Zdravljenje bronhialne astme, odvisne od okužbe

Program zdravljenja vključuje naslednja glavna področja.

Etiološko zdravljenje (v akutni fazi) - odprava akutnega ali poslabšanja kroničnega vnetnega procesa v bronhopulmonalnem sistemu, sanacija drugih žarišč okužbe.

Pri bronhialni astmi, ki jo povzročajo glive Candida, je treba prenehati s stikom s plesni na delovnem mestu in doma, uporabljati razkužilne fungicidne raztopine; omejiti uživanje izdelkov, ki vsebujejo kvasovke (sir, pivo, vino, kvasno testo); žarišča okužbe sanirati s protiglivičnimi zdravili.

1. Zdravljenje z zdravili: antibiotiki (ob upoštevanju občutljivosti flore in individualne tolerance); sulfonamidi s podaljšanim sproščanjem; v primeru intolerance na antibiotike in sulfonamidi - nitrofurani, metronidazol (Trichopolum), antiseptiki (dioksidin), fitoncidi (klorofilip); protivirusna sredstva.

V primeru nosilstva gliv Candida se sanacija izvaja z levorinom, nistatinom 2 tedna. V primeru izrazitih kliničnih manifestacij kandidomikoze se zdravljenje izvaja z antimikotiki sistemskega delovanja: amfotericin B, diflukan, nizoral, ancotil. Zdravilo izbire je diflukan (flukonazol), ki nima alergenih in toksičnih lastnosti.

2. Bronhopulmonalna sanacija - endotrahealna sanacija, terapevtska fibrobronhoskopija (zlasti pri gnojnem bronhitisu, bronhiektazijah).
3. Konzervativno ali kirurško zdravljenje žarišč okužbe v ORL organih in ustni votlini.

Desenzibilizacija (v fazi remisije).

1. Specifična desenzibilizacija na bakterijske alergene.
2. Zdravljenje z avtolizatom sputuma. Sputum bolnika z bronhialno astmo je zelo heterogen po antigenski sestavi, pridobi lastnosti avtoantigena in igra pomembno vlogo pri patogenezi bolezni. Sputum vsebuje različne antigene, vključno z bakterijskimi celicami, pa tudi celice sapnika in bronhialnega izločka. Zdravljenje z avtolizatom sputuma je neke vrste metoda specifične hiposenzibilizacije, najučinkovitejša pri bronhialni astmi, odvisni od okužbe. Glede na resnost bolezni in čas, ki je pretekel od zadnjega poslabšanja, se razredčitve avtolizata izvajajo od 1:40.000-1:50.000 do 1:200.000-1:500.000. Avtolizat sputuma se injicira subkutano v zunanjo površino rame. Izvedejo se 3 cikli po 10-13 injekcij z razmikom 2 tednov med njimi. Celoten potek zdravljenja vključuje 30-50 injekcij. Zdravljenje se začne z odmerkom 0,1 ml, nato v prvem ciklu 0,2–0,3 ml, v drugem ciklu 0,3–0,4 ml, v tretjem 0,3 ml. Celoten potek zdravljenja traja 3,5–4,5 meseca, odmori med cikli pa 3–6 mesecev. Pozitivne rezultate zdravljenja opazimo pri 80–90 % bolnikov (AV Bykova, 1996).

Kontraindikacije za zdravljenje z avtolizatom iz sputuma:

• hudo poslabšanje bronhialne astme; starost nad 60 let;
• odvisnost od glukokortikoidov.

3. Nespecifična hiposenzibilizacija in uporaba zdravil Intal in Ketotifen.

Imunomodulatorna sredstva in metode ekstrakorporalne terapije (hemosorpcija, plazmafereza, ultravijolično ali lasersko obsevanje krvi).

Vpliv na patofiziološko fazo.

1. Obnova bronhialne drenažne funkcije: bronhodilatatorji, ekspektoransi, posturalna drenaža, masaža prsnega koša.
2. Fizioterapija.
3. Baroterapija.
4. Savna terapija. Priporočljivo je obiskati savno 2-3 krat na teden. Po higienskem tuširanju in naknadnem drgnjenju s suho brisačo se pacient dvakrat namesti v kabino savne za 6-10 minut s 5-minutnim premorom pri temperaturi 85-95 °C in relativni vlažnosti 15 %. Po izhodu se pacienti toplo stuširajo in počivajo 30 minut.

Mehanizem delovanja savne: sprostitev bronhialnih mišic, povečana prekrvavitev sluznice zgornjih dihalnih poti, zmanjšanje elastičnega upora pljučnega tkiva.

Kontraindikacije: izrazit aktivni vnetni proces v bronhopulmonalnem sistemu, visoka arterijska hipertenzija, aritmija in patološke spremembe v EKG-ju, napad bronhialne astme in njeno izrazito poslabšanje.

5. Speleterapija.

Glukokortikoidi z inhalacijo ali peroralno (indikacije in metode zdravljenja so enake kot pri atopijski astmi). Potreba po glukokortikoidni terapiji se pojavlja pogosteje kot pri atopijski bronhialni astmi.

