Zdravljenje prolapsa mitralne zaklopke

Zdravljenje prolapsa mitralne zaklopke obsega odpravo simptomov kardialgije, palpitacij, povečane utrujenosti in tesnobe. V mnogih primerih je lahko zadostno prenehanje pitja kave, alkohola in kajenja, normalizacija režima telesne dejavnosti, psihoterapevtski ukrepi in sedativno zdravljenje. Zdravilna korekcija kardialgije, palpitacij, supraventrikularne in ventrikularne ekstrasistole temelji na predpisovanju zaviralcev beta-adrenergičnih receptorjev. Glede na etiopatogenetsko vlogo pomanjkanja magnezija pri razvoju srčnih in nevropsihiatričnih simptomov se bolnikom s prolapsom mitralne zaklopke lahko priporoči uporaba magnezijevih pripravkov. Simptome posturalne hipotenzije se popravi s povečanjem vnosa tekočine in kuhinjske soli (povečanje volumna krvi v krvnem obtoku), priporoči se lahko nošenje elastičnih nogavic (kompresija spodnjih okončin). Športne aktivnosti pri bolnikih s prolapsom mitralne zaklopke so izključene ob prisotnosti sinkope, nenadzorovanih tahiaritmij, podaljšanega intervala QT, zmerne dilatacije in disfunkcije levega prekata ter dilatacije aortne korenine.

Nadaljnje medicinske taktike so namenjene preprečevanju zapletov prolapsa mitralne zaklopke.

Po podatkih Ameriškega združenja za srce obstajajo tri skupine bolnikov z miokardnim zamaškom (MVP), odvisno od stopnje tveganja za zaplete.

1. V skupino z nizkim tveganjem spadajo bolniki brez sistolnega šuma mitralne regurgitacije med avskultacijo, strukturnimi spremembami zaklopk, tetivnimi hordami, papilarnimi mišicami, vlaknatim obročem mitralne zaklopke in mitralno regurgitacijo po ehokardiografiji. Bolnike je treba obvestiti o ugodnem poteku prolapsa mitralne zaklopke in odsotnosti potrebe po omejevanju telesne dejavnosti. Dinamično opazovanje z avskultacijo te skupine bolnikov je indicirano v intervalih 3-5 let.
2. V skupino z zmernim tveganjem je treba vključiti bolnike z mitralnim prolapsom (MVP) ob prisotnosti odebelitve in/ali prekomerne razširitve lističev mitralne zaklopke, stanjšanja in/ali podaljšanja tendiničnih chordae po Dopplerjevi ehokardiografiji; občasnega ali persistentnega sistoličnega šuma, povezanega z mitralno regurgitacijo; blage mitralne regurgitacije po Dopplerjevi preiskavi. Rutinski ehokardiografski pregled v primeru blage mitralne regurgitacije ni potreben, če je klinična slika stabilna. Dinamična ehokardiografija je indicirana pri bolnikih z MVP, ki razvijejo simptome, povezane s sočasnimi srčno-žilnimi boleznimi. Zaradi negativnega vpliva dodatka arterijske hipertenzije, ki prispeva k povečanju stopnje mitralne regurgitacije pri prolapsu mitralne zaklopke, taki bolniki potrebujejo skrbno spremljanje krvnega tlaka in imenovanje ustreznega antihipertenzivnega zdravljenja.
3. V skupino z visokim tveganjem za zaplete spadajo posamezniki z zmerno ali hudo mitralno regurgitacijo. Takšni bolniki potrebujejo letni pregled z ehokardiografijo, skrbno spremljanje krvnega tlaka in predpisovanje antihipertenzivnega zdravljenja.

Zdravljenje prolapsa mitralne zaklopke z zdravili

Dolgotrajna uporaba varfarina je priporočljiva za bolnike s prolapsom mitralne zaklopke, ki so imeli cerebrovaskularne dogodke in imajo sočasno mitralno regurgitacijo, atrijsko fibrilacijo ali trombus v levem atriju. Potrebno je vzdrževati INR v območju 2,0–3,0.

Zdravljenje prolapsa mitralne zaklopke v kombinaciji z atrijsko fibrilacijo vključuje uporabo varfarina, ki je indiciran v naslednjih primerih:

• Starost nad 65 let.
• Povezana mitralna regurgitacija.
• Arterijska hipertenzija
• Srčno popuščanje

V vseh drugih primerih zadostuje uporaba aspirina.

