Zdravljenje osteomielitisa

Pri vseh bolnikih z osteomielitisom zdravljenje temelji na načelih aktivnega kirurškega zdravljenja gnojnih ran in združuje konzervativne in kirurške ukrepe.

Idealna možnost zdravljenja je celovit pristop, ki vključuje specialiste kemoterapije, travmatologije, gnojne kirurgije, plastične kirurge in po potrebi druge posvetovalne zdravnike.

Večkomponentno intenzivno zdravljenje v celoti se izvaja pri bolnikih s splošnimi manifestacijami vnetja - sepso in obsežnimi ranami. Vključuje naslednja področja: infuzijsko, razstrupljevalno in antibakterijsko zdravljenje; hemodinamsko, respiratorno in prehransko podporo; imunokorekcijo; preprečevanje globoke venske tromboze in nastanka stresnih razjed prebavil (priporočila Ruske akademije kmetijskih znanosti, 2004).

Kirurško zdravljenje osteomielitisa

Trenutno kirurško zdravljenje osteomielitisa temelji na več osnovnih splošno sprejetih načelih:

• radikalno kirurško zdravljenje;
• izvajanje stabilne osteosinteze;
• zamenjava kostnih votlin z dobro prekrvavljenimi tkivi;
• zagotavljanje popolne zamenjave defektov mehkih tkiv. Kirurško zdravljenje gnojnega žarišča. Njegov namen je odstranitev
• neaktivno in okuženo tkivo, vključno z nekrotičnimi območji kosti. Kost se zdravi, dokler ne začne krvaveti (simptom "krvave rose"). Nekrotični segment kosti je mogoče zlahka prepoznati, vendar je za identifikacijo neaktivne kosti in okuženega materiala v medularnem kanalu potrebna velika spretnost. Biopsija se ponovi za kulturo in citološko oceno pri prvem in vseh nadaljnjih zdravljenjih.

Glede na klinično sliko in rezultate pregleda se izvajajo različne vrste kirurškega zdravljenja gnojno-nekrotične lezije. Te vključujejo:

• sekvestrektomija - operacija, pri kateri se fistulni trakti izrežejo skupaj s prostimi sekvestrami, ki se nahajajo v njih;
• sekvestrska nekrektomija - odstranitev kostnih sekvestrov z resekcijo spremenjenih kostnih sten;
• trepanacija dolge kosti s sekvestrektomijo - omogoča optimalen dostop do sekvestrov, ki se nahajajo v medularnem kanalu; izvaja se v primeru mozaičnih kostnih lezij, zlasti v primeru hematogenega osteomielitisa;
• osteoplastična trepanacija dolge kosti s sekvestralno nekrektomijo in obnovo medularnega kanala - indicirana za intraosealno lokacijo gnojno-nekrotične lezije;
• resekcija kosti - marginalna resekcija se izvede v primeru marginalnega uničenja kostnega tkiva; terminalna in segmentna - v primeru poškodbe dolge kosti na več kot polovici njenega obsega ali v primeru kombinacije osteomielitisa in psevdoartroze.

Tudi ko je vse nekrotično tkivo ustrezno odstranjeno, je treba preostalo tkivo še vedno šteti za kontaminirano. Glavni kirurški poseg, sekvestrirajoča nekrektomija, lahko štejemo le za pogojno radikalno operacijo. Za povečanje učinkovitosti kirurškega zdravljenja se uporabljajo fizikalne metode zdravljenja ran, kot so pulzirajoči tok antiseptičnih in antibiotičnih raztopin, vakuumiranje, nizkofrekvenčna ultrazvočna izpostavljenost z raztopinami antibiotikov in proteolitičnih encimov.

Kirurški poseg pri osteomielitisu se običajno zaključi s pretočno-aspiracijsko drenažo rane, kostne votline in kanala kostnega mozga s perforiranimi cevmi. Potreba po ustrezni drenaži pooperativnih ran se pojavi predvsem ob njihovem zaprtju. Drenaža kot samostojna metoda brez radikalnega kirurškega posega ni odločilnega pomena pri zdravljenju osteomielitisa. Če ni zaupanja v radikalnost kirurškega zdravljenja, je priporočljiva tamponada rane.

Uspeh operacije je v veliki meri odvisen od lokalnega zdravljenja, katerega cilj je preprečiti ponovno okužbo rane z visoko odpornimi bolnišničnimi sevi mikroorganizmov. V ta namen se uporabljajo vodotopna antiseptična mazila (levosin, 10% mazilo z mafenidom, hinifuril, 1% mazilo z jodopironom, pa tudi antiseptiki - 1% raztopina jodopirona, 0,01% raztopina miramistina, 1% raztopina dioksidina).

