Kako se zdravijo sarkomi mehkega tkiva pri otrocih?

Strategija zdravljenja tumorjev pri otrocih in odraslih je drugačna, kar je povezano z več točkami:

• opravljanje varčevalnih operacij pri otrocih je povezano z velikimi tehničnimi težavami zaradi anatomskih in funkcionalnih lastnosti;
• uporaba radioterapije pri majhnih otrocih lahko povzroči resne zaplete (na primer motnje v rasti posameznih organov in telesa kot celote), bolj izrazite kot pri odraslih;
• V otroški onkologiji so razvili strožje sheme kemoterapije z visokim odmerkom. Vključno z večkomponentnimi shemami (podobno kemoterapevtsko zdravljenje pri odraslih je pogosto nemogoče v povezavi z najslabšo sprejemljivostjo);
• dolgoročni učinki vseh terapij pri otrocih so družbeno pomembnejši zaradi potencialne daljše življenjske dobe v primerjavi z odraslimi.

Navedene razlike določajo potrebo po skrbni izbiri taktike zdravljenja z obveznim upoštevanjem posameznih značilnosti otroka in morebitnega tveganja zaostalih zapletov.

V povezavi z redkostjo tumorjev mehkih tkiv, ki niso bloomingomyosarcoma, je treba njihovo zdravljenje izvajati v okviru multicentričnih študij, ki omogočajo pridobivanje zanesljivih rezultatov in na njihova optimizacija načinov zdravljenja. Pri zdravljenju te vrste tumorjev bi morali sodelovati strokovnjaki različnih profilov: kirurgi, kemoterapevti, radiologi. V zvezi s potrebo po opravljanju lažnih operacij v številnih primerih je priporočljivo zgodaj vključiti ortopediste, rehabilitacijske strokovnjake in psihologe, od katerih bo v prihodnosti v veliki meri odvisna kakovost življenja bolnika.

Na kirurški fazi zdravljenja je določena možnost popolne izločitve tumorja v mejah zdravih tkiv. To je izjemno pomemben prognostični dejavnik. Odsotnost preostalega tumorja pomeni ugodno prognozo. Če je ohranjen preostali tumor, je treba upoštevati potrebo in možnost ponavljajočega radikalnega delovanja.

Vloga kemoterapije v sarkomih mehkih tkiv je dvoumna. Glede kemoterapije je splošno sprejeta razdelitev tumorjev v občutljive (PMC podobne), zmerno občutljive in neobčutljive. Na podlagi te podobe so bili izdelani številni sodobni programi za zdravljenje sarkoma mehkih tkiv (CWS, SIOP). Testi, občutljivi na kemoterapijo, vključujejo rabdomiosarkom, zunanji sarkom Ewing, periferne nevroektodermalne tumorje, sinovialni sarkom. Zmerno občutljivi so maligni fibrocitični histiociti, leiomiosarkomi, maligni vaskularni tumorji, alveolarni sarkom mehkega tkiva in liposarkom. Neobčutljiv na fibrosarcoma kemoterapije (z izjemo prirojenih) in nevrofibrosarcoma (maligna švanna).

Razen rabdomiosarkom, in sklepno sarkom, v velikih prospektivnih študijah z adjuvantno kemoterapijo pri otrocih s sarkomi mehkih tkiv izboljšanje rezultata (na splošno in brez dogodkov preživetje) ni bilo.

Osnovna zdravila, ki se uporabljajo pri zdravljenju sarkoma mehkega tkiva. Vincristin, daktinomicin, ciklofosfamid in doksorubicin (režim VACA) so dolgo ostali. Številne študije so pokazale večjo učinkovitost ifosfamida v primerjavi s ciklofosfamidom. V povezavi z nezadovoljivimi rezultati zdravljenja z nepopolno odstranitvijo tumorja se iščejo nova zdravila, učinkovitejše kombinacije in shemi kemoterapije.

Vloga sevalne terapije pri zdravljenju sarkoma mehkega tkiva je zagotoviti lokalno kontrolo tumorja. Odmerki odmerkov v različnih protokolih segajo od 32 do 60 Gy. Po mnenju nekaterih raziskovalcev skupna uporaba kirurškega in sevalnega zdravljenja omogoča doseganje ustreznega lokalnega nadzora pri 80% bolnikov. V nekaterih klinikih se aktivno uvajajo alternativne metode izpostavljenosti sevanju - brahiterapija in intraoperativno obsevanje z elektronskim žarkom. Predoperativno obsevanje tumorja, ki je pri odraslih pokazal dobre rezultate, se manj pogosto uporablja v pediatrični onkologiji.

