Zdravljenje kraniocerebralne travme

Zdravljenje kraniocerebralne travme se začne že na mestu nesreče. Toda pred prevozom bolnika je treba zagotoviti prehodnost dihalnih poti in ustaviti zunanjo krvavitev. Še posebej pomembno je preprečiti premike kostnih struktur hrbtenice ali drugih kosti, kar lahko povzroči poškodbe hrbtenjače in posod. Potrebna imobilizacija celotne hrbtenice je zagotovljena s cervikalnim pritrdilnim ovratnikom in trdnim dolgim ščitom, dokler stabilnost celotne hrbtenice ni potrjena z ustreznim pregledom, ki vključuje vizualizacijske metode preiskave. Po začetnem hitrem nevrološkem pregledu je treba olajšati razbremenitev opioidnih analgetikov kratkega delovanja (npr. Fentanila).

V bolnišnici po hitrem začetnem pregledu v nekaj urah je pogosto treba zabeležiti nevrološke podatke (SHKG, učenčev odziv), krvni tlak, impulz in telesno temperaturo, ker je vsako poslabšanje nujno. Rezultati ponovljene ocene CT in SCG nam bodo omogočili razvrstitev resnosti lezije, kar bo pripomoglo k usmerjanju zdravljenja v pravo smer.

Temelj zdravljenja kraniocerebralne travme je vzdrževanje normalne izmenjave plinov v pljučih in popolna oskrba s krvjo v možganih, da bi preprečili sekundarne kapi. Aktivna zgodnja obravnava hipoksije, hiperkanika, arterijske hipotenzije in povečanega intrakranialnega tlaka pomaga preprečevati sekundarne zaplete. Drugi zapleti, ki jih je treba zapomniti in jih je treba preprečiti, vključujejo hipertermijo, hiponatremijo, hiperglikemijo in tekočinsko neravnovesje v telesu.

Za vzdrževanje normalne dotok krvi v možgane krvavitev zaradi poškodbe (zunanji ali notranji) nazadnje je treba prekiniti hitro mora intravaskularni volumen tudi hitro zapolni ustrezne raztopine (0,9% raztopina natrijevega klorida, včasih transfuzijo krvi). Uvedba hipotoničnih raztopin (še posebej 5% raztopine glukoze) je kontraindicirana zaradi presežka proste vode v njih. Hipertermijo je treba tudi odpraviti.

Zdravljenje kraniocerebralne travme z blago stopnjo

Poškodbe blagih stopenj (po GCG) so opažene pri 80% bolnikov s CCI, ki so bile dostavljene na oddelek za nujne primere. Če je bila izguba zavesti kratek in ne bi bilo, če so vitalni znaki stabilne, stopnja CT, normalni kognitivni in nevrološki status, potem se ti bolniki lahko izprazni domov s priporočili za sorodniki potrebe domačega nadzora prizadeta v roku 24 ur. Sorodniki opozoril potrebo po vrnitvi bolnika v bolnišnico ob videzu: slabše zavesti; osrednji nevrološki simptomi; povečan glavobol; bruhanje ali poslabšanje kognitivne funkcije.

Bolnike, ki imajo minimalne ali nimajo nevroloških sprememb, vendar imajo manjše spremembe v CT, morajo biti hospitalizirani, pri teh bolnikih pa se pokaže spremljanje in ponavljajoče se CT.

Zdravljenje kraniocerebralne travme zmerne in močne resnosti

Zmerno stopnjo poškodb opazimo pri povprečno 10% bolnikov s kraniocerebralno travmo, ki se prenaša v sobo za nujne primere. Pogosto ne potrebujejo intubacije in umetnega prezračevanja (brez drugih poškodb) ali spremljanja intrakranialnega tlaka. Vendar pa je treba zaradi poslabšanja teh bolnikov hospitalizirati in opazovati, tudi če ni sprememb v CT.

Hudo škodo opazimo pri 10% bolnikov s kraniocerebralno travmo, ki je bila dostavljena v sobo za nujne primere. Bolnišnice so v enoti za intenzivno nego. Ker so dihalni zaščitni refleksi ponavadi potisnjeni, intrakranialni tlak pa se poveča, so ti bolniki intubirani, medtem ko sprejmejo ukrepe za zmanjšanje intrakranialnega tlaka. Dinamično je treba opazovati z uporabo SHCG in določiti učenčev odziv, ponovljen CT.