Smernice za zdravljenje bolnikov s simptomatskim prolapsom mitralne zaklopke (ACC/AHA, 2006)

Priporočila	Razred	Raven dokazov
Aspirin* (75–325 mg/dan) je indiciran pri bolnikih s simptomatskim mitralgičnim napadom (MVP) in anamnezo prehodne ishemične atake.	Jaz	Z
Varfarin je indiciran pri bolnikih z mitralno regurgitacijo (MVP) in atrijsko fibrilacijo, starejših od 65 let, z arterijsko hipertenzijo, šumom na mitralni regurgitaciji ali znaki srčnega popuščanja.	Jaz	Z
Uporaba aspirina* (75–325 mg/dan) je indicirana pri bolnikih z mitralno regurgitacijo (MVP) in atrijsko fibrilacijo, mlajših od 65 let, brez mitralne regurgitacije, arterijske hipertenzije in znakov srčnega popuščanja.	Jaz	Z
Bolniki z mitralno vensko trombozo (MVP) in anamnezo akutnega cerebrovaskularnega insulta (ACVA) so indicirani za zdravljenje z varfarinom, če imajo mitralno regurgitacijo, atrijsko fibrilacijo ali trombozo levega atrija.	Jaz	Z
Pri bolnikih z anamnezo mitralne venske tromboze (MVP) in cerebrospinalne mitralne tromboze (CVA) brez mitralne regurgitacije, atrijske fibrilacije ali tromboze levega atrija je varfarin indiciran v primeru ehokardiografskih znakov odebelitve mitralne zaklopke (> 5 mm) in/ali povečanja (redundance) zaklopke.	II A	Z
Bolnikom z anamnezo mitralne venske pregrade (MVP) in cerebrospinalne venske pregrade (CVA) brez mitralne regurgitacije, atrijske fibrilacije ali tromboze levega atrija ter brez ehokardiografskih znakov odebelitve mitralne zaklopke (> 5 mm) in/ali povečanja zaklopke (redundance) je priporočljivo jemanje aspirina*.	II A	Z
Varfarin je indiciran pri bolnikih z miokardnim zamaškom (MVP) in razvojem prehodne ishemične atake med zdravljenjem z aspirinom*.	II A	Z
Uporaba aspirina* (75–325 mg/dan) je indicirana pri bolnikih z anamnezo prolapsa mitralne zaklopke in akutnega cerebrovaskularnega insulta v prisotnosti kontraindikacij za jemanje antikoagulantov.	II A	V
Uporaba aspirina* (75–325 mg/dan) se lahko priporoči bolnikom z mitraljezom in sinusnim ritmom, če obstaja veliko tveganje za zaplete glede na podatke ehokardiografije.	II B	Z

* Razvrstitev priporočil glede na njihovo težo in dokaze: Razred I – obstajajo dokazi in/ali splošno soglasje, da je postopek ali metoda zdravljenja uporaben in učinkovit; Razred II – obstajajo nasprotujoči si dokazi in/ali mnenja strokovnjakov o uporabnosti ali učinkovitosti posega (Razred IIA – več dokazov ali mnenj v prid posegu, Razred IIB – ustreznost posega je manj očitna). Raven dokazov C (nizka) – priporočila temeljijo predvsem na soglasju strokovnjakov.

Kirurško zdravljenje prolapsa mitralne zaklopke

Kirurško zdravljenje prolapsa mitralne zaklopke je indicirano v primerih rupture akordov ali njihovega izrazitega podaljševanja ter v primerih hude mitralne regurgitacije, ki jo spremljajo simptomi srčnega popuščanja, pa tudi v odsotnosti slednjega, vendar ob prisotnosti hude disfunkcije levega prekata in sistoličnem tlaku v pljučni arteriji >50 mm Hg.

Najpogostejša vrsta kirurškega posega je plastična operacija mitralne zaklopke, za katero je značilna nizka kirurška umrljivost in dobra dolgoročna prognoza.

Vodilni ruski strokovnjaki (Storozakov G. I. in drugi) so predlagali naslednja priporočila za stratifikacijo tveganja in taktiko vodenja bolnikov s prolapsom mitralne zaklopke.

