Zdravljenje septičnega šoka

Intenzivno zdravljenje septičnega šoka izvajata skupaj reanimator in porodničar-ginekolog, po potrebi pa se vključijo še nefrolog, urolog in hematolog-koagulolog.

Izvajanje terapevtskih ukrepov zahteva stalno (po možnosti spremljanje) opazovanja. Potrebno je obvezno spremljanje telesne temperature, stanja kože, frekvence dihanja in pulza, CVP in hematokrita, EKG, urne diureze, kislinsko-bazične in elektrolitske sestave plazme, proteinograma, vsebnosti dušikovih odpadnih snovi in bilirubina v krvi, koagulograma. Zaželeno je določiti BCC in vrednost srčnega iztisa: Zdravljenje se izvaja celovito. Namenjeno je boju proti šoku in okužbam, preprečevanju in zdravljenju zapletov septičnega šoka: akutne ledvične in respiratorne odpovedi ter krvavitev zaradi motenj sistema strjevanja krvi.

Obvladovanje šoka se mora osredotočiti na obnovitev pretoka krvi v tkivih, odpravljanje presnovnih motenj in vzdrževanje ustrezne izmenjave plinov.

Prvi dve nalogi se rešita z infuzijsko terapijo, ki jo je treba začeti čim prej in jo izvajati dlje časa. V ta namen se v veliko veno (običajno subklavijsko) vstavi trajni kateter.

Ker se hipovolemija pri septičnem šoku pojavi precej zgodaj, kar je posledica neskladja med kapaciteto žilnega dna in volumnom bazalnoceličnega telesa (BCC), je boj proti šoku predvsem v obnavljanju BCC.

Kot infuzijski mediji v začetnih fazah zdravljenja so prednostni derivati dekstrana (400–800 ml reopoliglucina in/ali poliglucina) in polivinilpirolidon (400 ml zdravila Hemodez). Ta zdravila obnovijo in izboljšajo reološke lastnosti krvi ter s tem pomagajo zmanjšati viskoznost, odpraviti stazo in agregacijo oblikovanih elementov ter izboljšati mikrocirkulacijo. Poleg tega ti krvni nadomestki znatno povečajo baznocelični volumen (BCC) z vezavo intersticijske tekočine. Pomembna prednost teh infuzijskih medijev je njihova sposobnost adsorbiranja toksinov in njihovega odstranjevanja iz telesa.

Raztopine želatine, zlasti dekalcificiran želatinol, ki ga je mogoče dati do 1000 ml, najdejo svoje mesto v infuzijski terapiji za septični šok. To zdravilo bolniki dobro prenašajo, lahko ga mešajo z darovalsko krvjo v poljubnih razmerjih, ne da bi povzročilo agregacijo eritrocitov, in se hitro izloči skozi ledvice, kar olajša razstrupljanje.

Pri izvajanju infuzijske terapije pri bolnikih v šoku se je treba držati povprečnih odmerkov plazemskih nadomestkov, saj se v primeru prevelikega odmerjanja lahko pojavijo neželeni stranski učinki teh medijev. Velikomolekularni dekstrani lahko blokirajo retikuloendotelijski sistem, nizkomolekularni pa povzročajo osmotsko nefrozo. Želatinol lahko spodbuja sproščanje histamina in ima agregacijski učinek na krvne celice.

Za povečanje koloidno-osmotskega tlaka z namenom prenosa tekočine iz intersticijskega prostora v krvni obtok se uporabljajo beljakovinski pripravki: 400 ml 5-10% raztopine albumina, 500 ml beljakovin. Ti pripravki odpravljajo hipoproteinemijo, ki je vedno prisotna pri septičnem šoku, in imajo tudi izrazit razstrupljevalni učinek. Koristna je transfuzija suhe in nativne plazme, ki dobro vzdržuje osmotski tlak in s tem spodbuja obnovo BCC.

Transfuzije krvi niso primarno sredstvo za odpravo hipovolemije pri septičnem šoku. Transfuzija krvi oziroma še bolje, mase eritrocitov je potrebna, če je hematokritni indeks pod 30. Običajno se majhna količina krvi oziroma mase eritrocitov da najkasneje 3. dan shranjevanja (300–500 ml). Transfuzije krvi se izvajajo vzporedno z infuzijo reološko aktivnih plazemskih nadomestkov ali kristaloidnih raztopin v hemodilucijskem načinu. Najboljši učinek se doseže z uporabo "tople" heparinizirane krvi. Če se septični šok kombinira s krvavitvijo, morajo transfuzije krvi ustrezati stopnji izgube krvi.

Infuzijska terapija vključuje 10 % ali 20 % raztopino glukoze v količini 300–500 ml z ustreznimi odmerki insulina. Prednost koncentriranih raztopin glukoze je, da imajo hkrati osmotsko diuretične lastnosti, kar je pomembno pri zdravljenju bolnikov s septičnim šokom, hkrati pa nadomeščajo porabo energije v telesu.