Po operaciji se bolniku z osteomielitisom predpiše počitek v postelji in dvignjen položaj okončine za 2 tedna. Takoj po operaciji se predpiše antikoagulantno zdravljenje (natrijev heparin, fraksiparin, kleksane), ki se nadaljuje 7-14 dni. Nato se zdravljenje nadaljuje z dezagregacijskimi zdravili. Po potrebi se predpišejo antibiotiki do 6 tednov po zadnjem kirurškem posegu. Med zdravljenjem se lahko antibakterijska terapija spremeni glede na rezultate kultur in druge klinične podatke. Po operaciji se mesečno izvaja rentgenski nadzor za oceno nastanka kostnih regeneratov in zraščanja zloma.

Metode imobilizacije

Zdravljenje bolnikov s perzistentnim, težko ozdravljivim kroničnim osteomielitisom ob prisotnosti nezaraščenih zob in tkivnih defektov je bilo za zdravnike vedno težaven problem. Zunanja osteosinteza je najvarnejša in najbolj univerzalna metoda fiksacije pri zdravljenju bolnikov s to obliko bolezni. V primeru hematogenega osteomielitisa je priporočljivo dolgotrajno nošenje različnih ortoz z nadaljnjimi nežnimi operacijami.

Zunanja osteosinteza

Zunanja osteosinteza za nadomestitev segmentnih kostnih defektov pri osteomielitisu je nadaljevanje razvoja metode dozirane transosealne kompresijsko-distrakcijske osteosinteze, ki jo je predlagal G. A. Ilizarov za nadomestitev segmentnih defektov dolgih kosti. Ta metoda temelji na načelu distrakcijske osteogeneze, ki povzroči reprodukcijo bolnikove lastne kosti z obnovo njene anatomije in funkcije. Vaskulariziran kostni presadek se oblikuje s polzaprto subperiostalno osteotomijo najdaljšega od preostalih kostnih fragmentov, ki ji sledi postopno raztezanje, dokler se kostni defekt ne zapolni. Prekrvavitev osteotomiziranega fragmenta vzdržujejo periost in mehka tkiva, podobno kot presadek na trajnem pedikulu. V zgodnjem pooperativnem obdobju se nesvobodni vaskulariziran kostni presadek dozira (1 mm/dan) in premakne v defekt dolge kosti. V primeru nezapletenega poteka distrakcijskega procesa se v nastali diastazi med kostnima fragmentoma oblikuje polnopravni kostni regenerat, ki v prerezu ponavlja anatomsko obliko dolge kosti na območju osteotomije, čemur sledi nastanek kortikalne plasti in medularnega kanala. Treba je opozoriti, da so pri izvajanju osteotomije v proksimalni metaepifizi v večini primerov v oskrbo osteotomiziranega fragmenta s krvjo vključene tudi aa. nutriciae.

Ta metoda nadomeščanja okvare dolgih kosti se od vseh drugih razlikuje po tem, da ne zahteva uporabe presadkov, tujkov ali kakršnih koli zapletenih loput. Okvara mehkega tkiva se postopoma nadomesti z lastnimi tkivi bolnika, ki obdajajo rano, rana se zapre s sorodno kožo, kostna okvara pa se napolni s kostnim regeneratom. Hkrati se ohranja dobra prekrvavitev in inervacija tkiv, kar prispeva k njihovi odpornosti na gnojno okužbo. V 96 % primerov zdravljenja posttravmatskega osteomielitisa dolgih kosti ta vrsta rekonstruktivne kirurgije omogoča obnovitev anatomske in funkcionalne celovitosti prizadetega okončine.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Nadomeščanje okvar mehkih tkiv

Ustrezno zaprtje defektov mehkih tkiv okoli kosti je predpogoj za zdravljenje osteomielitisa. V primeru obsežne poškodbe in defektov mehkih tkiv se rana, če je mogoče, zapre z lokalnimi tkivi. Obstajajo naslednje plastične metode:

• prosti kožni zavihek;
• z zavihkom na začasni hranilni nogi (italijanska metoda);
• Filatovljev selijoči pecljasti zavihek;
• loputa na trajnem prehranjevalnem žilnem pedikulu.

Majhne okvare mehkega tkiva je mogoče zapreti z razcepljenim kožnim loputom. Ta metoda je preprosta, fleksibilna in zanesljiva. Hkrati pa ima nekaj pomanjkljivosti: zaradi pomanjkanja lastne prekrvavitve loput se dolgoročno razvije vezivno tkivo z nastankom grobih, lahko poškodovanih brazgotin, ki pogosto ulcerirajo. Presaditve povrhnjice se še posebej ne sme izvajati na izpostavljenih kosteh, izpostavljenih mišicah in kitah, saj lahko poznejše gubanje in nefleksibilnost presadka povzročita hude sekundarne funkcionalne motnje v obliki okorelosti in kontraktur.

