Zdravljenje preeklampsije

Radikalno zdravljenje preeklampsije obsega hiter porod, po katerem se simptomi bolezni umirijo po 48 urah. Do takrat je pomembno odpraviti arterijsko hipertenzijo, pomanjkanje bazalnoceličnega karcinoma, motnje strjevanja krvi ter preprečiti in ustaviti krče.

Zdravljenje arterijske hipertenzije

Jasno je treba razlikovati med naravo arterijske hipertenzije:

• arterijska hipertenzija, na ozadju katere se pojavi nosečnost;
• arterijska hipertenzija, povzročena z nosečnostjo.

Prva varianta arterijske hipertenzije je hipervolemična, druga je odvisna od volumna, tj. pri izvajanju hipotenzivne terapije je potrebno ustrezno nadomestilo primanjkljaja BCC. Zdravljenje arterijske hipertenzije je odvisno od vrste hemodinamike nosečnice:

• hiperkinetični - IZ > 4,2 l/min/m2;
• OPSS < 1500 dyn x cm-5 x s-1;
• evkinetični - IZ = 2,5 - 4,2 l/min/m2;
• OPSS - 1500-2000 dyn x cm-5x s-1;
• hipokinetični - IZ < 2,5 l/min/m2;
• OPSS do 5000 dyn x cm-5 x s-1.

Cilj hipotenzivne terapije je pretvorba hiper- in hipokinetičnega tipa krvnega obtoka v evkinetični.

V primeru hiperkinetičnega tipa hemodinamike so indicirani zaviralci beta (propranolol) in kalcijevi antagonisti (verapamil). Ne smemo pozabiti, da imata propranolol in verapamil potencirajoče delovanje v primerjavi z narkotičnimi in nenarkotičnimi analgetiki, prvi ima učinek aktiviranja dela, drugi pa tokolitičen učinek. Propranolol, tako kot verapamil, zmanjšuje potrebo miokarda po kisiku in je antistresno sredstvo. Po potrebi se zdravilo daje intravensko v ustreznem odmerku:

Verapamil peroralno 1,7–3,4 mg/kg (do 240 mg/dan), pogostost uporabe je določena s klinično ustreznostjo, ali propranolol peroralno 1,5–2 mg/kg (do 120 mg/dan), pogostost uporabe je določena s klinično ustreznostjo. V primeru hipokinetičnega tipa hemodinamike sta zdravili izbire hidralazin in klonidin. Ne smemo pozabiti, da hipokinetični tip krvnega obtoka spremlja zmanjšana kontraktilnost miokarda (nujna je ehokardiografija z določitvijo EF: norma - 55–75 %):

Hidralazin intravensko 6,25-12,5 mg, nato peroralno 20-30 mg vsakih 6 ur, odvisno od krvnega tlaka, ali klonidin peroralno 0,075-0,15 mg (3,75-6 mcg/kg) 3-krat na dan ali intravensko 1,5-3,5 mcg/kg, pogostost dajanja in trajanje dajanja pa določata klinična izvedljivost. Klonidin ima antistresni učinek, znatno poveča občutljivost na narkotične analgetike, anksiolitike in nevroleptike (močan analgetik, ki vpliva na vegetativno komponento bolečine) ter ima tokolitičen učinek. Pri dolgotrajni uporabi klonidina pri nosečnici se lahko pri novorojenčku razvije hipertenzivna kriza - odtegnitveni sindrom, ki se kaže s hudimi nevrološkimi simptomi (opozoriti neonatologa).