Hitrost in količina infuzirane tekočine sta odvisni od bolnikovega odziva na terapijo. Po infuziji vsakih 500 ml tekočine je treba oceniti pulz, arterijski tlak, centralni venski tlak in minutno diurezo. Skupna količina tekočine v prvem dnevu je običajno 3000–4500 ml, lahko pa doseže tudi 6000 ml. Volumen infuzijske raztopine je treba primerjati z diurezo, izgubo tekočine skozi kožo in pljuča (700 ml–400 ml za vsako stopnjo povišane telesne temperature), bruhanjem itd.

Glavna klinična merila, ki kažejo na odpravo hipovolemije in obnovitev volumna krvi v krvnem obtoku, so normalizacija barve kože, optimalne vrednosti CVP (5,0–100 mm H2O), zadostna diureza (več kot 30 ml/h brez uporabe diuretikov, 60–100 ml/h – s forsirano diurezo). Če je mogoče, je zaželeno določiti volumen krvi v krvnem obtoku in vrednost srčnega iztisa. Krvni tlak pri septičnem šoku lahko dolgo časa ostane na relativno nizkih vrednostih – 90 mm Hg. Ni ga treba nujno zvišati, če so prisotni znaki izboljšane mikrocirkulacije (barva kože, zadostna urna diureza).

Glede na dopolnitev BCC in izboljšanje reoloških lastnosti krvi je potrebno uporabiti srčne in vazoaktivne snovi za korekcijo hemodinamike in obnovitev pretoka krvi v tkivih. Srčne glikozide dajemo intravensko skupaj z 20 ml 40% raztopine glukoze v običajnih odmerkih: 0,5-1 ml 0,05% raztopine strofantina ali 0,5-1 ml 0,06% raztopine korglikona ali 1-2 ml 0,02% raztopine celanida (izolanida), 1-2 ml 0,025% raztopine digoksina. Po odpravi hipovolemije je priporočljivo uporabiti 0,5% raztopino kurantila, ki jo je treba zaradi morebitnega znižanja sistemskega arterijskega tlaka dajati počasi v količini 2-4 ml. Kurantil širi koronarne žile, povečuje toleranco miokarda na hipoksijo in poleg tega zavira agregacijo trombocitov.

Majhni odmerki dopamina (dopamina) se uspešno uporabljajo. To zdravilo zviša krvni tlak, poveča srčno krčenje in poveča srčni izpust. Poleg tega majhni odmerki dopamina (1-5 mcg/(kg•min) zmanjšajo ledvični žilni upor, povečajo ledvični pretok krvi in glomerularno filtracijo, kar poveča učinkovitost zdravila pri septičnem šoku. 5 ml 0,5% raztopine dopamina razredčimo v 125 ml izotonične raztopine natrijevega klorida ali 5% raztopine glukoze in jo damo intravensko zelo počasi s hitrostjo 2-10 kapljic na minuto.

Po dopolnitvi volumna bazalnoceličnega telesa se lahko pri vztrajnem vazomotornem kolapsu uporabi počasna kapljica angiotenzinamida (previdno). Običajno se infuzija zdravila začne s hitrostjo 3–5 mcg/min, po potrebi se odmerek poveča na 10–20 mcg/min. Ko je dosežen želeni učinek (zvišanje krvnega tlaka na 90–100 mm Hg), se lahko uporabljeni odmerek zmanjša. Za pripravo koncentracije 1 mcg/ml se 1 viala (1 mg) zdravila raztopi v 1000 ml izotonične raztopine natrijevega klorida ali 5 % raztopine glukoze, za koncentracijo 2 mcg/ml pa v 500 ml topila.

Pri zdravljenju septičnega šoka se za razširitev perifernih žil pogosto uporabljajo vazodilatatorji, kot so eufilin, papaverin, no-špa ali komplamin. Ta zdravila se predpisujejo po obnavljanju bazalne žilne mase z obveznim spremljanjem arterijskega tlaka. Odmerjanje zdravil je običajno: 5-10 ml 2,4% raztopine eufilina, 2 ml 2% raztopine papaverina, 2-4 ml 2% raztopine no-špe. Komlamin zelo aktivno širi arteriole in venule. Hkrati se z zmanjšanjem perifernega upora poveča srčni iztis. 15% raztopina zdravila v količini 2 ml se daje intravensko zelo počasi.

Zaviralci adrenergičnih receptorjev beta, kot sta anaprilin ali oksiprenolon, izboljšajo prekrvavitev v pljučih in trebušnih organih, optimizirajo koronarni pretok krvi in olajšajo zapiranje arteriovenskih shuntov. Te lastnosti zdravil so poskušali uporabiti pri zdravljenju bolnikov s septičnim šokom. Vendar pa negativni inotropni in kronotropni učinki na srce omejujejo njihov obseg uporabe.

Vprašanje uporabe kortikosteroidov za zdravljenje septičnega šoka je še vedno predmet razprav. Podatki iz literature in naše lastne klinične izkušnje podpirajo ta zdravila. Kortikosteroidi ne le izboljšajo hemodinamiko, temveč imajo tudi pozitiven učinek na številne patogenetske člene septičnega šoka. Glukokortikoidi, ki povečajo srčni izpust, optimizirajo srčno aktivnost; imajo zmerno vazodilatacijsko lastnost, izboljšajo mikrocirkulacijo; zmanjšajo pretok tkivnega tromboplastina in preprečijo povečanje agregacije trombocitov, zmanjšajo resnost DIC sindroma. Poleg tega ta zdravila oslabijo učinek endotoksina, spodbujajo aktivnost encimov, ki sodelujejo v oksidativnih procesih, povečajo celično toleranco na pomanjkanje kisika, spodbujajo stabilizacijo membran, preprečujejo razvoj šoknih pljuč in imajo antihistaminske lastnosti.