Povečan intrakranialni tlak

Bolniki z travmatske poškodbe možganov, ki zahtevajo vzdrževanje ali dihalnih poti ventilator, intubacije preko ust, saj je intubacija nazalno verjetnosti povečanega intrakranialnega tlaka nad. Da bi zmanjšali zvišan intrakranialni tlak med intubacijo treba te metode se priprav, na primer, nekateri strokovnjaki priporočajo intravensko lidokaina v odmerku 1,5 mg / kg za 1-2 min pred dajanjem mišični relaksanti. Kot mišični relaksant se suksametonski klorid običajno uporablja v odmerku 1 mg / kg intravensko. Dobra izbira za indukcijo anestezije etomidate obravnavanem od svojega učinka na minimalni krvni tlak (doza za odrasle je 0,3 mg / kg ali 20 mg za odraslo osebo povprečne velikosti, pri otrocih - 0,2-0,3 mg / kg). Če pa ni arterijske hipotenzije in je njegov razvoj malo verjeten, je na voljo propofol, pri intubaciji pa se uporablja v odmerku od 0,2 do 1,5 mg / kg.

Ustreznost oksigenacije in prezračevanja se ocenjuje s sestavo plinov krvi in pulzne oksimetrije (če je mogoče, tudi koncentracija CO2 na koncu izdiha). Cilj je vzdrževati normalno p (38-42 mm Hg). V preteklosti je bila priporočena profilaktična hiperventilacija (p 25 do 35 mm Hg). Kljub dejstvu, da nizki p zmanjšuje intrakranialni tlak zaradi zožitve cerebralnih posod, to zmanjšuje intracerebralno oskrbo s krvjo in lahko povzroči ishemijo. V tem pogledu se hiperventilacija uporablja samo v prvih urah za boj proti zvišanemu intrakranialnemu tlaku, ki je ni mogoče odpraviti z drugimi metodami, le do p od 30 do 35 mm Hg. In za kratek čas.

Pri bolnikih s hudo kraniocerebralno travmo, ki ne izvajajo preprostih ukazov, še posebej tistih s CT nenormalnostjo, je priporočljivo dinamično spremljanje in nadzor intrakranialnega tlaka in MTD. Glavni cilj je vzdrževanje intrakranialnega tlaka <20 mmHg. In MTD do 50-70 mm Hg. Krepitev venskega odliva iz možganov (s tem znižanje intrakranialnega tlaka) z dvigom glave konca stelje na 30 ° in dajanje bolnikove glave v srednjo črto. Če je nameščen ventrikularni kateter, odvajanje CSF pomaga tudi pri zmanjšanju intrakranialnega tlaka.

Preprečevanje vznemirjenosti, prekomerna aktivnost mišic (na primer v primeru delirija) in bolečine tudi pripomorejo k večjemu intrakranialnemu tlaku. Za večino odraslih uporabo sedacije propofola, zaradi hitrega razvoja in hitrim prenehanjem delovanja (odmerek 0,3 mg / kg na uro kontinuirno intravenozno, titriramo do 3 mg / kg na uro), je potrebno jemanje nalagajo bolus. Možen stranski učinek je arterijska hipotenzija. Pri sedaciji se uporabljajo tudi benzodiazepini (npr. Midazolam, lorazepam). Antipsihotična zdravila počasi prebujajo, zato jih je treba, če je mogoče, izogibati. V deliriju se lahko haloperidol uporablja več dni. Če je delirij zamudo, lahko uporabite trazodon, gabapentin, valprojska kislina, droge ali kvetiapin, čeprav ni jasno, kaj ta zdravila bolje kot haloperidol. Včasih so morda potrebni relaksanti za mišice; v takih primerih je treba zagotoviti ustrezno sedacijo, ker je v teh pogojih klinično nemogoče oceniti vznemirljivost. Za ustrezno analgezijo so pogosto potrebni opioidni analgetiki.

Potrebno je vzdrževati normalni volumen krvne celice in njeno osmolarnost, čeprav je dovoljeno rahlo povečanje slednje (ciljna plazemska osmolalnost je od 295 do 320 mOsm / kg). Intravenski osmotski diuretiki (npr. Manitol) so predpisani za zmanjšanje intrakranialnega tlaka in vzdrževanje osmolalnosti krvne plazme. Vendar pa je treba ta ukrep prepustiti bolnikom, katerih stanje se poslabša, pa tudi v predoperativnem obdobju tistim, ki so prizadeti s hematomi. 20% raztopino manitola se daje v odmerku 0,5-1,0 g / kg 15-30 minut, ponavljajoč odmerek 0,25-0,5 g / kg, pogosto, kot to zahteva klinična situacija (ponavadi do 6 čas za 8 ur). To zmanjša intrakranialni tlak nekaj ur. Manitol treba uporabljati previdno pri bolnikih s hudo bolezen koronarnih arterij, srčne ali ledvične insuficience ali vensko zastojev v pljučih, kot je lahko manitol zelo hitro poveča intravaskularno glasnosti. Ker osmotski diuretiki povečajo izločanje tekočine glede na Na ⁺ ion , podaljšana uporaba manitola lahko povzroči izčrpavanje vode in hipernatremijo. Furosemid v odmerku 1 mg / kg intravensko tudi pomaga zmanjšati celotno tekočino v telesu, še posebej, če se je treba izogibati začasni hipervolemiji, povezani z uporabo manitola. Ravnovesje z vodo in elektrolitom je treba spremljati, najprej pri uporabi osmotskih diuretikov. 3% raztopina solne raztopine se preučuje kot alternativno sredstvo za uravnavanje intraokularnega tlaka.