Kožni loputa polne debeline nima zgoraj omenjenih pomanjkljivosti epidermalnega lopute. Je bolj odporna na travme in bolj mobilna. Pomembna pomanjkljivost takšne lopute pa je bistveno manjša sposobnost ukoreninjenja zaradi svoje debeline. Kožne lopute skupaj s podkožnim maščevjem se redko ukoreninijo, zato je njihova široka uporaba neupravičena.

Plastična operacija ran s Filatovim steblom ima številne pomanjkljivosti: trajanje migracijskih faz, prisilni položaj pacienta, zmanjšanje elastičnosti kože stebla, prenehanje sekretorne funkcije kože, zmanjšanje pretoka krvi v steblu z razvojem njegove ishemije. Pri plastični operaciji s stebelnim loputom mora loputa, odvzeta na daljavo, narediti več "korakov", preden doseže svoj cilj. Oblikovanje velikih stebel v mladosti ni povsem zaželeno, saj na odprtih območjih ostanejo grobe brazgotine. Trenutno se ta metoda praktično ne uporablja za nadomeščanje obsežnih okvar mehkih tkiv.

V prisotnosti globokih defektov mehkih tkiv ali nepopolne membrane mehkih tkiv se lahko v defekt prenesejo lokalni kožno-mišični ali mišični loputi na trajnem pedikulu iz sosednjih področij. Glede na lokacijo lezije se uporabljajo različne mišice: mm. gracilis, biceps femoris, tensor fasciae latae, rectus femoris, vastus medialis, vastus lateralis, gastrocnemius, soleus, extensor digitorum longus.

Ta metoda ni izvedljiva na območjih z omejeno mišično maso, zlasti v distalnem delu noge in stopala. V takih situacijah je bila uporabljena metoda transdermomioplastike na začasnem pedikulu. Negativna stran te taktike je dolgotrajen prisilni položaj in omejitev gibanja pacienta, dokler se preneseni zavihek ne zaceli. Mišični zavihek na pedikulu opravlja drenažno funkcijo, preprečuje kopičenje eksudata rane v kostni votlini in na koncu izločanje gnojne votline.

Trenutno se za nadomestitev defektov mehkih tkiv pri osteomielitisu dolgih kosti pogosteje uporabljajo lopute z aksialnim tipom prekrvavitve zaradi njihove odpornosti na okužbe. Na splošno velja, da dolžina lopute ne sme presegati njene širine za več kot trikrat; izjema so lopute, kjer skozi pedikel potekajo velike prehranjevalne žile, pri čemer je loputa lahko dolga in ozka. Primerne so tako za prosto plastiko kot za plastiko ran na prehranjevalnem pedikulu. Sem spadajo: torokodorzalni mišično-kutani loput (z odmikom av thorocodorsalis), skapularni fasciokutani loput (av circumflexa scapula), loputa široke hrbtne mišice (av thorocodorsalis), dimeljski fasciokutani loput (av epigastrica inferior), safenski fasciokutani loput (av saphenus), radialni loput s sprednje površine podlakti s septalnimi žilami (av radialis), lateralni ramenski loput (av collaterialis humeri posterior).

Prosti vaskularizirani loputa je primerna za takojšnjo zaporo izpostavljenih kosti, kit in živcev. Zaradi dobre prekrvavitve lopute se lokalni infekcijski proces hitro zatre. Poleg tega je vaskularizirana tkivna loputa manj dovzetna za sklerozo, bolj elastična in primerna za zapiranje obsežnih defektov v sklepnem predelu.

Prosta presaditev presadka z mikrovaskularno tehnologijo se uporablja le v specializiranih bolnišnicah z ustrezno opremo in usposobljenimi strokovnjaki. Po mnenju večine avtorjev ne gre pozabiti, da je mikrokirurška plastična kirurgija kompleksen, dolgotrajen in izjemno delovno intenziven poseg, povezan z visokim tveganjem za ishemično nekrozo lopute kot posledico tromboze mikroanastomoz. Uporaba otočnega lopute je vedno boljša od plastične operacije s prosto loputo, saj ni treba nameščati žilnih anastomoz. Zato velika večina kirurgov uporablja prosto presaditev lopute le v primerih, ko uporaba enostavnejših metod ni mogoča.

