Zdravljenje poškodbe možganov

Zdravljenje travmatske poškodbe možganov se začne na kraju nesreče. Pred prevozom bolnika pa je treba zagotoviti prehodnost dihalnih poti in ustaviti zunanjo krvavitev. Še posebej pomembno je, da se izognemo premiku koščenih struktur hrbtenice ali drugih kosti, kar lahko povzroči poškodbo hrbtenjače in krvnih žil. Zagotovimo nujno imobilizacijo celotne hrbtenice z vratnim ovratnikom in togim dolgim ščitom, dokler stabilnost celotne hrbtenice ni potrjena z ustreznim pregledom, vključno s slikovnimi metodami. Po začetnem hitrem nevrološkem pregledu je treba bolečino lajšati s kratkodelujočimi opioidnimi analgetiki (npr. fentanilom).

V bolnišnici je treba po hitrem začetnem pregledu pogosto in več ur beležiti nevrološke podatke (GCS, odziv zenic), krvni tlak, pulz in telesno temperaturo, saj vsako poslabšanje zahteva takojšnje ukrepanje. Rezultati ponavljajočih se ocen CT in GCS bodo razvrstili resnost poškodbe, kar bo pomagalo usmeriti zdravljenje v pravo smer.

Temelj zdravljenja travmatske poškodbe možganov je vzdrževanje normalne izmenjave plinov v pljučih in zadostne prekrvavitve možganov, da se preprečijo sekundarne kapi. Agresivno zgodnje zdravljenje hipoksije, hiperkapnije, arterijske hipotenzije in povišanega intrakranialnega tlaka pomaga preprečiti sekundarne zaplete. Drugi zapleti, na katere je treba biti pozoren in jih preprečiti, vključujejo hipertermijo, hiponatremijo, hiperglikemijo in neravnovesje tekočin.

Za vzdrževanje normalne prekrvavitve možganov v primeru krvavitve zaradi poškodb (zunanje ali notranje) je treba slednjo hitro ustaviti, intravaskularni volumen pa je treba prav tako hitro nadomestiti z ustreznimi raztopinami (0,9 % raztopina natrijevega klorida, včasih s transfuzijo krvi). Uvedba hipotoničnih raztopin (zlasti 5 % raztopine glukoze) je kontraindicirana zaradi presežka proste vode v njih. Prav tako je treba popraviti hipertermijo.

Zdravljenje blage travmatske poškodbe možganov

Blage poškodbe (GCS) so opažene pri 80 % bolnikov s TBI, sprejetih na urgenco. Če je bila izguba zavesti kratkotrajna ali je ni bilo, so vitalni znaki stabilni, CT je normalen ter kognitivni in nevrološki status normalen, se lahko taki bolniki odpustijo domov z navodili družinskim članom, naj 24 ur doma spremljajo bolnikovo stanje. Družinskim članom se svetuje, naj bolnika vrnejo v bolnišnico, če: se pojavijo motena zavest, žariščni nevrološki simptomi, poslabšanje glavobola, bruhanje ali poslabšanje kognitivnih funkcij.

Bolnike z minimalnimi nevrološkimi spremembami ali brez njih, vendar z manjšimi spremembami na CT, je treba hospitalizirati in jih spremljati za opazovanje in ponovitev CT.

Zdravljenje zmerne do hude travmatske poškodbe možganov

Zmerne poškodbe se pojavijo pri povprečno 10 % bolnikov s travmatsko poškodbo možganov, ki se zglasijo na urgenci. Pogosto ne potrebujejo intubacije in mehanskega prezračevanja (če ni drugih poškodb) ali spremljanja intrakranialnega tlaka. Vendar pa je treba te bolnike zaradi možnosti poslabšanja hospitalizirati in opazovati, tudi če so izvidi CT-ja normalni.

Hude poškodbe opazimo pri 10 % bolnikov s travmatsko poškodbo možganov, sprejetih na urgenco. Hospitalizirani so na oddelku za intenzivno nego. Ker so zaščitni refleksi dihalnih poti običajno depresivni in intrakranialni tlak povišan, se taki bolniki intubirajo, hkrati pa se izvajajo ukrepi za zmanjšanje intrakranialnega tlaka. Potrebno je dinamično opazovanje z uporabo GCS in določanje odziva zenic ter ponovna CT.