Protišočni učinek kortikosteroidov se kaže pri dajanju srednjih in visokih odmerkov zdravil. Naenkrat se da 250–500 mg hidrokortizona ali 60–120 mg prednizolona ali 8–16 mg deksametazona. Po 2–4 urah se dajanje zdravila ponovi.

Merila za učinkovitost vključitve kortikosteroidov v kompleks terapevtskih ukrepov so splošno stanje bolnika, barva in temperatura kože, krvni tlak in urna diureza.

Dnevno se daje 1000–3000 mg hidrokortizona ali enakovredne količine prednizolona in deksametazona. Takšni odmerki se uporabljajo 1–2 dni, zato se ni treba bati negativnega učinka eksogenih kortikosteroidov na funkcionalno aktivnost nadledvičnih žlez in imunske lastnosti telesa. Odsotnost učinka pomembnih odmerkov glukokortikoidov (1000 mg hidrokortizona ali ustrezne količine prednizolona ali deksametazona) kaže na napredovale ireverzibilne spremembe v vitalnih organih in je slab prognostični znak. V takih primerih ni treba nadaljevati s steroidno terapijo.

Ob upoštevanju sprememb v histaminsko-histaminaznem sistemu pri septičnem šoku je potrebno dajati antihistaminike: 1-2 ml 1% raztopine difenhidramina, 1-2 ml 2,5% raztopine pipolfena, 1-2 ml 2% raztopine suprastina ali 2 ml tavegila.

Poleg normalizacije hemodinamike mora biti cilj infuzijske terapije za septični šok tudi uravnavanje kislinsko-baznega in elektrolitskega ravnovesja.

Pri septičnem šoku se metabolična acidoza razvije precej hitro, kar je sprva mogoče kompenzirati z respiratorno alkalozo. Za odpravo acidoze je treba v infuzijsko terapijo vključiti 500 ml laktazola, 500 ml Ringerjevega laktata ali 150–200 ml 4–5 % raztopine natrijevega bikarbonata. Natančna količina raztopine se določi glede na bazalni primanjkljaj (-BE).

Za izboljšanje oksidacijsko-redukcijskih procesov je priporočljiva uporaba raztopine glukoze z ustrezno količino insulina in vitaminov: 1-2 ml 6% raztopine vitamina B2, 1-2 ml 5% raztopine vitamina B6, 400-500 mcg vitamina B12, 100-200 mg kokarboksilaze, 5-10 ml 5% raztopine askorbinske kisline. Ne smemo pozabiti, da vitaminov skupine B ni mogoče mešati v isti brizgi. Za izboljšanje delovanja jeter je poleg vitaminov in koencimov priporočljivo uporabiti holin klorid v količini 200 ml kot 1% raztopino, 10-20 ml Essentiale, 2 ml Sireparja ali drugih hepatotropnih sredstev.

Septični šok hitro povzroči elektrolitsko neravnovesje. Že v zgodnjih fazah razvoja se v plazmi zmanjša vsebnost ionov K, Na, Ca in Mg. Prvi dan zdravljenja je treba pomanjkanje teh ionov odpraviti z intravensko kapalno infuzijo. V ta namen lahko uporabite Panangin v količini 10-20 ml ali 4% raztopino kalijevega klorida v količini 10-20 ml ali 4% raztopino kalijevega klorida v količini 50 ml s 400-500 ml izotonične raztopine glukoze, pri čemer ne pozabite uvesti 10 ml 10% raztopine kalcijevega klorida ali 100 ml 1% raztopine istega zdravila. Poroča se o uspešni uporabi energijske poliionske raztopine naslednje sestave: 1 litru 25% raztopine glukoze dodamo 3 g kalijevega klorida, 0,8 g kalcijevega klorida in 0,4 g magnezijevega klorida. Dati je treba ustrezne odmerke insulina. Potrebo po nadaljnjem dajanju elektrolitskih raztopin je treba potrditi z laboratorijskimi podatki, posebna previdnost pa je potrebna v primeru znakov akutne ledvične odpovedi.

Vzporedno z obnovo hemodinamskih motenj in odpravo presnovnih motenj je zelo pomembno zagotoviti ustrezno oksigenacijo. Dajanje kisika je treba začeti že od prvih minut zdravljenja, pri čemer se za to uporabijo vse razpoložljive metode, vključno z umetno pljučno ventilacijo (UPL). Absolutna indikacija za UPL je padec P _O2 pod 8-9,3 kPa (60-70 mm Hg) med vdihavanjem 100 % kisika skozi masko.

Skupaj z ukrepi proti šoku je sestavni del intenzivne nege za septični šok boj proti okužbi.

