Kako se zdravijo sarkomi mehkih tkiv pri otrocih?

Strategija zdravljenja tumorjev pri otrocih in odraslih se razlikuje, kar je posledica več dejavnikov:

• izvajanje operacij za ohranjanje organov pri otrocih je zaradi anatomskih in funkcionalnih značilnosti povezano z velikimi tehničnimi težavami;
• Uporaba radioterapije pri majhnih otrocih lahko povzroči resne zaplete (na primer motnje v rasti posameznih organov in telesa kot celote), ki so bolj izraziti kot pri odraslih;
• V pediatrični onkologiji so bili razviti strožji režimi kemoterapije z visokimi odmerki, vključno z večkomponentnimi režimi (izvajanje takšnega kemoterapevtskega zdravljenja pri odraslih je pogosto nemogoče zaradi slabše prenašanja);
• Dolgoročni učinki vseh vrst terapije pri otrocih so družbeno pomembnejši zaradi njihove potencialno daljše življenjske dobe v primerjavi z odraslimi.

Navedene razlike določajo potrebo po skrbni izbiri taktike zdravljenja, pri čemer je treba upoštevati individualne značilnosti otroka in morebitno tveganje za zakasnjene zaplete.

Zaradi redkosti ne-rabdomiosarkomskih tumorjev mehkih tkiv je treba njihovo zdravljenje izvajati v okviru multicentričnih študij, ki omogočajo pridobivanje zanesljivih rezultatov in na njihovi podlagi optimizacijo metod zdravljenja. Pri zdravljenju te vrste tumorja bi morali sodelovati specialisti različnih profilov: kirurgi, kemoterapevti, radiologi. Zaradi potrebe po izvajanju mutilacijskih operacij v nekaterih primerih je priporočljivo, da se v proces zdravljenja že zgodaj vključijo ortopedi, rehabilitacijski specialisti in psihologi, od katerih bo v prihodnosti v veliki meri odvisna kakovost bolnikovega življenja.

V kirurški fazi zdravljenja se ugotovi možnost popolne odstranitve tumorja znotraj zdravih tkiv. To je izjemno pomemben prognostični dejavnik. Odsotnost preostalega tumorja pomeni ugodno prognozo. Če ostane preostali tumor, se preuči potreba in možnost ponovne radikalne operacije.

Vloga kemoterapije pri sarkomih mehkih tkiv je dvoumna. V zvezi s kemoterapijo je splošno sprejeto, da se tumorji delijo na občutljive (podobne PMC), zmerno občutljive in neobčutljive. Številni sodobni programi za zdravljenje sarkomov mehkih tkiv (CWS, SIOP) temeljijo na tej delitvi. Med tumorje, občutljive na kemoterapijo, spadajo rabdomiosarkom, ekstraosealni Ewingov sarkom, periferni nevroektodermalni tumorji, sinovialni sarkom. Med zmerno občutljive tumorje spadajo maligni fibrocitni histiocitom, leiomiosarkom, maligni žilni tumorji, alveolarni sarkom mehkih tkiv in liposarkom. Fibrosarkom (razen prirojenih) in nevrofibrosarkom (maligni schwannom) sta neobčutljiva na kemoterapijo.

Z izjemo rabdomiosarkoma in sinovialnega sarkoma velike prospektivne študije niso pokazale izboljšanja izida (skupno preživetje in preživetje brez dogodkov) z uporabo adjuvantne kemoterapije pri otrocih s sarkomi mehkih tkiv.

Osnovna zdravila, ki se uporabljajo pri zdravljenju sarkomov mehkih tkiv, so že dolgo vinkristin, daktinomicin, ciklofosfamid in doksorubicin (režim VACA). Številne študije so pokazale večjo učinkovitost ifosfamida v primerjavi s ciklofosfamidom. Zaradi dosedanjih nezadovoljivih rezultatov zdravljenja z nepopolno odstranitvijo tumorja poteka iskanje novih zdravil, učinkovitejših kombinacij in kemoterapevtskih režimov.

Vloga radioterapije pri zdravljenju sarkomov mehkih tkiv je zagotavljanje lokalnega nadzora tumorja. Odmerki sevanja v različnih protokolih se gibljejo od 32 do 60 Gy. Po mnenju nekaterih raziskovalcev kombinirana uporaba kirurškega in radioterapijskega zdravljenja omogoča ustrezen lokalni nadzor pri 80 % bolnikov. Nekatere klinike aktivno uvajajo alternativne metode izpostavljenosti sevanju - brahiterapijo in intraoperativno obsevanje z elektronskim žarkom. Predoperativno obsevanje tumorja, ki je pri odraslih pokazalo dobre rezultate, se v pediatrični onkologiji uporablja manj pogosto.

