štirje mikroirigatorji: dve ali tri cevke (odvisno od obsega procesa) se namestijo pod palmarno aponevrozo, nato pod prečno vez dlani in se izpeljejo skozi dodatne punkcije v višini distalne gube zapestnega področja ter v dveh ali treh (glede na število drenov) interdigitalnih prostorih. Drug mikroirigator se namesti pod fleksorske tetive v prečni smeri in se izpelje skozi dodatne punkcije. Po namestitvi drenov se obnovi integriteta palmarne aponevroze (atravmatični šivalni material 3/0-4/0).

V nasprotju s pogosto omenjeno tehniko izvajanja nasprotnih odprtin na hrbtni strani roke in skozi palmarno-dorzalno drenažo pri tej patologiji, če obstaja zaupanje v odsotnost puščanja na hrbtni strani roke (skozi intermetakarpalne prostore), ni razloga za ta način izvedbe operacije.

Zdravljenje flegmona hrbtne strani roke

Odprtje flegmona na zadnji strani roke se izvede z več majhnimi lokastimi (do 3,0 cm) zarezi vzdolž Langerjevih linij vzdolž oboda gnojne votline. Vhodna vrata so predmet kirurškega zdravljenja in se lahko uporabijo kot eden od pristopov.

Za drenažo nastale votline se vzdolž njenih stranskih in medialnih robov vzdolžno namestita dva mikroirigatorja, ki ju izvlečemo skozi dodatne luknje. Poudariti je treba, da so primarni šivi indicirani le, če obstaja popolno zaupanje v sposobnost preživetja tkiv hrbta roke. V primeru kožnih okvar po nekrektomiji ali očitne ishemije kože hrbta roke je priporočljivo, da rane rahlo napolnimo z gaznimi trakovi in vodotopnim mazilom.

Zdravljenje flegmona roke in Pirogov-Paronovega prostora

Kirurški poseg pri flegmonu v obliki črke U se začne z enostranskimi vzdolžnimi stranskimi zarezi vzdolž "nedelujočih" površin srednje falange 5. prsta in proksimalne falange 1. prsta, iz katerih se odprejo ustrezne tetivne ovojnice. Z vzdolžnimi stranskimi zarezi v spodnji tretjini podlakti se odpre Pirogov-Paronyjev prostor. Z vodilno linijo iz kompleta za kateterizacijo subklavijske vene se skozi odprt lumen tetivnih ovojnic 1. in 5. prsta v proksimalni smeri vstavijo perforirani mikroirigatorji z notranjim premerom 1,0 mm, njihovi konci pa se namestijo v Pirogov-Paronyjev celični prostor.

Naslednja faza operacije je izdelava zarezov v predelu tenara in hipotenara, podobno kot pri izoliranih flegmonih prej omenjenih celičnih prostorov. V tem primeru je mogoče revidirati fleksorske tetive prvega in petega prsta ter njune ovojnice skoraj po celotni dolžini.

Po izpiranju vagine z antiseptično raztopino, nekrektomiji vseh ran, vakuumiranju in ultrazvočni sanitaciji se vsak od celičnih prostorov, ki sodelujejo v gnojnem procesu (tenar, hipotenar in Pirogov-Paron), drenira s polivinilkloridnimi drenažnimi cevmi, perforiranimi v srednjem delu.

Zdravljenje kombiniranega flegmona roke

Modificiran Zoltanov pristop velja za optimalnega za odpiranje več celičnih prostorov na palmarni površini roke. V primeru poškodbe medianega palmarnega prostora in tenarske površine se rez naredi vzporedno z distalno kožno gubo dlani ali vzdolž ločnega nadaljevanja vzdolž tenarske meje v proksimalne dele roke do ravni zapestja. V primeru poškodbe medianega palmarnega prostora in hipotenarske površine se uporabi podoben pristop, vendar obrnjen okoli vzdolžne osi dlani za 180°. Sočasna poškodba enega ali več interdigitalnih prostorov z gnojnim procesom ne zahteva dodatnih zarez in ne vpliva na izbiro predlaganih pristopov, saj kateri koli od njih zagotavlja zadostno izpostavljenost za revizijo interdigitalnih celičnih prostorov. Poleg tega sta po mobilizaciji kožno-podkožnih loput iz teh pristopov možni revizija in nekrektomija na večjem delu dlani. Obstoječi gnojni abscesi na hrbtni strani roke se odprejo z več ločnimi zarezi v skladu z Langerjevimi linijami.