Povečan intrakranialni tlak

Bolniki s travmatsko poškodbo možganov, ki potrebujejo oskrbo dihalnih poti ali mehansko ventilacijo, se intubirajo oralno, saj je nosna intubacija povezana z večjim tveganjem za povišan intrakranialni tlak. Za zmanjšanje tveganja za povišan intrakranialni tlak med intubacijo s to metodo je treba uporabiti ustrezna zdravila, na primer nekateri strokovnjaki priporočajo intravenski lidokain v odmerku 1,5 mg/kg 1-2 minuti pred dajanjem mišičnih relaksantov. Mišični relaksant, ki se pogosto uporablja, je suksametonijev klorid v odmerku 1 mg/kg intravensko. Etomidat velja za dobro izbiro za indukcijo anestezije, saj je njegov vpliv na krvni tlak minimalen (odmerek za odrasle je 0,3 mg/kg ali 20 mg za odraslega povprečne velikosti; pri otrocih - 0,2-0,3 mg/kg). Če hipotenzije ni in je malo verjetno, da bi se razvila, je na voljo propofol, ki se uporablja med intubacijo v odmerku od 0,2 do 1,5 mg/kg.

Ustreznost oksigenacije in ventilacije se ocenjuje s sestavo plinov v krvi in pulzno oksimetrijo (če je mogoče, tudi s končno izdihano koncentracijo CO2). Cilj je vzdrževanje normalnega tlaka (p) (38–42 mm Hg). V preteklosti je bila priporočljiva profilaktična hiperventilacija (p od 25 do 35 mm Hg). Kljub temu, da nizek p zmanjša intrakranialni tlak zaradi zoženja možganskih žil, to posledično zmanjša intrakranialno prekrvavitev in lahko povzroči ishemijo. V zvezi s tem se hiperventilacija uporablja le v prvih urah za boj proti povečanemu intrakranialnemu tlaku, ki ga ni mogoče popraviti z drugimi metodami, le do p od 30 do 35 mm Hg in za kratek čas.

Pri bolnikih s hudo travmatsko poškodbo možganov, ki ne sledijo preprostim ukazom, zlasti tistih z nenormalnimi izvidi CT-preiskav, se priporoča dinamično opazovanje in spremljanje intrakranialnega tlaka ter IVD. Glavni cilj je vzdrževanje intrakranialnega tlaka <20 mmHg in IVD do 50–70 mmHg. Venski odtok iz možganov (s čimer se zmanjša intrakranialni tlak) je mogoče povečati z dvigom vzglavja postelje za 30° in namestitvijo bolnikove glave v srednjo črto. Če je nameščen ventrikularni kateter, bo drenaža cerebrospinalne tekočine prav tako pripomogla k zmanjšanju intrakranialnega tlaka.

Preprečevanje vznemirjenosti, prekomerne mišične aktivnosti (npr. pri deliriju) in bolečine bo prav tako pomagalo preprečiti povišan intrakranialni tlak. Propofol se najpogosteje uporablja za sedacijo pri odraslih zaradi hitrega začetka in remisije (0,3 mg/kg/uro intravensko neprekinjeno, titrirano do 3 mg/kg/uro); dajanje polnilnega bolusa ni potrebno. Možen stranski učinek je hipotenzija. Za sedacijo se uporabljajo tudi benzodiazepini (npr. midazolam, lorazepam). Antipsihotiki odložijo prebujanje in se jim je treba, če je mogoče, izogibati. Haloperidol se lahko pri deliriju uporablja več dni. Če je delirij dolgotrajen, se lahko uporabijo trazodon, gabapentin, valproat ali kvetiapin, čeprav ni jasno, zakaj so ta zdravila boljša od haloperidola. Občasno so lahko potrebni mišični relaksanti; v takih primerih je treba zagotoviti ustrezno sedacijo, saj v teh pogojih klinično ni mogoče oceniti vzburjenja. Za ustrezno analgezijo so pogosto potrebni opioidni analgetiki.

Vzdrževati je treba normalen volumen krvi v krvnem obtoku in osmolarnost, čeprav je rahlo povečanje slednje sprejemljivo (ciljna osmolarnost v plazmi je 295 do 320 mOsm/kg). Za zmanjšanje intrakranialnega tlaka in vzdrževanje osmolarnosti v plazmi se dajejo intravenski osmotski diuretiki (npr. manitol). Vendar pa je treba ta ukrep pridržiti za bolnike, katerih stanje se slabša, in za bolnike s hematomi v predoperativnem obdobju. 20-odstotno raztopino manitola dajemo v odmerku 0,5–1,0 g/kg v 15–30 minutah, ki jo ponovimo v odmerku 0,25–0,5 g/kg tako pogosto, kot zahteva klinična situacija (običajno do 6-krat v 8 urah). To zniža intrakranialni tlak za več ur. Manitol je treba uporabljati zelo previdno pri bolnikih s hudo koronarno arterijsko boleznijo, srčnim ali ledvičnim popuščanjem ali pljučno vensko kongestijo, saj lahko manitol hitro poveča intravaskularni volumen. Ker osmotski diuretiki povečajo izločanje tekočine v primerjavi z ioni Na ⁺, lahko dolgotrajna uporaba manitola povzroči izgubo vode in hipernatremijo. Furosemid 1 mg/kg IV lahko tudi zmanjša skupno vsebnost tekočine v telesu, zlasti če se želimo izogniti prehodni hipervolemiji, povezani z manitolom. Ravnovesje tekočine in elektrolitov je treba spremljati, zlasti pri uporabi osmotskih diuretikov. 3-odstotna fiziološka raztopina se preučuje kot alternativa za nadzor intrakranialnega tlaka.