Plastična kirurgija kostnih defektov

Ustrezno kirurško zdravljenje lahko pusti veliko okvaro v kosti, imenovano "mrtvo območje". Pomanjkanje oskrbe s krvjo ustvarja pogoje za kasnejšo okužbo. Zdravljenje v prisotnosti mrtvega območja, ki nastane po zdravljenju, je namenjeno zaustavitvi vnetja in ohranjanju celovitosti prizadetega segmenta. Cilj zdravljenja je nadomestiti odmrlo kost in brazgotinsko tkivo z dobro prekrvavljenim tkivom. Prosta nekrvožilna kostna presaditev je kontraindicirana za zdravljenje osteomielitisa. Pri presaditvi periosteuma je treba upoštevati, da ima le njegova najgloblja, tako imenovana kambialna ali osteogena plast, ki neposredno meji na kost, lastnosti, ki tvorijo kost. Ta plast se zlahka loči le pri otrocih; pri odraslih je tesno povezana s kostjo in je ni mogoče odluščiti. Zato je pri odvzemu periostealnega presadka od odrasle osebe napaka, da ga preprosto odluščimo z nožem, saj v pripravo pride le površinska plast.

Za zapolnitev odmrlega območja se že dolgo uporabljajo lokalni mehkotkivni loputi na pedikulu ali prosti loputi. Za razliko od fasciokutanih in mišičnih loput je število danes uporabljenih vaskulariziranih kostnih presadkov veliko manjše. Običajno so oblikovani iz fibule ali iliuma. Prosto presaditev vaskulariziranega kostnega presadka iz iliakalne kosti na površinske cirkumfleksne iliakalne žile je prvi izvedel J. Teilar in sodelavci leta 1975. Uporaba prostega vaskulariziranega fragmenta iliakalne kosti je tehnično enostavnejša od uporabe presadka fibule, vendar lahko zaprtje donorskega mesta spremlja razvoj velikega števila zapletov, kot so dimeljska kila, hematom in limforeja. Uporaba mikrovaskularnih loput iz reber, radiusa, metatarzalnih kosti in lopatice je omejena zaradi nezadostne velikosti in nizke kakovosti kostnega tkiva za prenos, omejenih možnosti za vključitev kože in mišic v loputo ter zapletov na donorskem mestu.

Prvo kirurško zdravljenje kroničnega osteomielitisa stegnenice z uporabo prostega presadka vaskulariziranega režnja velikega omentuma za tamponado osteomielitičnih votlin so leta 1976 izvedli japonski mikrokirurgi. Avtorji so figurativno izrazili: »Omentum ima odlične plastične lastnosti in je vaskularizator mrtve cone.«

Brezplačna plastična operacija kostnih defektov z vaskulariziranimi loputami z uporabo mikrovaskularnih tehnik se uporablja v izjemnih primerih, ko druge metode ne dajo pozitivnega rezultata.

Bioimplantati pri zdravljenju kroničnega osteomielitisa

Od leta 1893, ko je G. Dreezman prvič objavil svoje gradivo o nadomeščanju kostnih votlin z mavcem, ki vsebuje 5 % karbolne kisline, se je pojavilo veliko predlogov za zapolnjevanje kostnih votlin z različnimi zalivkami. Medtem je veliko število zavrnitev zalivk in recidivov osteomielitisa prisililo k ponovnemu premisleku o uporabi te metode. Metoda zapolnjevanja kostnih votlin je bila prepoznana kot patogenetično neutemeljena in neučinkovita, z uvedbo mišične plastične kirurgije pa je izgubila svoj pomen.

Vendar pa ostaja ideja o ustvarjanju univerzalnega, enostavnega za uporabo in neinvazivnega materiala, podobnega strukturi kostnega tkiva, mamljiva. Nove možnosti za rešitev problema nadomeščanja preostale kostne votline po radikalni sanacijski operaciji odpira uporaba sodobnih biokompozitnih biorazgradljivih materialov. Takšni vsadki služijo kot ogrodje, namenjeno rasti primarnih žil in osteoblastov iz kostnega ležišča v območje okvare. Osteokonduktorji postopoma podvržejo biološki razgradnji in jih nadomesti novo nastala kost. Predstavnik tega razreda sredstev, zdravilo "Kollapan", je sestavljen iz hidroksiapatita, kolagena in različnih imobiliziranih protimikrobnih sredstev. Eksperimentalne študije so dokazale, da se na površini granul "Kollapan", vsajenih v kostno votlino, nato oblikuje polnovredno kostno tkivo brez nastanka vezivnih tkivnih plasti med granulami in kostnimi trabekulami. Imobilizacija antibakterijskih sredstev na granulah hidroksiapatita pomaga zatirati okužbo. V ZDA sta za klinično uporabo uradno odobrena zdrobljena alogena spongiozna kost in kalcijev sulfat - "Osteoset". Poleg tega je treba opozoriti, da imata še dve zdravili pomemben potencial za klinično uporabo - kolagena goba in polilaktid-poliglikolid (PLA-PGA).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Izbira metode zdravljenja osteomielitisa

Metoda zdravljenja osteomielitisa se izbere glede na vrsto bolezni. Pri medularnem osteomielitisu (tip I) je za popolno odstranitev okužene vsebine medularnega kanala potrebna kortikotomija ali trepanacija kosti po vrsti "končne resekcije".