Zdravljenje dishormonske variante

Korekcija glukokortikoidne insuficience.

1. Nadomestno zdravljenje za insuficienco nadledvičnih glukokortikoidov - uporaba glukokortikoidov peroralno ali parenteralno z dajanjem zdravila v največjem odmerku v prvi polovici dneva (tj. ob upoštevanju cirkadianega ritma nadledvičnih žlez).
2. Aktivacija delovanja nadledvične skorje - zdravljenje z etimizolom, gliciramom, uporaba fizioterapevtskih metod (DKV, ultrazvok na področju nadledvične žleze). V primeru absolutne glukokortikoidne insuficience je aktivacija kontraindicirana.
3. Uporaba glukokortikoidov z inhalacijo.
4. Zdravljenje zapletov glukokortikoidne terapije.

Zmanjšanje kortikoodvisnosti

1. Zunajtelesne metode zdravljenja (hemosorpcija, plazmafereza).
2. Zdravljenje z zdravili, ki preprečujejo degranulacijo mastocitov (Intal, Ketotifen).
3. Lasersko obsevanje krvi.
4. Razbremenitev in dietna terapija v kombinaciji z akupunkturo.
5. Pri bronhialni astmi, odporni na kortikosteroide, nekateri avtorji priporočajo dodajanje nehormonskih imunosupresivov (citostatikov) k glukokortikoidni terapiji: 6-merkaptopurin (začetni dnevni odmerek - 150-200 mg, vzdrževalni - 50-100 mg), matioprin (začetni dnevni odmerek - 200-250 mg, vzdrževalni - 100-150 mg), ciklofosfamid (začetni odmerek - 200-250 mg, vzdrževalni - 75-100 mg). Potek zdravljenja je 3-6 mesecev, ponovitev je možna po 3-6 mesecih.

Popravek disovarijskih motenj.

Bolnice z bronhialno astmo z disovarijskimi motnjami (nezadostno delovanje rumenega telesa) se v drugi fazi menstrualnega cikla zdravijo s sintetičnimi progestini. Najpogosteje se uporabljata Turinal in Norcolut (vsebujeta hormon rumenega telesa). Zdravljenje s progestini obnovi delovanje beta2-adrenoreceptorjev, poveča njihovo občutljivost na učinke adrenalina in pomaga izboljšati prehodnost bronhijev. Učinkovitost zdravljenja s progestini se poveča s sočasnim dajanjem vitaminov E, C ter folne kisline, glutaminske kisline, pri čemer se upoštevajo faze menstrualnega cikla.

Shema uporabe sintetičnih progestinov, vitaminov in glutaminske kisline pri zdravljenju bolnikov z bronhialno astmo z disovarijskimi motnjami

Faze menstrualnega cikla	Dnevi menstrualnega cikla
Faza I	1–15 dni
folna kislina	0,002 g 3-krat na dan peroralno
glutaminska kislina	0,25 g 3-krat na dan peroralno
Faza II	16–28 dni
norkolut (turinal)	0,005 g na dan 10 dni
askorbinska kislina	0,3 g 3-krat na dan peroralno
α-tokoferol acetat	ena kapsula na dan peroralno (vitamin E)

Zdravljenje traja 3 mesece (tri menstrualne cikle). Če je učinek pozitiven, se cikli zdravljenja ponavljajo v presledkih 2-3 mesecev.

Zdravljenje s sintetičnimi progestini se izvaja v obdobju umirjanja poslabšanja bronhialne astme na ozadju osnovne terapije ali v fazi remisije.

Kontraindikacije za zdravljenje s sintetičnimi progestini:

• tumorji katere koli lokalizacije;
• akutne bolezni jeter in žolčnih poti;
• akutni tromboflebitis z anamnezo trombemboličnih zapletov;
• sladkorna bolezen (relativna kontraindikacija);
• kronični tromboflebitis, krčne žile, kronične bolezni jeter in ledvic.

Popravljanje motenj v proizvodnji moških spolnih hormonov.

Zdravljenje je predpisano moškim, starejšim od 50 let, z razvojem kliničnih manifestacij pomanjkanja androgenov, moške menopavze, zlasti pri posameznikih, ki prejemajo glukokortikoide. Najprimernejša je uporaba dolgodelujočih androgenov - sustanon-250 ali omnodren 1 ml intramuskularno enkrat na 3-4 tedne.

Bronhodilatatorji, ekspektoransi, masaža.

Uporabljajo se za obnovitev bronhialne prehodnosti (metode so enake kot pri atopijski bronhialni astmi).

