Zdravljenje kroničnega pankreatitisa

Cilj zdravljenja kroničnega pankreatitisa je ustvariti funkcionalni počitek za trebušno slinavko, lajšati bolečine, zavirati izločanje trebušne slinavke in preprečiti razvoj zapletov.

Indikacije za hospitalizacijo

Manifestacijo in poslabšanje kroničnega pankreatitisa je treba obravnavati kot indikacijo za hospitalizacijo.

Zdravljenje kroničnega pankreatitisa brez zdravil

Osnovna načela zdravljenja kroničnega pankreatitisa vključujejo obvezno predpisovanje terapevtske prehrane z zmanjšano vsebnostjo maščob in fiziološko normo beljakovin, da se zagotovi funkcionalni počitek trebušne slinavke.

Terapevtska prehrana za kronični pankreatitis temelji na mehanski, toplotni in kemični zaščiti trebušne slinavke, zatiranju hiperfermentemije, zmanjšanju zastojev v kanalih in dvanajstniku ter zmanjšanju refleksne vzdražnosti žolčnika.

Do sedaj je bil razvit koncept prehranske podpore pri pankreatitisu, spremenjen je bil odnos do trajanja diete "stradanja", parenteralne (PP) in enteralne prehrane (EN). Dokazano je, da stradanje poveča hitrost lipolize, izzove hipo- in disproteinemijo, presnovno acidozo in poslabša degenerativne spremembe v trebušni slinavki.

Prehranska podpora vključuje polno hranjenje z delno ali popolno parenteralno in enteralno prehrano. Glavni cilj metode je zagotoviti telesu visokoenergijske snovi (ogljikovi hidrati, lipidi), plastično snov (aminokisline), pa tudi korekcijo presnovnih motenj in obnovitev bolnikovega trofičnega stanja. Zgodnja parenteralna in enteralna prehrana pospešujeta reparativne procese v prebavilih. Algoritem prehranske podpore se prilagodi glede na bolnikovo stanje; indicirana je dieta št. 5a. Terapevtska prehrana je farmakoterapija različnih presnovnih motenj - glavni način kakovostnega zagotavljanja bolnikovih energijsko-plastičnih potreb.

V hudih primerih kroničnega pankreatitisa je predpisana popolna parenteralna prehrana – edini način beljakovinsko-energijske prehranske podpore v takšni situaciji. Sodobna zdravila za parenteralno prehrano omogočajo normalizacijo presnove dušika, energije in vode ter soli; vključujejo donorje plastičnega materiala za sintezo beljakovin (raztopine aminokislin), raztopine ogljikovih hidratov (maltodekstroza) in maščobne emulzije, ki spodbujajo imobilizacijo pankreasne lipaze, ki kroži v krvi, in dopolnjujejo pomanjkanje esencialnih omega-3 in omega-6 maščobnih kislin.

Raztopine aminokislin (aminosteril, aminosol, poliamin itd.) se dajejo intravensko; dnevna potreba po beljakovinah za otroke je 2-4 g/kg. Raztopina aminosola se predpisuje v odmerku 600 kcal intravensko kapalno s hitrostjo 20-40 na minuto, 500-1000 ml/dan, za novorojenčke s telesno težo do 5 kg - 100-200 ml/dan, za otroke s telesno težo nad 5 kg - 1000 ml/dan.

Maščobne emulzije intralipid ali lipofundin 10-20 % naj bi predstavljale 5-10 % kalorične vrednosti prehrane. 10 % raztopina lipofundina se daje intravensko kapalno, s hitrostjo 20-30 injiciranj na minuto s hitrostjo 1-2 g/kg na dan (10-20 ml/kg na dan), 20 % raztopina s hitrostjo 5-10 ml/kg na dan, največji dnevni odmerek je 4 g/kg.

Glukoza zagotavlja glavno kalorično vrednost parenteralnih prehranskih mešanic. Pri otrocih prvega leta življenja dnevna potreba po glukozi doseže 25-30 g/kg na dan. Raztopine za parenteralno prehrano vključujejo tudi vodo, elektrolite, minerale in vitamine. Učinkovitost parenteralne prehrane se ocenjuje s stabilizacijo otrokove telesne teže, povečanjem serumskega albumina, ravni hemoglobina in obnovitvijo motilitete prebavil.