Številni avtorji menijo, da je pri medularnem osteomielitisu operacija izbora postala modifikacija Wirove metode (1892) - osteoplastična trepanacija dolge kosti. Ta operacija omogoča širok dostop do lezije in popolno sekvestrirajočo nekrektomijo, s čimer se obnovi prehodnost kanala kostnega mozga. Ta poseg velja za plastičnega, saj ne povzroča tkivnih defektov in ne moti celovitosti kosti.

Pri zdravljenju kavitarnih oblik kroničnega osteomielitisa stegnenice in golenice smo predlagali novo modifikacijo osteoplastične trepanacije - operacijo "vrečka-vrečka". Bistvo metode je, da se iz stene dolge kosti na hranilnem pedikulu mehkega tkiva oblikuje vaskulariziran "kostni zavihek". V tem primeru se na stegnenici ustvari kožno-mišično-kostni zavihek, na golenici pa kožno-kostni zavihek. V ta namen se z električno žago nad lezijo naredi vzdolžna osteotomija dolžine 15-30 cm. Ena stena se prereže v celoti, nasprotna pa za 2/3 debeline. Konci reza se podaljšajo v prečni smeri za 1-1,5 cm. Rezultat je osteotomija v obliki črke "C". V kostni rez se vstavi več osteotomov, ki delujejo kot vzvodi za premikanje kostnega zavihka na stran in odpirajo širok dostop do medularnega kanala oziroma kostne votline. Kost je podobna odprtemu kovčku. Sekvestrna nekrektomija se izvede pred pojavom simptoma "krvne rose", z obvezno biopsijo za bakteriološki in morfološki pregled. Ko je medularni kanal obliteriran s svedrom, se ga vrta, dokler se prehodnost ne obnovi (slika 36-3). Dostop do stegnenice je vzdolž zunanje in antero-zunanje površine stegna, do golenice pa vzdolž antero-notranje površine goleni. V tem primeru se nad lezijo naredi manj travmatičen ločen rez kože. Mišice se stratificirajo, ne prerežejo.

Zaradi tveganja za motnje krvnega obtoka v kosti je treba s periosteumom ravnati previdno. Zato se slednji secira s skalpelom vzdolž linije predvidene osteotomije, ne da bi ga odlepili od kosti. Za drenažo medularnega kanala se z električnim vrtalnikom izvrtata dve luknji s premerom 3-4 mm, nad in pod kostno zaklopko. Skozi njiju se napelje skoznja perforirana cev, katere konci se skozi ločene zareze izpeljejo na kožo. Glede na klinično situacijo je lahko drenažna cev v medularnem kanalu 2-4 tedne. Nato se vaskularizirana mehkotkivno-kostna zaklopka vrne v prejšnji položaj - "vrečka" se zapre. Zaklopka se fiksira s šivanjem mehkih tkiv.

Na kolku se mehka tkiva drenirajo z drugo perforirano cevko, ki se ob ugodnem poteku odstrani 2. do 3. dan po operaciji. V primerih hudega vnetja in dvomov o radikalnosti kirurškega zdravljenja se rana tamponira. Rana se po ponovnem kirurškem zdravljenju zapre z zamikom (po 7-10 dneh). Šivi se odstranijo 10. do 14. dan. Takšna operacija omogoča popolno sekvestracijo nekrektomije in obnovo kanala kostnega mozga brez nastanka okvare zdravega tkiva. Po operaciji je obvezno antibakterijsko zdravljenje. Glede na klinično situacijo traja 2-4 tedne.

Intraosealno vrtanje ima zaradi svoje preproste tehnične izvedbe lahko tudi pravico do obstoja kot alternativa kompleksnim in travmatičnim metodam, četudi dajejo boljše rezultate.