V primeru lokalne ponovitve bolezni se poskuša tumor odstraniti. V teh primerih je neoadjuvantna kemoterapija učinkovita, tudi pri mlajših otrocih s fibrosarkomom in hemangiopericitomom. Med vsemi sarkomi mehkih tkiv so ti tumorji, pa tudi dermatofibrosarkom in maligni fibrocitni histiocitom, manj agresivni in redko metastazirajo. Pogosto jih je mogoče pozdraviti s kirurško odstranitvijo.

V primerih, ko alveolarni sarkom mehkih tkiv ni bil popolnoma odstranjen, je kemoterapija neučinkovita.

Desmoplastični drobnocelični tumor okroglih celic - tumor neznane histogeneze - je običajno lokaliziran v trebušni votlini in majhni medenici, zaradi česar je njegova popolna odstranitev težka. V tem primeru taktika temelji na kompleksni uporabi kirurškega, radioterapevtskega in kemoterapevtskega zdravljenja.

Zdravljenje sarkoma mehkega tkiva svetloceličnega tipa je predvsem kirurško z morebitnim obsevanjem zaradi preostalega tumorja. Poskusi uporabe kemoterapije so se v tem primeru izkazali za neučinkovite.

Pri zelo malignih tumorjih, kot sta angiosarkom in limfangiosarkom, je prognoza odvisna od možnosti njihove popolne odstranitve. Obstaja poročilo o uspešni uporabi paklitaksela pri tej vrsti tumorja.

Hemangioendoteliom, ki pri malignosti zaseda vmesni položaj med hemangiomom in hemangiosarkomom, se pri otrocih najpogosteje nahaja v jetrih. Lahko raste asimptomatsko in celo spontano nazaduje. Včasih ta tumor spremlja razvoj porabniške koagulopatije (Kasabach-Merrittov sindrom). V tem primeru so potrebne aktivne kirurške taktike. Obstajajo poročila o uspešni uporabi kemoterapije (vinkristin, daktinomicin, ciklofosfamid) in interferona alfa-2a. Če ni učinka, je indicirana presaditev jeter.

Taktike zdravljenja zunajkostnega osteosarkoma si zaslužijo posebno pozornost. Učinkovitost kemoterapije za to vrsto tumorja še vedno ni dobro razumljena. Vendar pa je treba po mnenju nekaterih avtorjev zdravljenje te neoplazme izvajati v skladu z načeli, razvitimi za zdravljenje sarkomov mehkih tkiv.

Če popolna odstranitev tumorja ni mogoča ali če so prisotne metastaze, sta obsevanje in kemoterapija obvezna. Skupna štiriletna stopnja preživetja pri uporabi sheme VACA je približno 30 %, preživetje brez ponovitve pa 11 %. Kirurško zdravljenje solitarnih metastaz je indicirano, kadar so lokalizirane v pljučih. Trenutno se vztrajno poskuša izboljšati učinkovitost zdravljenja v tej skupini bolnikov z intenziviranjem kemoterapije in uporabo novih shem, vključno z ifosfamidom in doksorubicinom.

Nerešen problem je zdravljenje ponavljajočih se sarkomov mehkih tkiv. Pri razvoju taktike zdravljenja se upoštevajo predhodna terapija, lokalizacija procesa in bolnikovo stanje. Ozdravitev je možna v majhnem številu primerov s popolno odstranitevjo tumorja in njegovih metastaz. Učinkovitost obsevanja in kemoterapije pri recidivih ni pojasnjena in zahteva oceno v randomiziranih multicentričnih študijah.

Napoved

Prognoza za sarkome mehkih tkiv je odvisna od histološkega tipa, popolnosti kirurške resekcije, prisotnosti ali odsotnosti metastaz, starosti bolnika in številnih dejavnikov, specifičnih za določen tumor. Pri fibrosarkomu in hemangiopericitomu je prognoza bistveno boljša pri mlajših bolnikih. Pri nevrofibrosarkomu in liposarkomu je prognoza odvisna od popolnosti ekscizije. Pri leiomiosarkomu je prognoza slabša, če se tumor razvije znotraj prebavil. Razširjenost procesa, volumen preostalega tumorja in stopnja malignosti so odločilni prognostični dejavniki za žilne tumorje (hemangioendoteliom, angiosarkom, limfosarkom). Prisotnost metastaz je izjemno neugoden prognostični dejavnik za katero koli neoplazmo. Pozne metastaze, ki znatno poslabšajo prognozo, so značilne za alveolarni sarkom in melanom mehkih tkiv.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]