Zdravljenje avtoimunske patogenetske variante

Program zdravljenja vključuje naslednja področja:

1. Omejitev (ustavitev) procesov denaturalizacije in avtosenzibilizacije tkiv, boj proti okužbam, vključno z virusnimi okužbami.
2. Zdravljenje atopije (nespecifična hiposenzibilizacija, intal, antistaminiki).
3. Terapija z glukokortikoidi.
4. Imunomodulatorna terapija (timomimetična zdravila - timalin, T-aktivin; antilimfocitni globulin pri zmanjševanju količine T-supresorjev)

Antilimfocitni globulin vsebuje protitelesa proti limfocitom, ki blokirajo njihovo interakcijo z antigeni. Pri predpisovanju majhnih odmerkov zdravilo spodbuja supresorsko funkcijo T-limfocitov in pomaga zmanjšati sintezo IgE. Antilimfocitni globulin se daje intravensko kapalno v odmerku 0,5-0,7 mg/kg. Pozitiven učinek se pojavi 3-5 tednov po dajanju. Možni so naslednji neželeni učinki: zvišana telesna temperatura, mrzlica, infekcijski zapleti. Kontraindikacije za zdravljenje z antilimfocitnim globulinom: epidermalna senzibilizacija, intoleranca na beljakovinske in serumske pripravke.

Imunosupresivi, citostatiki

Bolniki z avtoimunsko varianto bronhialne astme skoraj vedno razvijejo odvisnost od glukokortikoidov in odpornost na kortikosteroide, različne zaplete sistemske terapije z glukokortikoidi. V povezavi z zgoraj navedenim je priporočljivo, da se v kompleks zdravljenja vključijo citostatiki. V tej situaciji kažejo naslednje pozitivne učinke:

• imunosupresivi (zavirajo nastanek antipulmonalnih protiteles, ki nastanejo zaradi senzibilizacije bolnikov na antigene pljučnega tkiva); avtoimunska astma je posledica alergijskih reakcij tipov III-IV;
• protivnetno;
• znatno zmanjšati odmerek in število stranskih učinkov glukokortikoidov.

Najpogosteje uporabljeni imunosupresivi so:

Metotreksat je antagonist folne kisline, ki je potrebna za sintezo RNK in DNK, zavira proliferacijo mononuklearnih celic in fibroblastov, nastanek avtoprotiteles proti bronhopulmonalnemu sistemu in zmanjšuje migracijo nevtrofilcev na mesto vnetja. Predpisuje se v odmerku 7,5–15 mg na teden 6–12 mesecev.

Glavni neželeni učinki metotreksata so:

• levkopenija, trombocitopenija;
• razvoj nalezljivih zapletov;
• toksični hepatitis;
• ulcerozni stomatitis;
• pljučna fibroza;
• alopecija.

Kontraindikacije za zdravljenje z metotreksatom:

• levkopenija;
• trombocitopenija; bolezni jeter in ledvic; nosečnost;
• aktivni vnetni proces katere koli lokalizacije; peptični ulkus.

Zdravljenje je treba izvajati pod nadzorom števila levkocitov in trombocitov v periferni krvi (1-2-krat na teden) ter kazalnikov delovanja jeter in ledvic.

Ciklosporin A (sandimmune) je polipeptidni citostatik, ki ga proizvaja gliva Tolypodadium inflatum.

Mehanizem delovanja ciklosporina:

• selektivno zavira delovanje T-limfocitov;
• blokira transkripcijo genov, odgovornih za sintezo interlevkinov 2, 3, 4 in 5, ki sodelujejo pri vnetju, zato ima ciklosporin protivnetni učinek;
• Zavira degranulacijo mastocitov in bazofilov ter s tem preprečuje sproščanje vnetnih in alergijskih mediatorjev iz njih.

Ciklosporin A se daje peroralno v odmerku 5 mg/kg na dan 3-6 mesecev.

Zdravilo lahko kaže naslednje neželene učinke:

• gingivalna hiperplazija;
• hipertrihoza;
• disfunkcija jeter;
• parestezija;
• tremor;
• arterijska hipertenzija;
• trombocitopenija;
• levkopenija.

Zdravljenje se izvaja pod nadzorom vsebnosti trombocitov, levkocitov, delovanja jeter in ledvic v krvi. Kontraindikacije za ciklosporin so enake kot za metotreksat.

Kot imunosupresivi se uporabljajo tudi monoklonska protitelesa proti T-limfocitom in citokinom ter antagonisti interlevkina.

Eferentna terapija (hemosorpcija, plazmafereza).

Sredstva, ki izboljšajo mikrocirkulacijo in preprečujejo nastanek trombov (heparin 10-20 tisoč ie na dan 4 tedne, kurantil do 300 mg/dan).

Bronhodilatatorji, ekspektoransi.

Psihotropna terapija (sedativi, psihotropna zdravila, racionalna psihoterapija, avtotrening).

Zdravljenje adrenergičnega neravnovesja

Pri adrenergičnem neravnovesju je razmerje med beta- in alfa-adrenergičnimi receptorji porušeno, pri čemer postanejo prevladujoči alfa-adrenergični receptorji. Aktivnost beta-adrenergičnih receptorjev pri tej vrsti bronhialne astme je močno zmanjšana. Pogosto je glavni vzrok za razvoj adrenergičnega neravnovesja preveliko odmerjanje adrenergičnih zdravil.