Pri evkinetični hemodinamski varianti se uporabljajo zaviralci adrenergičnih receptorjev beta (propranolol), kalcijevi antagonisti (verapamil), klonidin ali metildopa, odvisno od vrednosti EF:

Verapamil peroralno 1,7–3,4 mg/kg (do 240 mg/dan), pogostost uporabe je določena s klinično ustreznostjo ali klonidin peroralno 0,075–0,15 mg (3,75–6 mcg/kg) 3-krat na dan ali intravensko 1,5–3,5 mcg/kg, pogostost uporabe in trajanje uporabe je določeno s klinično ustreznostjo ali metildopa peroralno 12,5 mg/kg/dan, trajanje uporabe je določeno s klinično ustreznostjo ali propranolol peroralno 1,5–2 mg/kg (do 120 mg/dan), pogostost uporabe je določena s klinično ustreznostjo. Pri eu- in hipokinetičnih tipih hemodinamike je poleg indiciranih zdravil ali kot monoterapija indicirana uporaba dihidropiridinskih kalcijevih antagonistov:

Nimodipin intravensko 0,02–0,06 mg/kg/h, odvisno od resnosti stanja in želenega rezultata (posebne indikacije – za eklampsijo in preeklampsijo) ali nifedipin peroralno, sublingvalno ali transbukalno 0,05 mg/kg/dan (20–40 mg/dan), trajanje dajanja pa je odvisno od klinične izvedljivosti. Če je potrebna nadzorovana normotenzija, sta indicirana natrijev nitroprusid in trifosadenin. Ne smemo pozabiti, da so kalcijevi antagonisti, klonidin in nitrati tokolitiki, zaviralci adrenergičnih receptorjev beta pa stimulansi kontraktilnosti maternice. To je treba upoštevati pri izbiri antihipertenzivne terapije, da se izognemo hipo- ali hipertoničnosti miometrija.

Metildopa v odmerkih, večjih od 2 g/dan, lahko pri nedonošenčku izzove razvoj mekonijevega ileusa.

Ne smemo dovoliti ostrega padca krvnega tlaka, saj bo to vplivalo na uteroplacentalni in možganski pretok krvi.

Infuzijsko zdravljenje preeklampsije

Očitno je, da je večina raztopin, ki se uporabljajo za infuzijsko terapijo pri nosečnicah, hiperosmolarnih in hiperonkotičnih. Povprečni volumen plazme pri nosečnicah z blago gestozo je 9 % pod normalno vrednostjo, v hujših primerih pa 40 % pod normalno vrednostjo. Posledično je normalizacija volumna plazme najpomembnejša naloga infuzijske terapije. Ne smemo pozabiti, da je eklampsija predvsem generalizirana poškodba endotelija z močnim povečanjem njegove prepustnosti in intersticijsko hiperhidracijo. V zvezi s tem je infuzija raztopin albumina (pljučni edem), nizko- in srednjemolekularnih dekstranov ter želatine izjemno nevarna. Koloidi (dekstrani) pogosto povzročajo alergijske reakcije, lahko povzročijo koagulopatijo (izzovejo in okrepijo fibrinolizo, spremenijo aktivnost faktorja VIII), zmanjšajo koncentracijo ioniziranega Ca2+ in povzročijo osmotsko diurezo (nizkomolekularna). Pri sepsi, ARDS/OLP, preeklampsiji, eklampsiji lahko koloidi poslabšajo sindrom kapilarne prepustnosti. Raztopine želatine je treba uporabljati zelo previdno. Želatina poveča sproščanje IL-1b, zmanjša koncentracijo fibronektina, kar prispeva k nadaljnjemu povečanju endotelijske poroznosti. Možna je okužba z "boleznijo norih krav" - patogen ne umre pri uporabljenih načinih sterilizacije.

Prikazane so različice hipervolemične in normovolemične hemodilucije s 6 in 10 % raztopinami HES v kombinaciji z nadzorovano arterijsko normotenzijo in eferentnimi metodami zdravljenja. Raztopine HES ne prodrejo skozi posteljico, so učinkovite v primerih motenj uteroplacentalnega krvnega obtoka in pomembno vplivajo na sindrom kapilarne prepustnosti in edem tkiva, saj zapirajo pore v endoteliju, ki se pojavljajo pri različnih oblikah njegove poškodbe.

Varnostna merila za metode redčenja:

• vrednost KPK ne sme biti manjša od 15 mm Hg;
• hitrost infuzije - ne več kot 250 ml/h;
• stopnja znižanja povprečnega krvnega tlaka - ne več kot 20 mm Hg/h;
• Razmerje med hitrostjo infuzije in izločanjem urina mora biti manjše od 4.