Ti pristopi so kontraindicirani v primerih znatnih ranskih okvar na območju medianega palmarnega prostora zaradi tveganja za razvoj nekroze mobiliziranega kožno-podkožnega režnja. V teh primerih je bolj zaželen rez v obliki črke T, katerega prečni del se izvede vzporedno z distalno gubo dlani ali vzdolž nje, vzdolžni del pa od njene sredine v loku skozi obstoječo rano do ravni zapestja. Ta pristop je zaradi svojega vzdolžnega dela manj fiziološki od zgoraj opisanih, vendar se pri uporabi pri bolnikih s primarnimi ranami na sredini palmarne površine tveganje za razvoj kožne nekroze praktično zmanjša na nič.

Če je v gnojni proces vključen Pirogov-Paronov prostor, je treba kateri koli od zgoraj opisanih pristopov nadaljevati do ravni distalne kožne gube zapestnega sklepa, nato vzdolž gube do radialnega roba spodnje tretjine podlakti in zaključiti z vzdolžnim rezom za odpiranje flegmona Pirogovega prostora.

V primeru flegmona roke s širjenjem gnoja na tkivo podlakti nad kvadratnim pronatorjem je bolj zaželen ločni dostop Kanavela, ki se nadaljuje na podlaket.

Nekrektomijo, zlasti v napredovalih primerih, je treba izvesti, kadar so topografski odnosi in anatomska celovitost strukturnih elementov roke moteni, in zahteva bistveno več časa in potrpljenja kot kirurško zdravljenje katerega koli izoliranega flegmona.

Za ustrezno drenažo pooperativnih preostalih votlin na dlani običajno zadostujejo dve ali tri perforirane cevke, nameščene vzdolž robov ustreznih celičnih prostorov. Meddigitalni prostori in hrbtna stran roke, ki so vključeni v postopek, se vedno drenirajo ločeno.

Če je nekrektomija zagotovo radikalna, se na kožo namestijo primarni šivi. Preostala tkiva v ranah, difuzno prepojena z gnojem (kot satje), in področja kože z vprašljivo sposobnostjo preživetja veljajo za kontraindikacijo za šivanje ran. V teh primerih je bolje, da jih rahlo napolnimo z gaznimi trakovi, obilno namočenimi v vodotopno mazilo.

Gnojni proces na roki je najhujši, kadar so hkrati prizadeti vsi celični prostori (totalni flegmon). V tem primeru se uporabljajo zgoraj opisani pristopi. Vendar pa je ena od značilnosti njihovega poteka precej hiter razvoj kožne nekroze na hrbtni strani roke, ki se diagnosticira že ob sprejemu bolnikov v bolnišnico. V teh primerih je upravičeno izvesti ločni rez skozi območje nekroze z izrezovanjem slednjega.

Posebnost kirurškega zdravljenja totalnih flegmon (zaradi obsežnosti lezije, difuzne gnojne imbibicije celičnega tkiva ob odsotnosti jasnih meja nekroze in neugodnega terapevtskega ozadja) je, da je radikalne nekrektomije praktično nemogoče izvesti naenkrat med prvo operacijo. To določa dokončanje kirurškega posega - primarni šivi se nikoli ne smejo nanašati na rane. Vsi celični prostori so podvrženi ohlapni tamponadi z gaznimi trakovi, namočenimi v vodotopno mazilo. V naslednjih dneh se takim bolnikom v operacijski sobi prikazuje dnevna postopna nekrektomija pod anestezijo. Ta taktika je popolnoma upravičena in običajno je po 10-14 dneh mogoče ustaviti akutno vnetje in začeti zapirati rane z zgodnjimi sekundarnimi šivi ali presaditvijo kože.