Program zdravljenja vključuje naslednja področja:

1. Popolna ukinitev adrenomimetika, dokler se ne povrne občutljivost beta-adrenergičnih receptorjev.
2. Povečana aktivnost beta2-adrenergičnih receptorjev, obnovitev njihove občutljivosti:
   • glukokortikoidi (predvsem parenteralno v odmerkih, ki ustrezajo odmerkom za astmatični status, na primer hidrokortizon hemisukcinat sprva v odmerku 7 mg/kg telesne teže, nato 7 mg/kg vsakih 8 ur 2 dni, nato pa se odmerek postopoma zmanjšuje za 25–30 % na dan do minimalnega vzdrževalnega odmerka);
   • razkladanje in dietna terapija;
   • baroterapija;
   • korekcija hipoksemije (vdihavanje mešanice kisika in zraka z vsebnostjo kisika 35-40%;
   • lajšanje metabolne acidoze z intravenskim kapalnim dajanjem natrijevega bikarbonata pod nadzorom pH v plazmi (običajno se da približno 150–200 ml 4 % raztopine natrijevega bikarbonata);
3. Intravensko dajanje eufilina na ozadju uporabe glukokortikoidov (začetni odmerek 5-6 mg/kg kapalno 20 minut, nato pa do izboljšanja v odmerku 0,6-0,9 mg/kg/h, vendar ne več kot 2 bolnikom).
4. Zdravljenje z zdravili, ki stabilizirajo membrano (Intal, natrijev nedokromil), zmanjšuje potrebo po inhalaciji beta2-adrenergičnih stimulansov in glukokortikoidov.
5. Zmanjšana aktivnost alfa-adrenergičnih receptorjev: uporaba piroksana (0,015 g 3-krat na dan peroralno 2 tedna, možna je uporaba droperidola - 1-2-krat na dan intramuskularno 1 ml 0,25% raztopine. Zdravljenje z zaviralci alfa-adrenergičnih receptorjev se izvaja pod skrbnim spremljanjem krvnega tlaka in je kontraindicirano pri arterijski hipotenziji, hudih organskih lezijah srca in krvnih žil.
6. Zmanjšana aktivnost holinergičnih receptorjev: zdravljenje z atroventom, troventolom, platifschlinom, atropinom, pripravki belladonne.
7. Zdravljenje z antioksidanti (vitamin E, avtotransfuzija krvi, obsevane z ultravijolično svetlobo, helij-neonski laser).
8. Uporaba sredstev, ki optimizirajo mikroviskoznost lipidne matrice membran (inhalacija liposomskega pripravka lilije, izdelanega iz naravnega fosfat-dilholina; zdravljenje z lipostabilom).
9. Uporaba beta2-adrenergičnih stimulansov po obnovi občutljivosti beta2-adrenergičnih receptorjev nanje.

Zdravljenje nevropatogenetske variante

1. Zdravilni učinki na centralni živčni sistem (izvajajo se diferencirano, ob upoštevanju narave motenj funkcionalnega stanja centralnega živčnega sistema):
   • pomirjevala (elenij - 0,005 g 3-krat na dan, seduksen - 0,005 g 2-3-krat na dan itd.);
   • nevroleptiki (klorpromazin - 0,0125-0,025 g 1-2-krat na dan); tablete za spanje (radedorm 1 tableta pred spanjem); antidepresivi (amitriptilin - 0,0125 g 2-3-krat na dan).
2. Nezdravilni učinki na centralni živčni sistem: psihoterapija (racionalna, patogenetska, sugestija v budnem in hipnotičnem stanju), avtogeni trening, nevrolingvistično programiranje.
3. Vpliv na avtonomni živčni sistem:
   • akupunktura;
   • elektroakupunktura;
   • blokade novokaina (intrakutane paravertebralne, vagosimpatične);
   • točkovna masaža.
4. Splošna krepilna terapija (multivitaminska terapija, adaptogeni, fizioterapija, zdraviliško zdravljenje).

Zdravljenje astme, povzročene z vadbo

Astma, povzročena z vadbo, se razvije med ali po telesni aktivnosti. Kot samostojna varianta bolezni jo opazimo pri 3–5 % bolnikov z bronhialno astmo, pri katerih že submaksimalna telesna aktivnost povzroči bronhialno obstrukcijo, ob odsotnosti znakov alergije, okužbe, disfunkcije endokrinega in živčnega sistema.