Če je povzročitelj sepse znan, se izvaja ciljno usmerjena terapija, kot je antipsevdomonadna (antipsevdomonadna) terapija. Vendar pa se v veliki večini primerov zaradi pomanjkanja ustreznih bakterioloških preiskav izvaja empirično zdravljenje sepse, ki je zaradi predpisovanja zdravil z najširšim možnim spektrom delovanja pogosto uspešno. Tako je bila začetna empirična protimikrobna terapija pri bolnikih s sepso učinkovita v 91 % primerov in je bila podaljšana po tem, ko so postali znani rezultati bakterioloških preiskav krvi.

Zdravljenje se izvaja z največjimi enkratnimi in dnevnimi odmerki, trajanje zdravljenja pa je 6-8 dni. Zdravljenje se nadaljuje, dokler se telesna temperatura ne normalizira, vsaj 3-4 dni. V nekaterih primerih je treba zamenjati antibiotik in nadaljevati s potekom zdravljenja.

Še enkrat bi rad poudaril, da je konzervativno zdravljenje učinkovito le v primeru kirurške sanacije gnojnega žarišča, vztrajnost in zlasti povečanje kliničnih znakov zastrupitve in drugih manifestacij infekcijskega procesa v ozadju ustrezne antibakterijske terapije pa lahko kaže na neradikalno naravo operacije ali pojav velikih piemičnih žarišč, kar zahteva njihovo identifikacijo in sanacijo.

V klinični praksi se za zdravljenje sepse uspešno uporabljajo naslednja zdravila ali njihove kombinacije:

• monoterapija z betalaktamskimi antibiotiki z zaviralci betalaktamaz - TIC/CC - tikarcilin/klavulanska kislina (timentin) v enkratnem odmerku 3,1, dnevni odmerek 18,6 g;
• cefalosporini tretje generacije v kombinaciji z nitroimidazoli, na primer cefotaksim (klaforan) + klion (metronidazol) ali ceftazidim (fortum) + klion (metronidazol); cefotaksim (klaforan) v enkratnem odmerku 2 g, dnevni odmerek 6 g, tečajni odmerek 48 g;
  • aminoglikozidi, cefalosporini (III. generacije), ampicilin + sulbaktam, amoksicilin + klavulanska kislina, piperacilin + tazobaktam, tikarcilin + klavulanska kislina.
  • ceftazidim (Fortum) v enkratnem odmerku 2 g, dnevnem odmerku 6 g, tečajnem odmerku 48 g;
  • clion (metronidazol) v enkratnem odmerku 0,5 g, dnevnem odmerku 1,5 g, tečajnem odmerku 4,5 g;
• kombinacije linkozaminov in aminoglikozidov, na primer linkomicin + gentamicin (netromicin) ali klindamicin + gentamicin (netromicin);
  • linkomicin v enkratnem odmerku 0,9 g, dnevni odmerek 2,7 g; klindamicin v enkratnem odmerku 0,9 g, dnevni odmerek 2,7 g; gentamicin v dnevnem odmerku 0,24 g; netromicin v dnevnem odmerku 0,4 g, tečajni odmerek 2,0 g intravensko;
• monoterapija z meropenemi, na primer: meronem v enkratnem odmerku 1 g, dnevni odmerek 3 g; gienam v enkratnem odmerku 1 g, dnevni odmerek 3 g.

Skupaj z antibiotiki se v posebej hudih primerih priporoča uporaba antiseptikov: dioksidin do 1,2 g/dan - 120 ml 1% raztopine intravensko ali furagin do 0,3-0,5 g/dan.

Infuzijska terapija za sepso je namenjena vzdrževanju volumna krvi v krvnem obtoku, ustrezni perfuziji tkiv, odpravljanju motenj homeostaze in zadovoljevanju energijskih potreb.

Zaradi razširjenosti katabolnih procesov pri bolnikih s sepso so energijske potrebe telesa med parenteralno prehrano 200–300 g glukoze/dan z insulinom in vsaj 1,5 g/kg beljakovin.

Dopolnjujejo se z infuzijami kristaloidov (raztopine glukoze z insulinom, glukasterilom, ionosterilom), koloidov (predvsem raztopine oksietilškroba-plazmasterila, 6 in 10 % HAES-sterila), raztopin sveže zamrznjene plazme in albumina. Volumen infuzij je individualen in ga določata narava centralnega venskega tlaka in količina diureze. V povprečju se da 2–2,5 litra infuzijskega medija.

Antibakterijsko zdravljenje septične šoka je nujno, saj ni časa za identifikacijo flore in določanje njene občutljivosti na antibiotike, zato se zdravljenje začne z uvedbo antibiotikov širokega spektra. Odmerki so običajno bistveno višji od povprečja. Natrijeva sol benzilpenicilina se daje do 40.000.000–60.000.000 ie na dan intravensko v 2–3 odmerkih. Kalijeva sol benzilpenicilina se daje intravensko le ob laboratorijsko potrjeni hipokaliemiji. Upoštevati je treba, da 1.000.000 ie kalijeve soli benzilpenicilina vsebuje 65,7 mg kalija, tj. 25.000.000 ie antibiotika lahko zagotovi minimalno dnevno potrebo telesa po kaliju.