Ko se sindrom bolečine in dispeptične motnje umirijo, otroka prevedemo na enteralno prehrano preko nazogastrične sonde (nameščene v jejunum) ali peroralne formule. Če so glavne funkcije prebavil ohranjene, se daje prednost zgodnji enteralni prehrani, ki ima številne prednosti. Če se pri parenteralni prehrani prebavila izključijo iz prebave, kar vodi do zmanjšanja vsebnosti prebavnih encimov in prenehanja njihovega aktivnega kroženja v sistemu "tanko črevo-kri-tkivo", potem pri enteralni prehrani hitrost vstopa hranil v celico uravnavajo mehanizmi, ki vzdržujejo homeostazo.

Pri pankreatitisu se otrokom predpisujejo mešanice "Nutrien", "Nutrizon", "Pentamen" in druge. Maščobe v mešanicah predstavljajo trigliceridi, ki vsebujejo srednjeverižne maščobne kisline, ki jih pankreasna lipaza zlahka hidrolizira in absorbira v krvne žile portalne vene, mimo limfnega sistema. Srednjeverižne maščobne kisline v sestavi mešanice za enteralno prehrano zmanjšujejo osmolarnost, povečujejo absorpcijo makrohranil in zmanjšujejo volumen blata. Specializirane mešanice se lahko uporabljajo v obliki koktajlov ali pijač (drugi zajtrk ali popoldanska malica).

Zdravljenje kroničnega pankreatitisa z zdravili

V akutnem obdobju pankreatitisa je lajšanje bolečin izjemnega pomena, za kar se najpogosteje uporablja kombinacija analgetikov in spazmolitikov. Metamizol natrij se otrokom, starim 2-3 leta, predpisuje peroralno v odmerku 50-100 mg: 4-5 let - 100-200 mg; 6-7 let - 200 mg. 8-14 let - 250-300 mg 2-3-krat na dan, intramuskularno ali intravensko 50% raztopino v odmerku 0,1-0,2 ml / 10 kg, vendar ne več kot 2 g na dan. Paracetamol se otrokom, starim 6-12 mesecev, predpisuje peroralno v odmerku 0,0025-0,05 g; 2-5 let - 0,1-0,15 g; 6-12 let - 0,15-0,25 g 2-3-krat na dan; starejšim od 12 let - 0,5 g 2-3-krat na dan. Papaverin se predpisuje peroralno, subkutano, intramuskularno in intravensko. Otroci od 6 mesecev do 1 leta starosti - 10 mg; 1-2 leti - 20 mg; 3-4 leta - 30 mg; 5-6 let - 40 mg; 7-10 let - 50 mg; 10-14 let - 100-200 mg na dan. Drotaverin se daje peroralno otrokom, starim 1-6 let, po 0,001-0,02 g 1-2-krat na dan, 6-12 let - 0,02 g 1-2-krat na dan. 2% raztopina zdravila se daje intramuskularno ali intravensko otrokom, starim 1-4 leta, po 0,5 ml: 5-6 let - 0,75 ml; 7-9 let - 1,0 ml; 10-14 let - 1,5 ml 1-3-krat na dan.

M-antiholinergiki se uporabljajo tudi za zmanjšanje bolečine. Platifilin se predpisuje peroralno, subkutano, intramuskularno po 0,2-3 mg na odmerek, odvisno od starosti: najvišji enkratni odmerek je 0,01 g, dnevni - 0,03 g. Hioscin butilbromid se predpisuje peroralno otrokom, mlajšim od 6 let - 10 mg 3-5-krat na dan, starejšim od 6 let - 1-20 mg 3-5-krat na dan subkutano, intramuskularno ali intravensko: otroci, mlajši od 3 let, 5 mg 3-4-krat na dan; 3-6 let - 10 mg 3-4-krat na dan; starejši od 6 let - 20 mg 3-krat na dan.

Za ustvarjanje funkcionalnega počitka trebušne slinavke in zaviranje izločanja želodca se uporabljajo antisekretorna zdravila: selektivni zaviralci H2-histaminskih receptorjev _, zaviralci protonske črpalke. Ta zdravila so indicirana 1-2-krat na dan ali enkrat ponoči 2-3 tedne. Ranitidin se otrokom predpisuje peroralno, intramuskularno ali intravensko po 2-8 mg/kg 2-3-krat na dan (ne več kot 300 mg na dan) 14-21 dni. Famotidin se otrokom, mlajšim od 7 let, daje peroralno po 20 mg na dan: starejšim od 7 let - 20-40 mg na dan 14-21 dni. Omeprazol se predpisuje peroralno ali intravensko po 20 mg na dan 7-10 dni.