Program zdravljenja astme, povzročene z vadbo, vključuje naslednja področja:

1. Uporaba agonistov beta2-adrenergičnih receptorjev - 1-2 vdiha 5-10 minut pred telesno aktivnostjo.
2. Zdravljenje s stabilizatorji mastocitov (Intal, Tailed). Intal se inhalira v dnevnem odmerku 40-166 mg, Tailed - 4-6 mg. Ta zdravila se lahko uporabljajo kot patogenetsko zdravljenje bronhialne hiperreaktivnosti (tečaj 2-3 mesece), pa tudi za preventivne namene 20-30 minut pred telesno aktivnostjo.
3. Zdravljenje z antagonisti kalcija (nifedipin). To zdravilo se lahko uporablja za patogenetsko zdravljenje (30-60 mg/dan 2-3 mesece) ali kot preventivni ukrep 45 minut pred telesno aktivnostjo. Tablete antagonistov kalcija se žvečijo, zadržijo v ustih 2-3 minute in pogoltnejo.
4. Vdihavanje magnezijevega sulfata (enkratni odmerek - 0,3-0,4 g, potek 10-14 inhalacij).
5. Ergoterapija je uporaba vadbenega režima z naraščajočo intenzivnostjo telesne aktivnosti z uporabo ergometrov (kolesarski ergometer, tekalna steza, steper itd.). Dvomesečni tečaj ergoterapije s 3-4 sejami na teden na kolesarskem ergometru popolnoma odpravi bronhospazem po vadbi pri 43 % bolnikov in zmanjša njegovo resnost pri 40 % bolnikov.
6. Voljni nadzor dihanja v mirovanju in med telesnim naporom. Dihanje v načinu nadzorovane hipoventilacije s frekvenco dihanja 6-8 na minuto 30-60 minut 3-4-krat na dan odpravi ali znatno zmanjša resnost bronhospazma po naporu.
7. Inhalacije antiholinergikov berodual in troventol kot tečaj in preventivno zdravljenje.
8. Potek zdravljenja z inhalacijami heparina.

Ugotovljeno je bilo, da inhalacije heparina preprečujejo razvoj astmatičnih napadov po fizičnem naporu. Heparin deluje kot specifični blokator receptorjev inozitol trifosfata in blokira sproščanje kalcija v mastocitih in drugih celicah.

9. Uporaba točkovne masaže. Ustavi obstruktivne reakcije na ravni velikih bronhijev, odpravi hiperventilacijo kot odziv na fizični napor. Uporablja se metoda zaviranja, čas masaže ene točke je 1,5-2 minuti, za postopek se ne uporablja več kot 6 točk.
10. Preprečevanje bronhospazma, ki ga povzročata hladen zrak in telesna aktivnost:
    • dihanje skozi posebno kondicionirno masko, ki ustvari območje izmenjave toplote in mase, ki enakomerno zmanjša izgubo toplote in vlage iz bronhijev;
    • vibracijski vpliv na telo kot celoto z mehanskimi vibracijami infra- in nizkih zvočnih frekvenc 6-8 minut pred telesno aktivnostjo.

Mehanizem delovanja je zmanjšanje količine mediatorjev v mastocitih.

Zdravljenje aspirinske astme

Aspirinska astma je klinična in patogenetska različica bronhialne astme, povezana z intoleranco na acetilsalicilno kislino (aspirin) in druga nesteroidna protivnetna zdravila. Pogosto je kombinirana z nosno polipozo in tak sindrom se imenuje astmatična triada (astma + intoleranca na acetilsalicilno kislino + nosna polipoza).

Po jemanju acetilsalicilne kisline in nesteroidnih protivnetnih zdravil se v celični membrani zaradi aktivacije 5-lipoksigenazne poti iz arahidonske kisline tvorijo levkotrieni, kar povzroči bronhospazem.

Program zdravljenja bronhialne astme, povzročene z aspirinom, vključuje naslednja področja:

1. Izločite živila, ki vsebujejo naravne in dodane salicilate.

Živila, ki vsebujejo salicilate

Naravno prisotno				Vsebuje dodane salicilate
Sadje	Jagode	Zelenjava	Mešana skupina
Jabolka Marelice Grenivke Grozdje Limone Breskve Melone Pomaranče Slive Suhe slive	Črni ribez Češnja Robida Malina Jagode Jagoda Brusnica Kosmulja	Kumare Poper Paradižniki Krompir Redkvica Repa	Mandljev orešček Različne sorte Ribez Rozine Zimsko zelenje	Pijače iz korenovke Poprove metine bonbone Sladkarije z dodatki zelenjave Slaščice z dodatki zelenjave

2. Izključitev zdravil, ki vsebujejo aspirin, kot tudi nesteroidnih protivnetnih zdravil: citramon, asfen, askofen, novocefalgin, teofedrin, acetilsalicilna kislina v kombinaciji z askorbinsko kislino (različne možnosti), indometacin (metindol), voltaren, brufen itd.
3. Izključitev živilskih snovi, ki vsebujejo tartrazin. Tartrazin se uporablja kot rumeni kalorični aditiv za živila in je derivat premogovega katrana. Navzkrižno intoleranco na tartrazin opazimo pri 30 % bolnikov z intoleranco na aspirin. Zato so izdelki, ki vsebujejo tartrazin, izključeni iz prehrane bolnikov z aspirinsko astmo: rumene torte, mešanice za glazuro, rumen sladoled, rumeni bonboni, sodavica, piškoti.
4. Izključitev zdravilnih snovi, ki vsebujejo tartrazin: inderal, dilantin, eliksofilin, zobni eliksir, multivitamini itd.
5. Zdravljenje z zdravili, ki stabilizirajo membrano (Intal, Tayled, Ketotifen).
6. Desenzibilizacija z acetilsalicilno kislino za zmanjšanje občutljivosti nanjo. Za bolnike z nizko občutljivostjo na aspirin (mejni odmerek - 160 mg in več) je priporočljiva ena od naslednjih shem desenzibilizacije:
   • aspirin se jemlje čez dan v dvournih intervalih v naraščajočih odmerkih 30, 60, 100, 320 in 650 mg;
   • Aspirin se jemlje 2 dni v triurnih intervalih:
     • prvi dan 30, 60, 100 mg;
     • drugi dan 150, 320, 650 mg s prehodom na vzdrževalni odmerek 320 mg v naslednjih dneh.