Stratifikacija tveganja in taktike obvladovanja bolnikov s prolapsom mitralne zaklopke

Skupine		Merila		Taktike upravljanja
Nizko tveganje		Prisotnost izoliranega sistoličnega klika. Globina mitralne zaklopke je manjša od 10 mm, miksomatozna degeneracija 0. stopnje, klinične manifestacije so odsotne ali pa jih povzroča sindrom psihovegetativne disfunkcije.		Pojasnilo benigne narave srčne patologije, priporočljiva je korekcija psihovegetativne disfunkcije, preventivni pregled vsakih 3-5 let, dinamično ehokardiografsko spremljanje ni indicirano.
Srednje tveganje		Prisotnost izoliranega sistoličnega klika, globina izbokline mitralne zaklopke je večja od 10 mm, miksomatozna degeneracija I.-II. stopnje, odsotnost ali neznatna mitralna regurgitacija, starost nad 45 let, prisotnost arterijske hipertenzije, žarišča kronične okužbe, migrena		Priporočljivo je preprečevanje infekcijskega endokarditisa in trombemboličnih zapletov (jemanje aspirina). Indicirano je dinamično spremljanje, vključno z ehokardiografskim nadzorom vsakih 3-5 let. Korekcija hipertenzije, sanacija žarišč kronične okužbe.
Visoko tveganje		Prisotnost sistoličnega klika in poznega sistoličnega šuma, globina protruzije mitralne zaklopke več kot 12 mm, miksomatozna degeneracija II-III stopnje, zmerna in/ali huda mitralna regurgitacija, starost nad 50 let, prisotnost atrijske fibrilacije, arterijska hipertenzija, zmerna dilatacija srčnih votlin brez znatnega zmanjšanja kontraktilnih indeksov, srčno popuščanje (I-II FC)		Priporočljiva je zmerna omejitev telesne dejavnosti, preprečevanje infekcijskega endokarditisa, trombemboličnih zapletov (vključno z jemanjem posrednih antikoagulantov) in zdravljenje srčnega popuščanja.
Zelo visoko tveganje		Prisotnost sistoličnega klika s poznim sistoličnim šumom ali izoliranim sistoličnim šumom, miksomatozna degeneracija III. stopnje, huda mitralna regurgitacija, atrijska fibrilacija, povečane srčne komore, srčno popuščanje III-IV. FC, zmanjšana kontraktilnost miokarda, anamneza prehodne ishemične atake ali kapi, anamneza infekcijskega endokarditisa		Priporočljivo je preprečevanje infekcijskega endokarditisa in trombemboličnih zapletov (jemanje posrednih antikoagulantov), redno klinično in ehokardiografsko spremljanje. Če je indicirano - kirurško zdravljenje.

Kako preprečiti prolaps mitralne zaklopke?

Preprečevanje prolapsa mitralne zaklopke ni bilo razvito.

Če se postavi diagnoza mitralnega zastoja srca (MVP), zlasti v kombinaciji z regurgitacijo, je med posegi, ki vključujejo bakteriemijo, indicirana profilaksa infekcijskega endokarditisa. Po podatkih Ameriškega združenja za srce (2006) je profilaksa infekcijskega endokarditisa indicirana pri bolnikih z MVP v prisotnosti:

1. avskultatorni znak valvularne regurgitacije (sistolični šum);
2. odebelitev zaklopk (znaki miksomatozne degeneracije) glede na ehokardiografijo;
3. Ehokardiografija znakov mitralne regurgitacije.

Preprečevanje infekcijskega endokarditisa ni indicirano pri bolnikih z mitralno regurgitacijo brez mitralne regurgitacije in znakov odebelitve mitralnega lističa glede na ehokardiografijo.

Po podatkih Evropskega združenja kardiologov (2007) je profilaksa infekcijskega endokarditisa pri mitralnem zaklopku (MVP) indicirana v prisotnosti mitralne regurgitacije in/ali znatne odebelitve lističev mitralne zaklopke.

Vendar pa je treba pristop k preprečevanju infekcijskega endokarditisa individualizirati, saj se pri tretjini bolnikov z mitralnim zaklopkom (MVP) avskultatorni znaki regurgitacije mitralne zaklopke pojavijo po fizičnem naporu in so lahko občasni tudi v mirovanju. Poleg tega so bolniki z MVP brez ehokardiografskih podatkov o mitralni regurgitaciji z znaki odebelitve in/ali povečanja velikosti lističa (zlasti moški, starejši od 45 let) dovzetni za razvoj infekcijskega endokarditisa. Pri predpisovanju preventivnih ukrepov za infekcijski endokarditis se upoštevajo tudi vrsta in anatomsko območje predlaganega invazivnega posega ter predhodna anamneza endokarditisa.

Prognoza prolapsa mitralne zaklopke

Večina asimptomatskih bolnikov s prolapsom mitralne zaklopke ima dobro prognozo, vendar imajo bolniki z mitralno regurgitacijo veliko tveganje za srčno-žilne zaplete in umrljivost.