Pri lokalnem ponovnem pojavu bolezni poskusijo znova zmanjšati tumor. V teh primerih je ne-adjuvantna kemoterapija učinkovita, tudi pri otrocih mlajše starosti z fibrosarkomom in hemangioperetikomom. Med vsemi sarkomi mehkega tkiva so ti tumorji, pa tudi dermatofibrosarcoma in maligni fibrocitični histiocitom, manj agresivni in redko metastazirajo. Njihovo zdravljenje je pogosto mogoče s kirurško odstranitvijo.

Če sarkom ni bil popolnoma odstranjen alveolarni mehki tkiv, je kemoterapija neučinkovita.

Desmoplastični tumor iz majhnih okroglih celic - tumor neznane histogeneze - je običajno lokaliziran v trebušni votlini in majhni medenici, zaradi česar je težko popolnoma odstraniti. V tem primeru taktika temelji na kompleksni uporabi kirurškega, sevalnega in kemoterapevtskega zdravljenja.

Zdravljenje svetloboceličnega sarkoma mehkih tkiv je v glavnem kirurško z možnim obsevanjem s preostalim tumorjem. Poskusi uporabe kemoterapije v tem primeru so se izkazali za neučinkovite.

Pri takih izredno malignih tumorjih, kot so angiosarkom in limfangiosarkom, je prognoza določena z možnostjo njihove popolne odstranitve. Obstaja poročilo o uspešni uporabi paklitaksela pri tej vrsti tumorja.

Gemangioendotelioma, malignosti, ki zavzame vmesni položaj med hemangiomom in hemangiosarkomom, pri otrocih najpogosteje lokalizira v jetrih. Narašča asimptomatsko in celo spontano regresira. Včasih ta tumor spremlja razvoj koagulopatije (sindrom Kazabaha-Merrita). V tem primeru je potrebna aktivna kirurška taktika. Obstajajo poročila o uspešni uporabi kemoterapije (vinkristin, daktinomicin, ciklofosfamid) in interferon alfa-2a. Če ni učinka, je indicirano presaditev jeter.

Posebno pozornost je treba nameniti terapevtski taktiki ekstraoznega osteosarkoma. Ucinkovitost kemoterapije s to vrsto tumorja ostaja slabo razumljena. Vendar pa po mnenju nekaterih avtorjev zdravljenje te neoplazme poteka v skladu z načeli, razvitimi za zdravljenje sarkoma mehkih tkiv.

Če ni mogoče popolnoma izsušiti tumorja ali ob prisotnosti metastaz, je radioterapija in kemoterapija obvezna. Skupno štiriletno preživetje z režimom VACA je približno 30%, stopnja preživetja brez ponovitve je 11%. Kirurško zdravljenje solitarnih metastaz je indicirano za njihovo lokalizacijo v pljučih. Trenutno obstajajo vztrajni poskusi povečanja učinkovitosti zdravljenja v tej skupini bolnikov z intenziviranjem kemoterapije in uporabo novih režimov z vključitvijo ifosfamida in doksorubicina.

Nerešeni problem je zdravljenje ponovitev sarkoma mehkega tkiva. Pri gradnji taktike zdravljenja upoštevamo prejšnjo terapijo, lokalizacijo postopka in bolnikov položaj. Zdravljenje je možno v majhnem številu primerov s popolno izločitvijo tumorja in njegovih metastaz. Učinkovitost radioterapije in kemoterapije pri recidivih ni jasna in zahteva ocenjevanje v randomiziranih multicentričnih študijah.

Napoved

Napoved sarkoma mehkega tkiva je odvisna od histološkega tipa, popolnosti kirurške resekcije, prisotnosti ali odsotnosti metastaz, starosti pacienta in tudi številnih dejavnikov, značilnih za določen tumor. V fibrosarkoma in hemangiopericitoma je pri mlajših bolnikih precej boljša. Pri nevrofibrosarkomi in liposarkomu napoved določa popolnost izreza. Z leviozarkomom je napoved slabša, če se tumor razvije v gastrointestinalnem traktu. Prevalenca procesa, volumen preostalega tumorja in stopnja malignosti sta odločilni prognostični dejavniki za vaskularne tumorje (hemangiendotelioma, angiosarkoma, limfosarkoma). Prisotnost metastaz je izjemno neugoden prognostični dejavnik za vsako neoplazmo. Pozne metastaze, ki znatno poslabšajo prognozo, so značilne za alveolarni sarkom in melanoma mehkih tkiv.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]