Polsintetični penicilini se pogosto uporabljajo. Natrijeva sol meticilina se daje v odmerku 1-2 g vsake 4 ure intramuskularno ali intravensko. Za intravensko kapalno infuzijo se vsak gram zdravila razredči v 100 ml izotonične raztopine natrijevega klorida. Največji dnevni odmerek je 12 g. Oksacilin in dikloksacilin natrijeva sol se uporabljata v odmerku 1 g vsake 4 ure intramuskularno ali intravensko (za intravensko kapalno dajanje se zdravilo razredči v 100 ml izotonične raztopine natrijevega klorida), največji dnevni odmerek je 6 g. Ampicilinova natrijeva sol (pentreksil) se uporablja v odmerku 1,5-2 g vsake 4 ure intramuskularno ali intravensko z 20 ml izotonične raztopine natrijevega klorida; največji dnevni odmerek je 12 g. Dinatrijeva sol karbenicilina (piopen) se daje v odmerku 2 g vsake 4 ure intramuskularno ali intravensko v 40 ml izotonične raztopine natrijevega klorida; dnevni odmerek je 12 g.

Pri izbiri zdravila je treba upoštevati, da imata ampicilin in karbenicilin najširši spekter delovanja. Meticilin, dikloksacilin in oksacilin so odporni na penicilinazo, zato imajo izrazit učinek na mikroorganizme, ki proizvajajo penicilinazo. Karbenicilin ima baktericidni učinek na Pseudomonas aeruginosa, ki je odporen na druge antibiotike penicilinske serije.

Zdravila iz skupine cefalosporinov se uspešno uporabljajo. Cefaloridin (ceporin), cefazolin (kefzol), cefaleksin se predpisujejo po 1 g vsake 4 ure ali 2 g vsake 6 ur intramuskularno ali intravensko; največji odmerek je 8 g.

Aminoglikozidni antibiotiki imajo širok spekter protimikrobnega delovanja. Največji dnevni odmerek je: kanamicin sulfat - 2 g (0,5 g se daje vsakih 6 ur); gentamicin sulfat - 240 mg (zdravilo se daje 80 mg vsakih 8 ur); tobramicin sulfat se uporablja v enakih odmerkih; amikacin (polsintetični kanamicin sulfat) - 2 g (0,5 g se daje vsakih 6 ur). Aminoglikozidi se običajno dajejo intramuskularno, v primerih hude sepse pa je možno intravensko kapljično dajanje 2-3 dni. Enkratni odmerek zdravila se razredči v 200 ml izotonične raztopine natrijevega klorida ali 5% raztopine glukoze; hitrost dajanja je 60-80 kapljic na minuto.

Natrijev sukcinat levomicetin (kloramfenikol) ni izgubil svojega pomena pri antibakterijskem zdravljenju septičnega šoka; lahko se uporablja intravensko ali intramuskularno po 1 g vsakih 6-8 ur; največji dnevni odmerek je 4 g. Poleg zgoraj omenjenih preizkušenih zdravil je mogoče uporabiti najnovejše generacije antibiotikov širokega spektra.

Odmerjanje zdravil je v veliki meri odvisno od izločalne funkcije ledvic. Pri normalni in zlasti visoki diurezi se uporabljajo največje količine antibiotikov.

Za okrepitev protimikrobnega učinka in razširitev spektra delovanja lahko antibiotike kombiniramo med seboj. Pri izbiri kombinacije zdravil je treba upoštevati naravo njihove interakcije (indiferentno, aditivno, serotoninsko ali antagonistično), verjetno seštevanje njihovih stranskih učinkov in možnost intravenske uporabe vsaj enega od njih. Najpogosteje uporabljene kombinacije antibiotikov so: ampicilin z oksacilinom, naravni in polsintetični penicilini z aminoglikozidi, cefalosporini z aminoglikozidi, kloramfenikol z gentamicinom ali linkomicinom.

Glede na široko razširjenost anaerobne okužbe je treba v kompleks antibakterijskih sredstev vključiti pripravke metronidazola (100 ml 0,5% raztopine 2-3-krat na dan).

Kot je znano, boj proti okužbi vključuje odpravo vira okužbe. V kirurški praksi je vprašanje zgodnje in popolne odstranitve septičnega žarišča nedvomno. V ginekološki praksi ni tako enostavno rešiti vprašanja odprave vira okužbe, če je ta vir maternica. Zato mnogi zelo avtoritativni avtorji pri šoku, ki ga povzroči septični splav, priporočajo sočasno z obsežno antišokovo in antibakterijsko terapijo skrbno instrumentalno praznjenje maternice. Drugi avtorji menijo, da manipulacije v maternični votlini negativno vplivajo na potek septičnega šoka in poslabšajo prognozo. Naše izkušnje potrjujejo nevarnost takšnih posegov. Seveda je mnenje, da je stalen pretok mikroorganizmov ali njihovih toksinov v bolnikov krvni obtok veliko bolj nevaren kot njihov enkratni preboj med instrumentalnim praznjenjem maternice, mamljivo. Vendar pa klinična praksa kaže, da je pri septičnem šoku, zlasti tistem, ki se razvije v preddverju zunajbolnišničnega splava, okužba redko omejena na plodno jajčece. Veliko pogosteje so v proces vključene miomstrije, maternične vene ali pa okužba presega maternico. V takih primerih instrumentalna odstranitev jajčne celice ne vodi do želenega učinka.