Hiperventilacija (tj p _in C0 ₂ od 30 do 35 mm Hg) se lahko zahteva za zelo kratek čas, ko je zvišan intrakranialni tlak ne odziva na standardno terapijo. Alternativna metoda zdravljenja kraniocerebralne travme, ki jo spremlja visoki intrakranialni tlak, ki se ne odzove, je dekompresijska kraniotomija. Med tem posegom odstranimo loputo (ki se kasneje vrne) in izvedemo duralno plastjo, ki omogoča, da se oteklina razširi čez lobanjo.

Drug način za zdravljenje kraniocerebralne travme je pentobarbitalna koma. Kdo je induciran z dajanjem pentobarbita v odmerku 10 mg / kg 30 minut, nato 5 mg / kg na uro do 3 odmerkov, nato pa 1 mg / kg na uro. Odmerek je mogoče nadzorovati z upočasnitvijo eksplozije aktivnosti EEG, ki jo je treba nenehno nadzorovati. Arterijska hipotenzija se pogosto razvija, zdravljenje pa pomeni injiciranje tekočine ali, če je potrebno, vazopresorjev.

Učinkovitost kurativne sistemske hipotermije ni bila dokazana. Glukokortikoidi za spremljanje intra-arterijskega tlaka so neuporabni. V nedavni mednarodni študiji se je izid njihove uporabe poslabšal.

Zdravljenje kraniocerebralne travme in konvulzivnega sindroma

Dolgotrajne konvulzije, ki lahko poslabšajo poškodbe možganov in povečajo intrakranialni tlak, je treba preprečiti in čimprej zatreti ob njihovem pojavu. Bolniki s pomembno strukturno škodo (npr velike modrice ali hematomov, možganske poškodbe, depresivni zlomi lobanje) ali <10 točk na GCS, lahko antikonvulzivi dajati profilaktično. Pri uporabi fenitoin odmerek 20 mg intravensko (z največjo hitrostjo, ki ne presega 50 mg / min za preprečevanje kardiovaskularne stranske učinke, kot hipotenzijo in bradikardijo). Začetni vzdrževalni odmerek za odrasle je 2-2,7 mg / kg 3-krat na dan; Otroci potrebujejo več: do 5 mg / kg 2-krat na dan. Če želite izbrati odmerek, izmerite koncentracijo zdravila v krvni plazmi. Trajanje zdravljenja je odvisno od vrste poškodbe in rezultatov EEG. Če med tednom ni bilo napadov, bi morali odpreti antikonvulzente, ker njihov pomen za preprečevanje napadov v prihodnosti ni dokazan. Študije novih antikonvulzivov se nadaljujejo.

Zdravljenje kraniocerebralne travme z zlom lobanje

Zaklenjeni zlomi lobanje brez pristranskosti ne zahtevajo posebnega zdravljenja. Zaradi depresivnih zlomov je kirurško poseganje včasih indicirano za odstranjevanje kostnih fragmentov, ligacijo poškodovanih posod v možganski skorji, obnovo dura mater in zdravljenje možganskega tkiva. Z odprtimi zlomi je indicirano kirurško zdravljenje. Uporaba antibiotične profilakse je dvoumna zaradi omejene količine podatkov o njegovi učinkovitosti in v povezavi s problemom pojavljanja antibiotično odpornih sevov mikroorganizmov.

Kirurško zdravljenje kraniocerebralne travme

S intrakranialnimi hematomi se kri iz krvi evakuira kirurško. Hitra evakuacija hematoma lahko prepreči ali odpravi gibanje in stiskanje možganov. Vendar mnogi hematomi ne zahtevajo kirurškega posega, vključno z intracerebralnimi hematomi majhne velikosti. Bolnike z majhnimi subduralnimi hematomi se lahko pogosto zdravijo tudi brez kirurškega posega. Indikacije za kirurško zdravljenje so:

• premikanje možganov iz mediana črte za več kot 5 mm;
• stiskanje bazalnih cistern;
• napredovanje nevroloških simptomov.

S kroničnim subduralnim hematomom se lahko zahteva kirurška drenaža, vendar je njena nujnost znatno nižja kot pri akutnem subduralnem hematomu. Velike ali arterijske hematome se zdravijo kirurško, majhne venske epiduralne hematome pa se lahko dinamično opazujejo s pomočjo CT.