Zdravljenje kronične granulomatozne bolezni

Zdravljenje bolnikov s kronično granulomatozno boleznijo vključuje:

• Preprečevanje okužb z imunizacijo in izogibanjem stiku z možnimi viri okužbe.
• Preventivna neprekinjena uporaba trimetoprima-sulfametoksazola v odmerku 5 mg/kg na dan trimetoprima in protiglivičnih zdravil (itrakonazol 200 mg/dan peroralno, vendar ne več kot 400 mg/dan).
• Čim prej je treba začeti parenteralno antibakterijsko in protiglivično zdravljenje v visokih odmerkih, če se pojavijo infekcijski zapleti. Trajanje zdravljenja je odvisno od resnosti bolezni in lahko traja od nekaj tednov (pri gnojnem limfadenitisu) do nekaj mesecev (pri jetrnih abscesih).

V primeru aspergiloze se je prej uporabljalo dolgotrajno zdravljenje z amfotericinom (po možnosti liposomskim) v odmerku 1–1,5 mg/kg na dan. Vendar pa pogostost odpornosti aspergiloze na amfotericin ostaja visoka, poleg tega pa je varnostni profil zdravila omejujoč dejavnik za njegovo uporabo. Zato so se v zadnjih letih vse bolj razširila nova protiglivična zdravila, ki so svojo aktivnost dokazala v številnih kliničnih študijah na različnih skupinah imunokompromitiranih bolnikov s sistemskimi mikozami – vorikonazol (iz skupine novih azolov) in kaspofungin (iz skupine ehinokandinov). V nekaterih primerih je priporočljivo kombinirano zdravljenje z obema zdraviloma (na primer v primeru manifestacije glivične okužbe po presaditvi hematopoetskih matičnih celic).

Pri nokardiozi ( Nocardia asteroides ) - visoki odmerki TMP/SMK, če ni učinkovit - minociklin ali amikacin + IMP. Pri Nocardia brasiliensis - AMK/CL ali amikacin + ceftriakson.

4. Kirurško zdravljenje v primeru površinskih abscesov (gnojni limfadenitis) - uporaba te metode je bistveno omejena. Pri abscesih jeter in pljuč je v večini primerov učinkovito konzervativno zdravljenje z visokimi odmerki antibiotikov in protiglivičnih zdravil, kirurško odpiranje pa pogosto spremlja gnojenje pooperativne rane in nastanek novih žarišč. V tem primeru je možna punkcijska drenaža abscesa pod nadzorom ultrazvoka.
5. Uporaba granulocitne mase, pridobljene od darovalcev, stimuliranih z G-CSF.
6. Uporaba visokih odmerkov gama-interferona (odmerek za odrasle 50 mcg/m2 ^subkutano 3-krat na teden, za otroke: s telesno površino < 0,5 m2 ^- 1,5 mcg/kg subkutano 3-krat na teden, s telesno površino > 0,5 m2 ^- 50 mcg/m2 ^subkutano 3-krat na teden) pri nekaterih bolnikih zmanjša pogostost in resnost infekcijskih manifestacij.
7. Pri nastanku obstruktivnih granulomov - glukokortikoidi skupaj z antibakterijsko terapijo.

Presaditev kostnega mozga/presaditev hematopoetskih matičnih celic

Prej je bila presaditev kostnega mozga (BMT) ali presaditev hematopoetskih matičnih celic (HSCT) pri bolnikih s kronično granulomatozno boleznijo spremljana s precej visoko stopnjo neuspeha. Poleg tega je bilo to pogosto povezano z nezadovoljivim stanjem bolnikov pred presaditvijo, zlasti z glivično okužbo, ki, kot je znano, skupaj z GVHD zaseda eno vodilnih mest v strukturi umrljivosti po presaditvi. Vendar pa je v zadnjem času zaradi širitve arzenala učinkovitih protiglivičnih zdravil in zmanjšanja pogostosti smrtnih mikoz, pa tudi zaradi razvoja same tehnologije HSCT (to se nanaša na primer na nove režime kondicioniranja, ki ohranjajo organe in niso mieloablativni, ter na izboljšanje HLA-tipizacije in v zvezi s tem na širšo in učinkovitejšo uporabo HSCT od združljivih nesorodnih darovalcev) mogoče rešiti probleme umrljivosti, povezane s HSCT, pri bolnikih s kronično granulomatozno boleznijo, glede na nove publikacije. V mnogih primerih je treba HSCT obravnavati kot terapijo izbire za bolnike s CGD, kar omogoča odpravo samega vzroka njenega nastanka. Najboljše rezultate dosežemo v primeru HSCT od HLA-kompatibilnega sorodnega darovalca, medtem ko je zgodnja starost bolnika povezana z boljšo prognozo (manjše tveganje za infekcijske zaplete in GVHD).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Genska terapija

Trenutno potekajo aktivne raziskave, ne le eksperimentalne, temveč tudi klinične, ki so pokazale temeljno možnost uporabe genske terapije, tako pri X-vezanih kot pri avtosomno recesivnih oblikah kronične granulomatozne bolezni. Pojavila so se prva poročila o uspešnih primerih genske terapije bolnikov s kronično granulomatozno boleznijo.

Napoved

V zadnjih 20 letih se je prognoza za bolnike s kronično granulomatozno boleznijo znatno izboljšala. Povprečna pričakovana življenjska doba je 20–25 let, stopnja umrljivosti pa 2–3 % na leto. Prognoza za bolnike, pri katerih so se prvi simptomi pojavili po enem letu, je bistveno boljša kot za tiste, pri katerih se je bolezen začela v zgodnjem otroštvu. Najvišja umrljivost je opažena v zgodnjem otroštvu. Nalezljivi zapleti so najpogostejši vzrok smrti. Treba je opozoriti, da je kronična granulomatozna bolezen klinično heterogena bolezen, njena resnost pa se zelo razlikuje. Zlasti je odvisna od vrste dedovanja bolezni: splošno sprejeto je, da imajo bolniki z X-vezanimi oblikami kronične granulomatozne bolezni a priori slabšo prognozo v primerjavi z bolniki z avtosomno recesivnimi oblikami, vendar so opisane tudi izjeme od tega pravila.

[ 8 ], [ 9 ]