Za bolnike z nizko občutljivostjo na aspirin (mejni odmerek manjši od 160 mg) je E. V. Evsjukova (1991) razvila shemo desenzibilizacije z majhnimi odmerki aspirina, pri čemer je začetni odmerek 2-krat manjši od mejnega. Nato se čez dan odmerek nekoliko poveča v 3-urnih intervalih pod nadzorom indeksov forsiranega izdihanega pretoka. V naslednjih dneh se odmerek aspirina postopoma poveča do mejnega odmerka in se jemlje 3-krat na dan. Po doseganju dobrih indeksov bronhialne prehodnosti se preide na vzdrževalno dajanje enega mejnega odmerka aspirina na dan, ki se jemlje več mesecev.

Bolniki z zelo visoko občutljivostjo na aspirin (mejni odmerek 20–40 mg) se pred desenzibilizacijo podvržejo 5-dnevnemu poteku zdravljenja z AUFOKOM, pri čemer je interval med prvimi tremi sejami 3–5 dni, med ostalimi pa 8 dni. Funkcijo zunanjega dihanja pregledamo 20 minut pred in 20 minut po AUFOKU. Po poteku zdravljenja z AUFOKOM opazimo 2–3-kratno povečanje praga občutljivosti na aspirin.

7. V zelo hudih primerih aspirinske astme se izvaja zdravljenje z glukokortikoidi.

Zdravljenje holinergične (vagotonične) bronhialne astme

Holinergična varianta bronhialne astme je varianta, ki se pojavi z visokim tonusom vagusnega živca.

Program zdravljenja vključuje naslednje dejavnosti.

1. Uporaba perifernih M-antiholinergikov (atropin, platifilin, izvleček beladonne, belloid).
2. Inhalacijska uporaba M-antiholinergikov: iprotropijev bromid (Atrovent), oksitropijev bromid (Oxyvent), glikotropijev bromid (Robinul). Ta zdravila so bolj zaželena v primerjavi s platifilinom, atropinom, belladonno, saj ne prodrejo skozi krvno-možgansko pregrado in nimajo negativnega vpliva na mukociliarni transport. Uporabljajo se 2 inhalaciji 4-krat na dan.
3. Uporaba kombiniranega zdravila berodual, ki ga sestavljata beta2-adrenergični stimulans fenoterol in antiholinergik ipratropijev bromid. Uporablja se 2 vdiha 4-krat na dan.
4. Akupunktura - zmanjšuje manifestacije vagotonije.

Zdravljenje bronhialne astme s hrano

1. Izločanje in hipoalergena dieta.

Izključite živila, ki pri bolniku povzročajo napade bronhialne astme zaradi hrane, kot tudi živila, ki pogosteje povzročajo astmo (ribe, agrumi, jajca, oreški, med, čokolada, jagode). V primeru alergije na žita izključite riž, pšenico, ječmen, koruzo. V primeru alergije na kokošja jajca je treba izključiti tudi piščančje meso, saj hkrati pride do senzibilizacije nanj.

2. Razbremenitev in dietna terapija.
3. Enterosorpcija.
4. Stabilizatorji mastocitov (ketotifen).
5. Zunajtelesne metode zdravljenja (hemosorpcija, plazmafereza).

Zdravljenje nočne bronhialne astme

Nočna bronhialna astma je pojav simptomov zadušitve izključno ali z jasno prevlado ponoči in zgodnjih jutranjih urah.

Približno 74 % bolnikov z bronhialno astmo se zbudi med 1. in 5. uro zjutraj zaradi povečanega bronhospazma, medtem ko med atopično in neatopično obliko bolezni ni bistvenih razlik. Pogosto so v začetni fazi bronhialne astme nočni napadi zadušitve edini znak bolezni, zato zdravnik pri pregledu bolnika čez dan ne diagnosticira bronhialne astme.