Zdravljenje kombiniranega flegmona roke

Kirurški pristopi pri kombiniranih flegmonih roke morajo zagotoviti revizijo ne le struktur prstov, temveč tudi prostorov roke, ki so vključeni v proces, ne da bi pri tem kršili integriteto žilno-živčnih snopov in zmanjšali morebitne funkcionalne poškodbe. Zato se pri kombiniranih flegmonih roke uporabljata dve možnosti dostopa, ne glede na vrsto panaricija. Ko je proces lokaliziran na hrbtnih površinah prstov in roke, se naredi rez vzdolž lateralne nevtralne linije prizadetega prsta z ločnim prehodom na hrbtno stran roke. Ko je prizadeta palmarna površina prsta in roke, se za optimalnega šteje rez vzdolž lateralne nevtralne linije prizadetega prsta, vendar z ločnim prehodom na območje ustrezne palmarne eminence, prizadeti celični prostori na dlani pa se razkrijejo z nadaljevanjem obstoječega palmarnega reza v obliki črke S v proksimalni smeri. Gnojne proge na hrbtni strani roke se odprejo z ločnimi zarezi vzdolž Langerjevih linij. Obstoječe gnojne rane (vstopna vrata ali po predhodnih operacijah) se po Koshu izrežejo varčno, po možnosti z vključitvijo v glavni dostop.

Načela izvajanja nekrektomije so bila obravnavana pri opisu zdravljenja globokih oblik panaritija in izoliranega flegmona roke. Po končani sanaciji lezije se vse anatomske strukture in celični prostori, ki sodelujejo v vnetnem procesu, drenirajo s tankimi perforiranimi polivinilkloridnimi cevmi. Načelo uporabe drenažnega in izpiralnega sistema ostaja enako: minimalno število drenov mora zagotoviti drenažo preostalih votlin tako na prstih kot na roki. Sinovialne burze in tetivne ovojnice, če so ohranjene, je treba drenirati ločeno. V primerih uničenja ovojnice ali sinovialne burze zadostujeta en ali dva drena v podkožnem tkivu, položena vzdolž "izpostavljenih" tetiv. Tudi sklepne votline po posegih zaradi artritisa ali osteoartritisa zahtevajo ločeno drenažo, pri čemer se mikroirigatorji namestijo prečno v interfalangealne sklepe in sagitalno v metakarpofalangealne sklepe.

Pri kombiniranih flegmonih z gnojnim procesom, ki prizadene sklepe, je pooperativno zdravljenje v distrakcijskem načinu izjemno pomembno. Ker uporaba distrakcijske naprave v pogojih flegmonoznega vnetja mehkih tkiv ni mogoča, je v ta namen optimalno uporabiti naperno strukturo ali napravo za distrakcijo metakarpofalangealnih sklepov.

Če primarnih šivov ni mogoče namestiti na vse rane, je priporočljivo, da jih namestimo na posamezne okvare, ki so očitno preživetvene. Majhne odprte rane (dolžine do 1,5 cm in širine do 0,5 cm) se nato hitro zacelijo s sekundarno intenco. Zgodnji sekundarni šivi se namestijo na večje rane (širine do 1,5 cm). Pri obsežnih okvarah rane se po zaustavitvi vnetja uporabijo različne vrste presaditve kože.

Totalni flegmoni roke, ki so najhujše oblike kombiniranih ali kombiniranih flegmon, zahtevajo podobne pristope kot zgoraj opisani. Treba je opozoriti, da je zdravljenje odprtih ran pri totalnih flegmonih metoda izbire.

Najbolj maligni gnojni proces se pojavlja na prstih in roki ob ozadju bolezni, ki jih spremljajo izrazite motnje mikrocirkulacije. V teh primerih je zdravljenje odprtih ran popolnoma upravičeno, kar ustvarja boljše pogoje za sanitacijo in drenažo ter omogoča vizualno spremljanje poteka procesa rane.