Popravek motorične funkcije želodca, dvanajstnika in žolčevoda se doseže s predpisovanjem zdravil, ki normalizirajo evakuacijsko aktivnost. Domperidon se otrokom, starejšim od 5 let, predpisuje peroralno po 5 mg 2-krat na dan, starejšim od 10 let - 10 mg 2-krat na dan 7-10 dni. Cisaprid se otrokom, mlajšim od 1 leta, predpisuje peroralno po 1-2 mg 2-krat na dan; 1-5 let - 2,5 mg; 6-12 let - 5 mg; starejšim od 12 let - 5-10 mg 3-krat na dan 7-14 dni.

Glavno zdravilo, ki se uporablja za zaviranje pankreatične hiperfermentemije med poslabšanjem pankreatitisa, je oktreotid, analog endogenega somatostatina. Uvedba oktreotida hitro lajša bolečine, znatno zavira izločanje trebušne slinavke, želodca, jeter, tankega črevesa, zavira motiliteto prebavil, zmanjšuje intraduktalno hipertenzijo, zavira izločanje biološko aktivnih snovi (sekretin, holecistokinin, pankreozimin, klorovodikova kislina, pepsin). Protivnetni učinek oktreotida je povezan s stabilizacijo celičnih membran, blokado citokinogeneze in proizvodnjo prostaglandinov. Trajanje delovanja zdravila je 10-12 ur, daje se subkutano in intravensko, otrokom, mlajšim od 7 let, se predpisuje 25-50 mcg, starejšim od 7 let - 50-100 mcg 2-3-krat na dan 5-10 dni.

Pankreasni encimi se pogosto uporabljajo za lajšanje intenzivnega bolečinskega sindroma. Njihov analgetični učinek je posledica dejstva, da se ob vstopu proteolitičnih encimov (tripsina) v dvanajstnik zavira izločanje sekretina in holecistokinina, zavira se izločanje trebušne slinavke, zmanjša se tlak v kanalih in parenhimu žleze ter zmanjša intenzivnost bolečine.

Encimsko nadomestno zdravljenje kroničnega pankreatitisa je namenjeno odpravljanju motenj prebave maščob, beljakovin in ogljikovih hidratov. V pediatrični praksi imajo prednost encimski pripravki, ki so zaradi kislinsko odporne lupine odporni na klorovodikovo kislino, imajo lipazno aktivnost najmanj 25.000 enot na odmerek, imajo optimalno delovanje v območju pH 5-7, se enakomerno in hitro mešajo s hrano, vključujejo mikrokapsule s premerom največ 2 mm, ki hitro sproščajo encime v dvanajstniku. Najučinkovitejša mikrogranulirana encima sta Creon in Pancitrat.

Encimski pripravki, odobreni za uporabo pri otrocih različnih starosti, so Creon 10.000 in Creon 25.000. Odmerek encimov se izbere individualno, dokler se ne doseže terapevtski učinek, pri čemer se upošteva dinamika kliničnih in laboratorijskih parametrov. Po doseganju remisije se bolnik prenese na vzdrževalno zdravljenje s pankreatičnimi encimi. Creon 10.000 (2500-3333 U lipaze) se otrokom, mlajšim od 1 leta, predpisuje peroralno na vsakih 120 ml materinega mleka ali formule - 1/4-1/3 kapsule, največji odmerek ne sme presegati 10.000 U na 1 kg telesne teže na dan, otrokom, starejšim od 1 leta, in odraslim - 1-2 kapsuli na obrok, 1/2-1 kapsula z lahkim prigrizkom, največji odmerek ne sme presegati 15.000-20.000 U na 1 kg telesne teže na dan. Pankreatin se otrokom, mlajšim od 1 leta, predpisuje peroralno v odmerku 0,1-0,15 g; 1-2 leti - 0,2 g, 3-4 leta - 0,25 g; 5-6 let - 0,3 g; 7-9 let - 0,4 g; 10-14 let - 0,5 g 3-6-krat na dan.

Dokazano je, da pri vnosu katerega koli eksogenega encima v dvanajstnik mehanizem povratne zanke blokira proizvodnjo trebušnih encimov, zmanjša izločanje trebušne slinavke, zmanjša intraduktalni tlak in lajša bolečino. Merila za ustrezen odmerek prebavnih encimov so povečanje otrokove telesne teže, zmanjšanje napenjanja ter normalizacija kazalnikov blata in koprograma.