Pri površinskem osteomielitisu (tip II) je glavni poudarek na zaprtju mehkih tkiv po kirurškem zdravljenju. Glede na lokacijo in velikost okvare se to lahko doseže z lokalnimi tkivi ali pa je potrebna presaditev prostega mehkega tkiva. Pri kroničnem osteomielitisu so bolj indicirani mišični loputi, saj so bolj odporni na gnojno okužbo. Zdravljenje površinskega osteomielitisa zahteva veliko izkušenj s kompleksno repozicijo mehkih tkiv. Ishemična mehka tkiva se izrežejo, izpostavljena kostna površina pa se tangencialno odstrani (dekortikacija), dokler se ne pojavi simptom "krvne rose". Plastična operacija s pedikularnim loputo ali prosto premaknjeno loputo se izvaja sočasno ali kot odložena operacija.

Lokalizirani (omejeni) osteomielitis (tip III) združuje značilnosti prejšnjih dveh tipov - kortikalno sekvestracijo z vnetnim procesom v kostnem mozgu. Večina poškodb pri omejenem osteomielitisu je posttravmatskih. Kirurško zdravljenje te vrste osteomielitisa običajno vključuje sekvestrektomijo, medularno dekompresijo, ekscizijo brazgotinskega tkiva in površinsko dekortikacijo. Preventivna fiksacija je potrebna v primeru tveganja zloma po obsežnem zdravljenju kosti.

Presaditev mišic igra pomembno vlogo pri zdravljenju te oblike osteomielitisa, skupaj s kirurškim zdravljenjem in antibakterijsko terapijo. Številne klinične študije so dokazale učinkovitost lokalnih mišičnih loput na žilnem pedikulu in presaditve tkivnih kompleksov z uporabo mikrovaskularne tehnologije za nadomestitev kostnih votlin pri osteomielitisu. Radikalno kirurško zdravljenje in pravilna izbira lopute, katere velikost bi omogočila nadomestitev kostne votline brez nastanka "mrtvega" prostora, sta prepoznana kot odločilna pogoja za uspešno presaditev. Pri zdravljenju kroničnega ponavljajočega se osteomielitisa okončin, zlasti kadar je proces lokaliziran v distalni metafizi z izrazitim brazgotinskim procesom v mehkih tkivih, se še naprej uporablja veliki omentum. Zaradi visoke odpornosti na gnojno okužbo in plastičnosti lahko lopute iz velikega omentuma zapolnijo velike nepravilno oblikovane kostne votline, kjer lokalnega presaditve kože in mišic ni mogoče uporabiti. Omejevalni dejavnik za uporabo velikega omentuma je lahko razvoj različnih zapletov na donorskem območju - bolečine v trebuhu, kile in poškodbe trebušnih organov.

Difuzni osteomielitis (tip IV) združuje značilnosti prejšnjih treh tipov z vključenostjo celotnega kostnega segmenta in votline kostnega mozga v vnetni proces. Vsi okuženi zlomi so razvrščeni kot ta tip osteomielitisa. Za difuzni osteomielitis so pogosto značilne segmentne kostne lezije. Kost pri tej vrsti je biomehanično nestabilna pred in po kirurškem zdravljenju. Tveganje za zaplete rane in kosti (nezaraščeni in patološki zlomi) se znatno poveča. Metode, ki se uporabljajo pri zdravljenju difuznega osteomielitisa, dopolnjuje obvezna fiksacija okončine pred ali po kirurškem zdravljenju. V izjemno hudih primerih je indicirana amputacija.

Standardno kirurško zdravljenje osteomielitisa ni v vseh primerih izvedljivo, zato se nekateri bolniki podvržejo konzervativnemu zdravljenju ali amputaciji. Uporaba metod presaditve krvopreskrbljenih loput, uvedba naprav za zunanjo fiksacijo, uporaba nadzorovane postopne distrakcije po G. A. Ilizarovu, uporaba sodobnih vsadkov za zapolnjevanje kostnih votlin in ustrezno antibakterijsko zdravljenje so ustvarili pogoje za popolnejše kirurško zdravljenje. To je privedlo do znatnega izboljšanja rezultatov zdravljenja v več kot 90 % primerov.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Antibakterijsko zdravljenje osteomielitisa