Glavni vzroki nočnih napadov bronhialne astme:

• prisotnost cirkadianih ritmov sprememb bronhialne prehodnosti (tudi pri zdravih posameznikih je največja bronhialna prehodnost opažena od 13:00 do 17:00, minimalna - od 3:00 do 5:00 zjutraj). Pri bolnikih z nočno bronhialno astmo je jasno opaziti prisotnost cirkadianega ritma bronhialne prehodnosti, ki se ponoči poslabša;
• dnevna nihanja barometričnega tlaka, relativne vlažnosti in temperature zraka. Dihalni trakt bolnikov z bronhialno astmo je ponoči preobčutljiv na znižanje temperature zunanjega zraka;
• povečan stik bolnika z bronhialno astmo z agresivnimi alergeni zvečer in ponoči (visoka koncentracija spornih gliv v zraku v toplih poletnih nočeh; stik s posteljnino, ki vsebuje alergene - pernate blazine, dermatofagoidne pršice v vzmetnicah itd.);
• vpliv vodoravnega položaja (v vodoravnem položaju se mukociliarni očistek poslabša, refleks kašlja se zmanjša in tonus vagusnega živca se poveča);
• učinek gastroezofagealnega refluksa, zlasti pri jedi pred spanjem (bronhospazem se refleksno izzove, zlasti pri ljudeh s povečano bronhialno reaktivnostjo; možen je tudi dražilni učinek aspirirane kisle vsebine na dihala ponoči). Takšnim bolnikom ni priporočljivo jemati teofedrina popoldne (zmanjšuje tonus spodnjega ezofagealnega sfinktra);
• učinek diafragmalne kile (to se pojavi pri nekaterih bolnikih), podoben učinku gastroezofagealnega refluksa;
• povečana aktivnost vagusnega živca, zlasti pri holinergični varianti bronhialne astme in povečana občutljivost bronhijev na acetilholin ponoči;
• najvišja koncentracija histamina v krvi je ponoči;
• povečana nagnjenost mastocitov in bazofilcev k degranulaciji ponoči;
• zmanjšana koncentracija kateholaminov in cAMP v krvi ponoči;
• cirkadianni ritem izločanja kortizola z zmanjšanjem njegove ravni v krvi ponoči;
• cirkadiani ritmi sprememb števila adrenoreceptorjev na limfocitih bolnikov z bronhialno astmo (limfociti nosijo beta-adrenoreceptorje iste vrste kot gladke mišice bronhijev), najmanjša gostota beta-adrenoreceptorjev je opažena v zgodnjih jutranjih urah.

Preprečevanje in zdravljenje nočnih napadov bronhialne astme

1. Vzdrževanje stalnih udobnih pogojev v spalnici (to je še posebej pomembno za bolnike s povečano meteotropno občutljivostjo).
2. V primeru alergije na hišne pršice - njihovo temeljito uničenje (radikalna obdelava stanovanj z najnovejšimi akaricidnimi zdravili, zamenjava posteljnine - penaste vzmetnice, blazine itd.).
3. Boj proti prašnosti v prostorih z uporabo filtracijskih sistemov, ki omogočajo skoraj 100-odstotno odstranitev glivičnih spor, cvetnega prahu, hišnega prahu in drugih delcev iz zraka. Sistemi vključujejo generator aerosolov, ventilatorje, ionizacijske naprave, elektrostatično nabite filtre.
4. Bolnikom z gastroezofagealnim refluksom svetujemo, da ne jedo pred spanjem, da zavzamejo dvignjen položaj v postelji, predpisujejo pa jim antacide in ovojna sredstva. V nekaterih primerih (zlasti ob prisotnosti diafragmalne kile) je možno kirurško zdravljenje.
5. Za izboljšanje mukociliarnega očistka se predpisuje bromheksin, zlasti pred spanjem, 0,008 g 3-krat na dan in 0,008 g ponoči, ali ambroksol (lazolvan), presnovek bromheksina, 30 mg 2-krat na dan in ponoči.
6. Bolnikom s hudo hipoksemijo je priporočljivo, da med spanjem vdihavajo kisik (to pomaga povečati nasičenost hemoglobina s kisikom in zmanjša število napadov astme ponoči). Za zmanjšanje hipoksemije je priporočljiva tudi dolgotrajna uporaba zdravila Vectarion (Almitrine) 0,05 g 2-krat na dan.
7. Uporaba načela kronoterapije. Predhodno se bronhialna prehodnost meri v različnih časih tri dni. Nato je priporočljivo jemati bronhodilatatorje v obdobjih pričakovanega poslabšanja dihalne funkcije. Tako se inhalacije beta-adrenergičnih agonistov predpišejo 30–45 minut pred tem časom, Intal – 15–30 minut, Beclomet – 30 minut, jemanje eufilina peroralno – 45–60 minut. Pri večini bolnikov kronoterapija zanesljivo preprečuje nočne napade bronhialne astme.

V tujini so razvili programe samoobvladovanja bolnikov z bronhialno astmo. Bolniki čez dan spremljajo bronhialno prehodnost s prenosnimi spirometrami in merilniki vršnega pretoka; ustrezno prilagajajo svoje beta-adrenergične agoniste in s tem zmanjšajo število astmatičnih napadov.

8. Jemanje dolgotrajnih pripravkov teofilina je glavni način za preprečevanje nočnih napadov bronhialne astme. Tradicionalno jemanje teh pripravkov v enakih odmerkih dvakrat na dan (zjutraj in zvečer) povzroči, da je koncentracija teofilina v krvi ponoči nižja kot podnevi, zaradi slabše absorpcije ponoči. Če torej prevladujejo nočni napadi zadušitve, je optimalno vzeti tretjino dnevnega odmerka zjutraj ali med kosilom in dve tretjini odmerka zvečer.

