Zdravljenje možganskih tumorjev pri otrocih

Kirurško zdravljenje možganskih tumorjev pri otrocih

Standardna in ključna metoda zdravljenja tumorjev osrednjega živčevja je kirurška odstranitev. V zadnjih treh desetletjih se je stopnja preživetja bolnikov s tumorji osrednjega živčevja znatno izboljšala zaradi pojava sodobnih diagnostičnih metod (široka uporaba magnetnoresonančne terapije s kontrastnim sredstvom), izboljšanja nevrokirurških tehnik, nevroanesteziologije in reanimacije ter izboljšanja spremljevalne terapije.

Nevrokirurgija ima vodilno vlogo pri zdravljenju bolnikov z možganskimi tumorji. Operacija omogoča maksimalno odstranitev tumorja in reševanje težav, povezanih z učinkom mase (simptomi intrakranialne hipertenzije in nevrološkega deficita), tj. odpravo neposredne grožnje za bolnikovo življenje, pa tudi pridobitev materiala za določitev histološkega tipa tumorja. Makroskopsko popolna odstranitev tumorja je še posebej pomembna, saj so rezultati zdravljenja bolnikov s popolnoma odstranjenim tumorjem boljši od rezultatov zdravljenja bolnikov z velikim preostalim tumorjem. Popolnost odstranitve tumorja se določi na podlagi operacijskega protokola in primerjave podatkov CT in MRI pred operacijo ter 24–72 ur po njenem zaključku.

Stereotaktična biopsija je indicirana pri neoperabilnih tumorjih, da se ugotovi histološki tip neoplazme.

Radioterapija za možganske tumorje pri otrocih

Radioterapija je še en pomemben del zdravljenja otrok z možganskimi tumorji. Določanje optimalnega odmerka in sevalnih polj je odvisno od velikosti in lokacije tumorja ter njegovega pričakovanega širjenja. Totalno obsevanje osrednjega živčevja se uporablja, kadar obstaja velika verjetnost širjenja tumorja prek toka cerebrospinalne tekočine.

Pri večini tumorjev je odmerek sevanja določen s potrebo po nadzoru tumorja in toleranco normalnega možganskega tkiva. Toleranca je odvisna od številnih dejavnikov, vključno z anatomsko lokacijo (možgansko deblo in talamus sta najbolj občutljiva na sevanje), odmerkom sevanja in otrokovo starostjo. Odmerki 54 Gy, 45 Gy in 35 Gy, ki se dajejo 5 dni na teden dnevno v delnih odmerkih (1,6 do 1,8 Gy za lokalna polja možganov oziroma hrbtenjače), se uporabljajo pri otrocih, starejših od 3 let, torej ko je razvoj možganov skoraj končan. Pri mlajših otrocih lahko takšni odmerki povzročijo poškodbe živčnih celic in zavirajo duševni in telesni razvoj. Zato se radioterapija ne izvaja pri otrocih, mlajših od 3 let.

Polikemoterapija možganskih tumorjev pri otrocih

Polikemoterapija ima pomembno vlogo pri kompleksnem zdravljenju možganskih tumorjev pri otrocih. Zahvaljujoč njeni uporabi v zadnjih 20 letih so se rezultati zdravljenja znatno izboljšali. Še posebej je pomembna za nekatere histološke vrste tumorjev pri majhnih otrocih, pri katerih je zaželeno odložiti ali popolnoma izključiti radioterapijo, pa tudi za neoperabilne neoplazme in metastaze.

Dolgo časa je bila uporaba sistemske kemoterapije za možganske tumorje obravnavana kot neprimerna in neučinkovita. Med utemeljitvami za to stališče je bila na prvem mestu prisotnost krvno-možganske pregrade. Krvno-možganska pregrada upočasni prodiranje visokomolekularnih zdravil, topnih v vodi, iz krvi v možgansko tkivo, medtem ko jo nizkomolekularne snovi, topne v maščobah, zlahka premagajo. Pravzaprav krvno-možganska pregrada ni resna ovira za konvencionalna kemoterapevtska zdravila, saj je njena funkcija pri mnogih možganskih tumorjih oslabljena. Heterogenost tumorja, celična kinetika, načini dajanja in poti izločanja zdravil igrajo pomembnejšo vlogo pri določanju občutljivosti določenega tumorja na kemoterapijo kot krvno-možganska pregrada. Tumorji z nizkim mitotičnim indeksom in počasno rastjo so manj občutljivi na kemoterapijo, medtem ko so hitro rastoči tumorji z visokim mitotičnim indeksom bolj občutljivi.

SIOP od leta 1979 izvaja eksperimentalne in klinične razvojne projekte metod za kompleksno zdravljenje možganskih tumorjev pri otrocih s kemoterapijo. Dokazano je, da je v tej situaciji učinkovitih več kot 20 sodobnih citostatikov, vključno z derivati nitrozouree (CCNU, BCNU, ACNU), metotreksatom, ciklofosfamidom, ifosfamidom, etopozidom, tenipozidom, tiotepo, temozolomidom, pa tudi alkaloidi rastline rožnatega zimzelena (vinkristin, vinblastin) in pripravki platine. Vnos kemoterapevtskih zdravil neposredno v cerebrospinalno tekočino omogoča bistveno višjo koncentracijo zdravil tako v cerebrospinalni tekočini kot v okoliškem možganskem tkivu. Ta način dajanja je najbolj uporaben pri majhnih otrocih z visokim tveganjem za metastaze vzdolž poti cerebrospinalne tekočine in nezmožnostjo radioterapije.

Tradicionalno se kemoterapija uporablja kot adjuvant po operaciji in radioterapiji.

Do nedavnega je bila uporaba kemoterapije pri recidivih omejena (uporabljali so le nekaj zdravil). Trenutno skoraj vsi avtorji opozarjajo na visoko takojšnjo učinkovitost kombinacije kemoterapevtskih zdravil pri recidivu meduloblastoma (učinkovitost zdravljenja v prvih 3 mesecih je 80 %).