Hiperventilacija (tj. CO2 _p 30 do 35 mmHg) je lahko potrebna za zelo kratek čas, kadar povišan intrakranialni _tlak ne reagira na standardno zdravljenje. Alternativno zdravljenje travmatske poškodbe možganov z neobvladljivim visokim intrakranialnim tlakom je dekompresivna kraniotomija. Ta postopek vključuje odstranitev kostnega lopute iz lobanjskega oboka (ki se nato nadomesti) in izvedbo plastike dura mater, ki omogoča, da se oteklina razširi izven lobanje.

Druga metoda zdravljenja travmatske poškodbe možganov je pentobarbitalna koma. Koma se povzroči z dajanjem pentobarbitala v odmerku 10 mg/kg 30 minut, nato 5 mg/kg na uro do 3 odmerke, nato pa 1 mg/kg na uro. Odmerek je mogoče prilagoditi z upočasnitvijo porasta aktivnosti EEG, ki ga je treba nenehno spremljati. Pogosto se razvije arterijska hipotenzija; zdravljenje obsega dajanje tekočin ali, če je potrebno, vazopresorjev.

Učinkovitost terapevtske sistemske hipotermije ni bila dokazana. Glukokortikoidi za nadzor intrakranialnega tlaka so neuporabni. Nedavna mednarodna študija je pokazala slabše rezultate pri njihovi uporabi.

Zdravljenje travmatske poškodbe možganov in konvulzivnega sindroma

Dolgotrajne epileptične napade, ki lahko poslabšajo poškodbo možganov in povečajo intrakranialni tlak, je treba preprečiti in jih v primeru pojava nemudoma zdraviti. Pri bolnikih s pomembno strukturno poškodbo (npr. velike kontuzije ali hematomi, poškodbe možganov, vdrti zlomi lobanje) ali z GCS < 10 se lahko profilaktično dajejo antikonvulzivi. Pri uporabi fenitoina se intravensko daje začetni odmerek 20 mg (z največjo hitrostjo 50 mg/min, da se izognemo neželenim kardiovaskularnim učinkom, kot sta hipotenzija in bradikardija). Začetni vzdrževalni odmerek za odrasle je 2–2,7 mg/kg 3-krat na dan; otroci potrebujejo višji odmerek: do 5 mg/kg dvakrat na dan. Za prilagoditev odmerka se izmerijo koncentracije zdravila v plazmi. Trajanje zdravljenja se razlikuje in je odvisno od vrste poškodbe in rezultatov EEG. Če en teden ni bilo epileptičnih napadov, je treba antikonvulzive prekiniti, saj njihova vrednost pri preprečevanju prihodnjih epileptičnih napadov še ni bila ugotovljena. Raziskave novih antikonvulzivnih zdravil še potekajo.

Zdravljenje travmatske poškodbe možganov z zlomom lobanje

Zaprti zlomi lobanje brez premika ne zahtevajo specifičnega zdravljenja. Pri vdolbinah je včasih indiciran kirurški poseg za odstranitev kostnih fragmentov, ligacijo poškodovanih žil možganske skorje, obnovo dure mater in zdravljenje možganskega tkiva. Pri odprtih zlomih je indicirano kirurško zdravljenje. Uporaba antibiotične profilakse je dvoumna zaradi omejene količine podatkov o njeni učinkovitosti in problema pojava sevov mikroorganizmov, odpornih na antibiotike.

Kirurško zdravljenje travmatske poškodbe možganov

Pri intrakranialnih hematomih se razlita kri kirurško odstrani. Hitra evakuacija hematoma lahko prepreči ali odpravi premik in stiskanje možganov. Vendar pa mnogi hematomi ne zahtevajo kirurškega posega, vključno z majhnimi intracerebralnimi hematomi. Bolnike z majhnimi subduralnimi hematomi je pogosto mogoče zdraviti tudi neoperativno. Indikacije za kirurško zdravljenje vključujejo:

• premik možganov od srednje črte za več kot 5 mm;
• stiskanje bazalnih cistern;
• napredovanje nevroloških simptomov.

Kronični subduralni hematom lahko zahteva kirurško drenažo, vendar je njegova nujnost veliko manjša kot v akutnih primerih. Velike ali arterijske hematome zdravimo kirurško, medtem ko lahko majhne venske epiduralne hematome dinamično opazujemo s CT.