Za dosego maksimalnega terapevtskega učinka nadomestnega zdravljenja je priporočljivo predpisati antacide, ki zavirajo delovanje klorovodikove kisline v želodčnem soku. Priporočljivo je uporabljati neabsorbirajoče antacide, ki vsebujejo aluminijeve in magnezijeve spojine (Almagel, Maalox, Phosphalugel). Uporaba kalcijevega karbonata in magnezijevega oksida se šteje za neprimerno, saj lahko ta zdravila poslabšajo steatorrejo. Aluminijev fosfat se otrokom, mlajšim od 6 mesecev, predpisuje peroralno po 4 g (1/4 vrečke ali 1 čajna žlička) do 6-krat na dan, po 6 mesecih - 8 g (1/2 vrečke ali 2 čajni žlički) do 4-krat na dan, otrokom, starejšim od 6 let, - 16-32 g (1-2 vrečki) 2-3-krat na dan, 1 uro po obroku 14-21 dni. Aluminijev hidroksid se otrokom, mlajšim od 7 let, predpisuje peroralno po 5 ml 3-krat na dan, starejšim od 7 let - 10-15 ml 3-krat na dan (1 uro po obroku in ponoči).

V primeru hudega poslabšanja kroničnega pankreatitisa se bolniku daje reopoliglucin, raztopine glukoze in soli, 10–20 % raztopina albumina, FFP. Albumin se uporablja kot 10 % raztopina, ki se daje intravensko kapalno po 100 ml na dan, skupno 3–5 odmerkov. FFP se uporablja intravensko kapalno po 100–200 ml na dan, skupno 3–5 odmerkov. Antibakterijsko zdravljenje je indicirano za preprečevanje sekundarne okužbe, v primeru tveganja za nastanek cist, fistul, peritonitisa in razvoja drugih zapletov. Amoksicilin/klavulanska kislina se otrokom, mlajšim od 1 leta, predpisuje peroralno po 0,187–0,234 g; 1–7 let – 0,375–0,468 g; 7-14 let - 0,750-0,936 g v 3 odmerkih, intravensko pri starosti od 1 meseca do 12 let se daje 90 mg/kg telesne teže na dan, nad 12 let - 3,6-4,8 g na dan na odmerek. Cefotaksim se uporablja intramuskularno in intravensko po 50-100 mg/kg na dan v 2-4 odmerkih.

V primeru eksokrine insuficience trebušne slinavke je patogenetično upravičena korekcija vsebnosti vitaminov, topnih v maščobah (A, D, E, K), pa tudi vitamina C in skupine B. Učinkovitost zdravljenja kroničnega pankreatitisa se ocenjuje z dinamiko bolečinskih in dispeptičnih sindromov, normalizacijo encimske aktivnosti v krvi in urinu, koprogramskimi kazalniki, vsebnostjo elastaze v blatu in povečanjem telesne teže otroka.

Kirurško zdravljenje kroničnega pankreatitisa

V primeru razvojnih anomalij organov gastroduodenoholedohopankreatične cone, destruktivnega pankreatitisa in različnih zapletov kroničnega pankreatitisa je indicirano kirurško zdravljenje.

Nadaljnje upravljanje

Stanje bolnikov s kroničnim pankreatitisom je treba spremljati dlje časa; trajanje opazovanja je odvisno od oblike pankreatitisa, poteka in stopnje okvare zunanje in notranje sekretorne funkcije. Pomemben dejavnik pri kompleksnem zdravljenju kroničnega pankreatitisa je zdraviliško zdravljenje, vključno z balneološkimi zdravilišči.

Napoved

Pri otrocih kompleksno zdravljenje pankreatitisa omogoča stabilizacijo procesa in kompenzacijo okvarjenih funkcij prebavil. Pri nekaterih bolnikih s hudim potekom bolezni ob ozadju anomalij dvanajstnika, žolčnih vodov, strukture trebušne slinavke, dedne narave patologije in razvoja zapletov je prognoza manj ugodna. Uspešne rezultate zdravljenja je mogoče doseči s pravilno organizacijo rehabilitacije bolnikov, kar preprečuje napredovanje kroničnega pankreatitisa, izboljšuje kakovost življenja ter zdravstveno in socialno prilagoditev otroka.