Teofilini druge generacije s podaljšanim sproščanjem se vse pogosteje uporabljajo (delujejo 24 ur in se jemljejo enkrat na dan).

Pri jemanju dnevnega odmerka teofilina druge generacije s podaljšanim sproščanjem zjutraj je najvišja koncentracija teofilina v serumu opazna podnevi, nočna koncentracija pa je za 30 % nižja od povprečja 24 ur, zato je treba pri nočni bronhialni astmi dnevne pripravke teofilina s podaljšanim sproščanjem jemati zvečer.

Zdravilo Unifil je pri predpisovanju odmerka 400 mg ob 20. uri več kot 3000 bolnikom z nočnimi ali jutranjimi napadi zadušitve te napade zanesljivo preprečilo pri 95,5 % bolnikov (Dethlefsen, 1987). Domače zdravilo Teopec (podaljšani teofilin prve generacije, deluje 12 ur) za nočne napade zadušitve se jemlje ponoči v odmerku 0,2-0,3 g.

9. Jemanje podaljšanih β-adrenomimetikov. Ta zdravila se zaradi visoke topnosti v lipidih kopičijo v pljučnem tkivu in imajo zato podaljšan učinek. To so formoterol (predpisan po 12 mcg 2-krat na dan v obliki odmerjenega aerosola), salmeterol, terbutalin retard v tabletah (vzemite 5 mg ob 8. uri zjutraj in 10 mg ob 20. uri), saltos v tabletah (vzemite 6 mg 3-krat na dan).

Ugotovljeno je bilo, da je optimalni odmerek 1/2 dnevnega odmerka zjutraj in 2/3 zvečer.

10. Jemanje antiholinergičnih zdravil.

Ipratropijev bromid (Atrovent) - inhalacije 10-80 mcg, učinek traja 6-8 ur.

Oksitropijev bromid v inhalacijah 400-600 mcg zagotavlja bronhodilatacijski učinek do 10 ur.

Zdravljenje s temi zdravili, inhaliranimi pred spanjem, preprečuje nočne napade bronhialne astme. Ta zdravila so najučinkovitejša pri holinergični bronhialni astmi, njihov učinek pa je bolj izrazit pri bronhialni astmi, odvisni od okužbe, kot pri atonični astmi.

11. Redno zdravljenje s stabilizatorji mastocitov pomaga preprečevati nočne napade astme. Uporabljajo se Intal, ketotifen in azelastin, zdravilo s podaljšanim sproščanjem. Zavlačuje sproščanje mediatorjev iz mastocitov in nevtrofilcev, preprečuje učinke levkotrienov C4 in D4, histamina in serotonina. Azelastin se jemlje v odmerku 4,4 mg 2-krat na dan ali v odmerku 8,8 mg 1-krat na dan.
12. Vprašanje učinkovitosti večernih inhalacij glukokortikoidov pri preprečevanju nočne bronhialne astme še ni dokončno rešeno.

Klinični pregled

Bronhialna astma blage do zmerne stopnje

Pregled pri terapevtu 2-3 krat letno, pulmolog, ORL zdravnik, zobozdravnik, ginekolog - 1 krat letno. Splošna krvna slika, sputum, spirografija 2-3 krat letno, EKG - 1 krat letno.

Alergološki pregled - po indikacijah.

Terapevtski in zdravstveno-izboljševalni ukrepi: dozirano postenje - enkrat na 7-10 dni; akupunktura, nespecifična desenzibilizacija dvakrat letno; terapevtska mikroklima; psihoterapija; zdraviliško zdravljenje; izključitev stika z alergenom; specifična desenzibilizacija po indikacijah; dihalne vaje.

Huda bronhialna astma

Pregled pri terapevtu enkrat na 1-2 meseca, pri pulmologu, alergologu - enkrat letno; pregledi so enaki kot pri blagi in zmerni bronhialni astmi, vendar bolniki, odvisni od kortikosteroidov, dvakrat letno opravijo preiskave urina in krvi za vsebnost glukoze.

Terapevtski in zdravstveno-izboljševalni ukrepi: dozirano postenje - enkrat na 7-10 dni; nealergena dieta, hiposenzibilizacijska terapija, dihalne vaje, fizioterapija, psihoterapija, halo- in speleoterapija, masaža, zeliščna medicina, bronhodilatatorji.

V smislu dispanzerskega opazovanja za katero koli obliko in stopnjo bronhialne astme je potrebno zagotoviti izobraževanje bolnika. Bolnik mora poznati bistvo bronhialne astme, metode za samostojno zaustavitev astmatičnega napada, situacije, ko je treba poklicati zdravnika, posamezne sprožilce astme, ki se jim je treba izogniti, znake poslabšanja stanja in bronhialne prehodnosti, individualni dnevni odmerek preventivnih zdravil za nadzor astme.