Uporaba osmotskih diuretikov pri preeklampsiji in še posebej pri eklampsiji je izjemno nevarna!

Nosečnost poveča filtracijo tekočine v pljučni intersticij, kar ustvarja idealne pogoje za razvoj intersticijske pljučne hiperhidracije. Potreben je strog nadzor nad količino danih topil (oksitocin, inzulin, heparin itd. se pogosto ne dajejo z infuzijsko črpalko, temveč kapalno, brez upoštevanja količine topila in strogega upoštevanja razmerja med odmerkom in časom). Hipertransfuzijo kristaloidov lahko spremlja hiperkoagulacija.

Hipertonične raztopine (7,5 % raztopina natrijevega klorida) pozitivno vplivajo na MC, ne povzročajo edema in hitro stabilizirajo hemodinamiko, zlasti v kombinaciji s koloidi, zaradi premikanja tekočine iz zunajceličnega prostora v lumen žil.

Vključitev dekstroze v infuzijsko terapijo pri nosečnicah zahteva nadzor glikemije.

Zdravljenje preeklampsije, namenjeno odpravljanju motenj strjevanja krvi

Potrebno je oceniti stanje hemostatskega sistema, zlasti pri hudi preeklampsiji. Potrebna je lahko transfuzija FFP, trombocitne mase itd. Tveganje za prenos okužbe: hepatitis C - 1 primer na 3300 transfuziranih odmerkov, hepatitis B - 1 primer na 200.000 odmerkov, okužba z virusom HIV - 1 primer na 225.000 odmerkov. Transfuzijski pljučni edem - 1 na 5000 transfuzij, njegov vzrok je levkoaglutinacijska reakcija. V enem odmerku plazme je število donorskih levkocitov od 0,1 do 1 x 108. Reakcija sproži ali prispeva k napredovanju SIRS in nadaljnji poškodbi endotelija. Plazma, pripravljena iz krvi žensk, ki so imele večplodne porode, pogosteje povzroča naštete zaplete. V zvezi s tem je treba FFP uporabljati po najstrožjih indikacijah: potreba po obnovi koagulacijskih faktorjev!

Medicinska korekcija sinteze tromboksana A2 in prostaciklina je potrebna:

• stimulacija sinteze prostaciklina (nizki odmerki nitratov, dipiridamol, nifedipin);
• upočasnitev presnove prostaciklina (majhni odmerki furosemida so indicirani pri nosečnicah z gestozo na ozadju hipertenzije, potrebno je spremljanje BCC);
• nadomestno zdravljenje s sintetičnim prostaciklinom (epoprostenolom);
• zmanjšanje sinteze tromboksana A2.

Predpisano:

• Acetilsalicilna kislina peroralno 50-100 mg 1-krat na dan, dolgotrajno.

Antikonvulzivno zdravljenje preeklampsije

Če obstaja nagnjenost k krčem, se uporabi magnezijev sulfat.

Magnezijev sulfat intravensko 2-4 g v 15 minutah (začetni odmerek), nato intravensko kapalno 1-2 g/h, pri čemer se vzdržuje terapevtska raven magnezija v krvi 4-8 mcg/l.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Sedativno zdravljenje preeklampsije

Za sedacijo se uporabljajo barbiturati in nevroleptiki. Uporaba anksiolitikov (pomirjeval) lahko povzroči depresijo dihanja, hipotenzijo skeletnih mišic, zastajanje urina in blata ter zlatenico pri novorojenčkih. Prav tako je treba upoštevati neželene učinke droperidola (Kulenkampf-Tarnow sindrom): paroksizmalna hiperkineza - paroksizmalni krči žvečilnih mišic, tonični krči vratnih mišic, težka artikulacija, hiperrefleksija, hipersalivacija, bradipneja. Možen je krč mišic trupa in okončin (bizarne poze), ki ga spremljajo vznemirjenost, tesnoba, občutek strahu z jasno zavestjo. Sindrom ni smrtno nevaren, vendar zaradi prekomerne diagnoze eklampsije izzove prezgodnji operativni porod.