Izkušnje v ginekološki praksi kažejo, da mora biti pristop k odpravi vira okužbe pri septičnem šoku strogo individualen. V primeru okuženega zgodnjega splava, če ni znakov vnetnega procesa v miometriju in zunaj maternice, je sprejemljivo praznjenje maternične votline z nežno kiretažo; kiretaža je vsekakor indicirana pri krvavitvah, ki niso posledica DIC sindroma. V primeru poznega splava se okuženo jajčece odstrani z izvajanjem porodno stimulativne terapije z intravenskim kapalnim dajanjem oksitocina ali prostaglandinov; zadržana posteljica se odstrani instrumentalno.

Najbolj radikalen način za boj proti viru okužbe je odstranitev maternice. K tej operaciji se zatečemo, kadar intenzivno zdravljenje šoka, ki traja 4-6 ur, ni uspešno. Glavna razlika med septičnim šokom in drugimi vrstami šoka je hitrost razvoja globokih in nepopravljivih sprememb v vitalnih organih, zato je časovni dejavnik ključnega pomena pri zdravljenju takšnih bolnic. Odlašanje z radikalno odstranitvijo septičnega žarišča, povezano tako s premagovanjem moralne ovire neizogibnosti odstranitve maternice pri mladih ženskah kot s potrebo po kirurškem posegu pri bolnicah v izjemno resnem stanju, lahko bolnico stane življenja. Operacija izbire je ekstirpacija maternice z odstranitvijo jajcevodov, drenažo parametrija in trebušne votline. V nekaterih primerih je pri bolnicah v izjemno resnem stanju, če ni makroskopsko izraženih sprememb v tkivu maternice, dovoljena supravaginalna amputacija maternice. V teh primerih sta obvezna tudi odstranitev jajcevodov in drenaža trebušne votline.

Razvoj septičnega šoka na ozadju omejenega ali difuznega peritonitisa zagotovo zahteva kirurški poseg, odstranitev vira okužbe (maternice, okončin) s široko drenažo trebušne votline.

Korekcija imunskih motenj pri bolnikih s sepso

Imunoterapija za sepso je izjemno kompleksna in jo je mogoče učinkovito in namensko izvajati le z ustreznimi imunološkimi študijami, po možnosti s strani imunologa, saj je lahko katera koli povezava imunskega sistema ali številne njene povezave oslabljene.

V primeru pomanjkanja celičnih faktorjev (T-sistem) je priporočljivo dajati suspenzijo levkocitov (3-4 odmerki po 300 ml), humani levkocitni interferon v odmerku 10.000-20.000 ie. V primeru pomanjkanja humoralnih faktorjev imunosti (B-sistem) je učinkovita uporaba specifične hiperimunske plazme 5-7 ml/kg do 10 odmerkov na kuro. Za zdravljenje kombinirane imunske pomanjkljivosti je priporočljiva uporaba suspenzije levkocitov, timusnih pripravkov - T-acgavin, timalin. V primeru kombiniranega pomanjkanja subpopulacij T- in B-limfocitov ali povečanja imunskih kompleksov v krvnem obtoku je po mnenju avtorjev priporočljiva hemosorpcija, ki ima imunomodulatorni učinek.

Če je patogen znan, je učinkovita uporaba ustreznih specifičnih imuniziranih serumov (antistafilokokni, antipsevdomonasni).

V zadnjem času se v literaturi pojavljajo poročila o učinkovitosti patogenetskih metod zdravljenja, kar je zagotovo zelo spodbudno dejstvo. Gre za uporabo poliklonskih imunoglobulinov (pentaglobin) pri visokih koncentracijah endotoksina v plazmi bolnikov z gramnegativnimi septično-toksičnimi boleznimi.

Številne študije so poročale o uspešni uporabi monoklonskih protiteles proti endotoksinu in posameznim citokinom, ki se lahko vežejo na TNF, IL-1 in IFN-γ, pri zdravljenju sepse in njenih zapletov.

Simptomatsko zdravljenje se uporablja pri vseh bolnikih s sepso. Je individualno in vključuje uporabo analgetikov, antihistaminikov, spazmolitikov, sedativov, vitaminov, koencimov, sredstev, ki izboljšujejo prekrvavitev tkiv in procese reparacije, ter po potrebi tudi srčnih, hepatotropnih in nevrotropnih sredstev.

Odprava motenj hemokoagulacije se doseže s predpisovanjem zaviralcev krvnih proteaz: gordoksa v odmerku 300.000-500.000 U, kontrikala v odmerku 800.000-1.500.000 U ali trasilola v odmerku 125.000-200.000 U na dan.

Uporaba heparina je priporočljiva le pod nadzorom koagulograma ali agregograma ob prisotnosti kroničnega DIC sindroma in povečanih agregacijskih lastnosti krvi. Povprečni odmerek heparina je 10 tisoč enot na dan (2,5 tisoč enot x 4-krat subkutano).