Antibakterijsko zdravljenje je že več kot 60 let obvezna sestavina kompleksnega zdravljenja osteomielitisa. Antibakterijsko zdravljenje osteomielitisa, ki je etiotropne narave, se izbere na podlagi številnih dejavnikov - vrste patogena, njegove občutljivosti na zdravilo, značilnosti zdravila in stanja bolnikovega telesa. Antibakterijsko zdravljenje se v vseh primerih izvaja s širokospektralnimi zdravili, pri čemer se upošteva vrstna sestava (aerobi, anaerobi) in občutljivost mikroflore. Poleg tega je danes večina vodilnih strokovnjakov prepričanih, da je pri kroničnem osteomielitisu uporaba antibiotikov neučinkovita brez kirurškega zdravljenja. Okuženi kostni fragmenti, ki so prikrajšani za oskrbo s krvjo, so nedostopni za delovanje zdravil in postanejo odličen hranilni medij za patogeno mikrofloro. Hkrati lahko koncentracija zdravil v krvnem serumu včasih doseže ravni, ki so za bolnika nevarne. Dolgotrajno vztrajanje gnojnega žarišča, nesistematična uporaba antibakterijskih zdravil neizogibno vodi do selekcije v osteomielitnem žarišču bolnišnične flore, odporne na tradicionalno uporabljene skupine antibiotikov, do razvoja disbakterioze in glivične okužbe do njene generalizacije. Študije so pokazale, da bolniki s kroničnim osteomielitisom nimajo imunskih motenj, zato se imunska zdravila (interferon alfa-2, imunoglobulini) predpisujejo le bolnikom s septičnimi manifestacijami.

V idealnem primeru bi morala uporaba antibakterijskih zdravil temeljiti na rezultatih celovite bakteriološke študije kosti, pridobljene med biopsijo ali kirurškim zdravljenjem. Pri bolnikih s fistuloznim osteomielitisom, če ni izrazitih manifestacij gnojnega procesa in zastrupitve brez kirurškega zdravljenja, antibakterijsko zdravljenje ni primerno. Če pa gre za akutno klinično situacijo (odprti zlomi z obsežno poškodbo mehkih tkiv, akutni hematogeni osteomielitis), antibakterijskega zdravljenja ne smemo odlašati z čakanjem na podatke biopsije. V takih primerih se zdravilo izbere empirično glede na lokalizacijo in resnost okužbe, za katere mikroorganizme se domneva, da so patogeni, in njihovo najverjetnejšo občutljivost na protimikrobna sredstva. Ob upoštevanju podatkov o aktivnosti proti glavnim povzročiteljem kirurške okužbe, organotropizmu in varnosti antibiotikov se trenutno poleg tradicionalnih zdravil (karbenicilin, gentamicin, linkomicin itd.) predpisujejo nove skupine - fluorokinoloni, karbapenemi in glikopeptidi.

Dobri obeti za zapleten osteomielitis so se pojavili z uvedbo zdravil iz skupine fluorokinolonov v medicinsko prakso, saj imajo dobro organotropnost do kosti in mehkih tkiv. Peroralno zdravljenje s fluorokinoloni za gramnegativne okužbe se pogosto uporablja pri odraslih bolnikih z osteomielitisom. Fluorokinoloni se lahko uspešno uporabljajo za dolge cikle stopenjske terapije (intravensko-oralno). Uporaba fluorokinolonov druge generacije (pefloksacin, ciprofloksacin, ofloksacin, lomefloksacin) pri kroničnem osteomielitisu je manj učinkovita, saj imajo ta zdravila nizko aktivnost proti streptokokom, enterokokom in anaerobnim mikroorganizmom. Kinoloni tretje generacije (levofloksacin, gatifloksacin) so aktivni proti streptokokom, vendar imajo minimalen učinek na anaerobe.

Trenutno so se nabrale bogate izkušnje z uporabo cefalosporinov pri kompleksnem zdravljenju bolnikov z akutnim in kroničnim osteomielitisom. Večina raziskovalcev daje prednost ceftriaksonu, cefalosporinu tretje generacije, odpornemu na beta-laktamaze, s širokim spektrom delovanja, ki deluje na grampozitivne in gramnegativne aerobne ter nekatere anaerobne bakterije. Prednost ceftriaksona pred drugimi beta-laktamskimi antibiotiki je dolg razpolovni čas (približno 8 ur), ki omogoča vzdrževanje njegove antibakterijske koncentracije z enkratnim dajanjem čez dan. Med obstoječimi zdravili za zdravljenje bolnikov z osteomielitisom in obsežnimi gnojnimi lezijami mehkih tkiv, ko v rani odkrijemo združenja anaerobnih in aerobnih mikroorganizmov, je učinkovita uporaba cefalosporinov III. (cefotaksim, ceftriakson) in IV. (cefepim) generacije, karbapenemov (imipenem + cilastatin) ter klindamicina v kombinaciji z netilmicinom, ciprofloksacinom ali dioksidinom.

Uvedba zdravila iz skupine oksazolidonov, linezolida, antibiotika za peroralno in intravensko uporabo, v klinično prakso širi možnosti zdravljenja bolnikov z osteomielitisom, ki ga povzročajo visoko odporni sevi grampozitivne flore, vključno s stafilokoki, odpornimi na meticilin. Dobra penetracija linezolida v kostno tkivo in aktivnost proti enterokokom, odpornim na vankomicin, to zdravilo uvrščata na prvo mesto pri zdravljenju bolnikov z osteomielitisom različnih lokalizacij in izvora, z okužbo po zamenjavi sklepa.