Trenutno je učinkoviteje predpisati podaljšane nizkomolekularne analoge heparina - fraksiparin v odmerku 0,4 ml enkrat na dan ali kleksan v odmerku 20 mg (0,2 ml) enkrat na dan, ki se dajejo subkutano v anteriorni ali posterolateralni predel trebušne stene v višini pasu. Pri dajanju zdravil je treba upoštevati številne pogoje: pri injiciranju mora biti igla postavljena navpično in prehajati skozi celotno debelino kože, vpeta v gubo; mesta injiciranja se ne sme drgniti. Pri debelih bolnikih, ki tehtajo več kot 100 kg, se odmerki heparina in njegovih analogov podvojijo.

Vsem bolnikom so predpisana antitrombocitna zdravila. V infuzijsko terapijo je vključen reopoliglucin, uporablja pa se tudi kurantil (trental). Slednji se v infuzijsko raztopino vključuje v povprečju 100–200 mg/dan, po potrebi (nezmožnost uporabe neposrednih antikoagulantov) pa se lahko odmerek s postopnim uvajanjem zdravila poveča na 500 mg/dan.

Uporaba sveže zamrznjene plazme pomaga tudi pri odpravljanju motenj strjevanja krvi, sveže zamrznjena plazma pa je univerzalno zdravilo, ki odpravlja tako hipo- kot hiperkoagulacijo in je indicirano za vse bolnike s sepso.

[ 1 ], [ 2 ]

Zunajtelesne metode razstrupljanja

Indikacije za uporabo zunajtelesne razstrupljevalne metode pri bolnikih s sepso so:

• napredovanje akutne hepatorenalne odpovedi;
• toksične manifestacije iz centralnega živčnega sistema (zastrupitev, delirij, komatozno stanje);
• neučinkovitost konzervativne terapije.

Zunajtelesne metode razstrupljanja se uporabljajo pri bolnikih s hudo odpovedjo več organov. Izbira metode razstrupljanja je odvisna od nalog, ki jih je treba rešiti, praviloma na podlagi resnosti bolnikovega stanja (hudo ali zelo hudo) in, kar je najpomembneje, od tehničnih zmogljivosti bolnišnice. Če je metoda ultravijoličnega obsevanja krvi (UVI) na voljo in bi se morala široko uporabljati za zdravljenje gnojnih bolnikov v skoraj vseh bolnišnicah, je za zdravljenje z drugimi metodami potrebno uporabiti ustrezne oddelke multidisciplinarnih bolnišnic.

Sepsa je torej najhujši zaplet gnojnega procesa, katerega zdravljenje je težko in ni vedno učinkovito. Zato je izjemno pomembno pravočasno izvesti vse preventivne ukrepe za ta grozen zaplet, glavni pa sta odkrivanje in sanacija gnojnega žarišča.

Kot je navedeno zgoraj, mora kompleks terapevtskih ukrepov za septični šok vključevati sredstva, ki preprečujejo razvoj akutne ledvične odpovedi ali olajšajo njeno odpravo. Preprečevanje akutne ledvične odpovedi se doseže s hitrim in zadostnim obnavljanjem BCC z vključitvijo reološko aktivnih tekočin in sredstev (reopoliglucin, poliglucin, hemodez, trental) v infuzijsko raztopino, čemur sledi intravensko dajanje 10 ml 2,4% raztopine eufilina, 2-3 ml 2% raztopine no-špe in 40 mg lasixa.

V primeru akutne ledvične odpovedi prvo pomoč nudi ginekolog skupaj z reanimatorjem. Nadaljnji potek zdravljenja prilagodi nefrolog ali pa se bolnik premesti na ustrezen oddelek. Zdravljenje akutne ledvične odpovedi se začne z obnavljanjem bazalnoceličnega telesa (BCC), za kar se uporabljajo raztopine, ki izboljšujejo mikrocirkulacijo: reopoliglucin, poliglucin, hemodez. Nato se predpišejo sredstva, ki lajšajo žilne krče: vsake 4 ure se daje 5-10 ml 2,4% raztopine eufilina in 2-4 ml 2% raztopine no-špe. Uporabi se lahko mešanica glukoze in novokaina (250 ml 20% raztopine glukoze, 250 ml 0,25% raztopine novokaina in 12 enot insulina). Diuretiki se uporabljajo vzporedno z vazoaktivnimi sredstvi. Saluretik lasix se daje v odmerku 80-120 mg vsake 3-4 ure. Hitrodelujoči osmotski diuretik manitol se daje kot 15 % raztopina v količini 200 ml. Pri pozitivnem diuretičnem učinku se infuzijsko zdravljenje nadaljuje v skladu s količino izločenega urina. Če ni učinka na dajanje manitola, je treba hitrost infuzije tekočine upočasniti in da se prepreči medcelični edem parenhimskih organov, osmotskih diuretikov ne smemo ponovno uporabiti. Vztrajna anurija z obnovljenim volumnom krvi v krvnem obtoku narekuje obvezno omejitev infuzirane tekočine na 700–1000 ml/dan.

Pri septičnem šoku je akutna ledvična odpoved v fazi oligoanurije značilna po hitrem razvoju azotemije in hiperkaliemije, zato je treba v infuzijsko terapijo vključiti vsaj 500 ml 20% raztopine glukoze z insulinom. Glukoza zavira katabolizem beljakovin in pomaga tudi zmanjšati hiperkaliemijo. Kot protistrup proti kaliju se uporablja tudi 10% raztopina kalcijevega glukonata ali klorida in 4-5% raztopina natrijevega bikarbonata. Za izboljšanje odstranjevanja dušikovih odpadkov, poleg ukrepov za normalizacijo delovanja ledvic, ne smemo pozabiti na preproste metode, kot so izpiranje želodca z raztopino natrijevega bikarbonata, ki ji sledi dajanje Almagela, in sifonski klistirji z raztopino natrijevega bikarbonata.

Konzervativno zdravljenje akutne ledvične odpovedi se lahko uporablja le pri počasnem naraščanju azotemije in diselektremije. Splošno sprejete indikacije za prenos bolnika na hemodializo na oddelek za umetno ledvico so: zvišanje ravni kalija v serumu na 7 mmol/l ali več, raven sečnine - do 49,8 mmol/l ali več, raven kreatinina - do 1,7 mmol/l ali več, pH manj kot 7,28, - BE - 12 mmol/l, hiperhidracija s pljučnim in možganskim edemom.

Za preprečevanje in zdravljenje akutne respiratorne odpovedi so potrebni naslednji ukrepi:

• stroga korekcija vodnega ravnovesja, ki je na eni strani pravočasno obnavljanje BCC in na drugi strani preprečevanje ali odpravljanje hiperhidracije;
• vzdrževanje zahtevane ravni onkotičnega tlaka v krvi z dajanjem beljakovinskih pripravkov;
• pravočasna uporaba kortikosteroidne terapije;
• obvezna srčna terapija in uporaba vazodilatatorjev;
• zadostna oksigenacija, in če se hipoksija stopnjuje, pravočasen prehod na mehansko prezračevanje.

Tako vsi glavni ukrepi, namenjeni odpravljanju septičnega šoka, služijo odpravljanju simptomov akutne respiratorne odpovedi.

DIC sindrom je pomemben člen v patogenezi septičnega šoka, zato preprečevanje krvavitev, povezanih z njim, vključno s krvavitvami iz maternice, v bistvu sestoji iz pravočasnega in ustreznega zdravljenja šoka, katerega cilj je optimizacija perfuzije tkiva. Vključitev heparina kot specifičnega antikoagulanta v kompleks terapije ni nesporna. Kljub vsem pozitivnim lastnostim heparina, vključno z njegovo sposobnostjo povečanja odpornosti telesa na hipoksijo tkiva in delovanje bakterijskih toksinov, mora biti uporaba tega antikoagulanta strogo individualna. Običajno zdravljenje izvaja hematolog pod nadzorom koagulograma, pri čemer se upošteva stopnja DIC in individualna občutljivost bolnika na heparin.

Antikoagulantni in antitrombotični učinki heparina so povezani z vsebnostjo antitrombina III, katerega raven se pri septičnem šoku zmanjša, zato je treba zdravljenje s heparinom kombinirati s transfuzijo sveže darovalske krvi v količini 200-300 ml.

Zdravljenje pozne faze septičnega šoka s pojavom hemoragičnega sindroma, vključno z materničnimi krvavitvami, zahteva tudi diferenciran pristop. Pri sepsi bolnikovo telo, tudi po sanaciji vira okužbe, doživi hudo dvojno motnjo hemostaze: razširjeno intravaskularno strjevanje krvi z moteno mikrocirkulacijo v organih in posledično izčrpavanje mehanizmov hemostaze z nenadzorovano krvavitvijo.

Glede na rezultate koagulograma se izvaja nadomestno zdravljenje (»topla« darovalska kri, liofilizirana plazma, suha, nativna in sveže zamrznjena plazma, fibrinogen) in/ali se dajejo antifibrinolitična zdravila (contrycal, gordox).

Merila za učinkovitost kompleksne terapije za septični šok so izboljšana zavest bolnika, izginotje cianoze, segrevanje in rožnatost kože, zmanjšanje tahikardije in dispneje, normalizacija centralnega venskega in arterijskega tlaka, povečana hitrost uriniranja ter odprava trombocitopenije. Glede na resnost septičnega šoka, povezano z značilnostmi mikroflore in reaktivnostjo mikroorganizma, pravočasnost začetka in ustreznost terapije, se normalizacija zgornjih kazalnikov pojavi v nekaj urah ali nekaj dneh. Vendar pa izhod bolnika iz šoka ne sme biti signal za konec intenzivne terapije gnojno-septične bolezni, ki je povzročila razvoj šoka. Ciljno usmerjeno antibakterijsko, razstrupljevalno in hemostimulacijsko zdravljenje, obnavljanje energijskih virov in povečanje lastne obrambe telesa, normalizacija kislinsko-baznega ravnovesja in elektrolitske homeostaze je treba nadaljevati, dokler infekcijski proces ni popolnoma odpravljen.

Po odpustu iz bolnišnice mora bolnik pet let spremljati zdravnik, da se pravočasno odkrijejo in zdravijo morebitne dolgoročne posledice septičnega šoka: kronična odpoved ledvic, Sheehanov sindrom, diencefalični sindrom, kot je Itsenko-Cushingova bolezen, sladkorna bolezen, Waterhouse-Friderichsenov sindrom.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]