Čeprav optimalno trajanje antibakterijske terapije za osteomielitis še ni jasno opredeljeno, večina specialistov uporablja zdravila 4-6 tednov. To je posledica dejstva, da se revaskularizacija kostnega tkiva pojavi 4 tedne po kirurškem zdravljenju. Vendar je treba opozoriti, da neuspehi niso odvisni od trajanja antibakterijskega zdravljenja, temveč so predvsem posledica pojava odpornih sevov ali neustreznega kirurškega zdravljenja. V nekaterih primerih, ko kirurško zdravljenje ni izvedljivo, na primer pri okužbi okoli ortopedskih vsadkov, se uporabljajo daljši cikli supresivne antibiotične terapije. Idealna zdravila za to bi morala imeti dobro bioakumulacijo, nizko toksičnost in dobro organotropnost do kostnega tkiva. V ta namen se rifampicin uporablja v kombinaciji z drugimi antibiotiki, fusidno kislino, ofloksacinom in kotrimoksazolom. Supresivno zdravljenje se izvaja do 6 mesecev. Če se po prekinitvi zdravljenja pojavi recidiv, se začne nov dolgoročni supresivni antibiotični režim.

Trenutno je intraarterijska in endolimfatična uporaba antibiotikov za osteomielitis opuščena. Obstaja tendenca k povečani uporabi peroralnih in lokalnih farmacevtskih oblik. Glede na rezultate številnih kliničnih preskušanj je bila dokazana visoka učinkovitost pri peroralni uporabi klindamicina, rifampicina, kotrimoksazola in fluorokinolonov. Tako se klindamicin, ki je aktiven proti večini grampozitivnih bakterij, uporablja peroralno po začetnem (1-2 tedna) intravenskem zdravljenju.

Za preprečevanje razvoja glivične okužbe se poleg antibakterijskih zdravil v vsakem primeru predpisujejo nistatin, ketokonazol ali flukonazol. Za vzdrževanje normalne črevesne ekologije je treba v kompleksno zdravljenje vključiti monokomponentne (bifidumbacterin, laktobakterin, baktisporin, baktisuptil), polikomponentne (bifilong, acilakt, acinol, linex, biosporin) in kombinirane (bifidumbacterin forte, bifiliz) probiotike.

Uspeh zdravljenja osteomielitisa je v veliki meri odvisen od lokalne antibakterijske terapije, katere cilj je preprečiti ponovno okužbo rane z visoko odpornimi bolnišničnimi sevi mikroorganizmov. V te namene se v zadnjih letih uspešno uporabljajo:

• vodotopna antiseptična mazila - levosin, 10% mazilo z mafenidom, 5% dioksidinsko mazilo, dioksikol, streptonitol, kinifuril, 1% jodopironsko mazilo (mazilo s povidonom in jodom), mazila s protogentinom in sivko;
• antiseptiki - 1% raztopina jodopirona (povidon-jod), 0,01% raztopina mira-mistina, 1% raztopina dioksidina, 0,2% raztopina poliheksanida;
• penasti aerosoli - amitrozol, dioksizol;
• obloge za rane: gentacicol, algipor, algimaf.

Zdravljenje bolnikov z osteomielitisom zahteva uporabo ne le novih antibakterijskih zdravil, temveč tudi alternativne poti dajanja. Uporaba različnih bioimplantatov za neposredno dajanje antibiotikov v kost je obetavna. Glede na klinično situacijo se ta zdravila s podaljšanim sproščanjem lahko uporabljajo kot alternativa sistemski antibiotični terapiji ali kot njeno dopolnilo. Bioimplantati imajo prednosti pred sistemsko antibakterijsko terapijo, pri kateri je prodiranje zdravila v slabo prekrvavljeno kost na mestu vnetja oteženo. Ta zdravila so sposobna ustvariti visoko koncentracijo zdravila v kostnem tkivu za dolgo časa (do 2 tedna) brez neželenih stranskih učinkov sistemskega zdravila na celotno telo. Do danes so najpogostejši nosilci antibiotikov z dokazano učinkovitostjo nebiorazgradljivi (PMMA cement in Septopal) in biorazgradljivi (gentacicol, kolapan, zdrobljena alogenska spongiozna kost, Osteoset) vsadki. Ta zdravila so si približno enaka glede protimikrobne aktivnosti. Glavna prednost biorazgradljivih vsadkov je odsotnost potrebe po odstranitvi nosilcev antibiotikov po končanem sproščanju zdravil.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]