Zdravljenje uveitisa

V primerih uveitisa je za preprečevanje kroničnega napredovanja, obojestranske okvare oči in ponovitve uveitisa pomembna zgodnja etiološka diagnoza, pravočasen začetek etiotropnega in patogenetskega zdravljenja z imunokorekcijskimi sredstvi in nadomestna imunoterapija.

Glavna stvar pri zdravljenju uveitisa je preprečiti razvoj zapletov, ki ogrožajo izgubo vida, in zdraviti bolezen, ki je osnova patoloških sprememb (če je mogoče). Obstajajo 3 skupine zdravil: midriatiki, steroidi, sistemska imunosupresivna zdravila. Za zdravljenje uveitisa infekcijske etiologije se uporabljajo tudi protimikrobna in protivirusna zdravila.

Midriatiki

Kratkodelujoča zdravila

• Tropikamid (0,5 % in 1 %), trajanje delovanja do 6 ur.
• Ciklopentol (0,5 % in 1 %), trajanje delovanja do 24 ur.
• Fenilefrin (2,5 % in 10 %), trajanje delovanja do 3 ure, vendar brez cikloplegičnega učinka.

Dolgotrajno delovanje: 1% atropin ima močan cikloplegični in midriatični učinek, trajanje delovanja je približno 2 tedna.

Indikacije za uporabo

1. Za lajšanje nelagodja, odpravo spazma ciliarne mišice in sfinktra se uporablja atropin, vendar ga ni priporočljivo uporabljati več kot 1-2 odmerka. Če se pojavijo znaki oslabitve vnetnega procesa, je treba to zdravilo nadomestiti s kratkodelujočim midriatikom, kot je tropikamid ali ciklopentolat.
2. Za preprečevanje nastanka posteriornih sinehij se uporabljajo kratkodelujoči midriatiki. Pri kroničnem anteriornem uveitisu in zmernem vnetju se vkapajo enkrat ponoči, da se prepreči motnja akomodacije. Vendar pa se posteriorne sinehije lahko oblikujejo tudi pri dolgotrajno razširjeni zenici. Pri otrocih lahko dolgotrajna atropinizacija povzroči razvoj ambliopije.
3. Za prekinitev nastalih adhezij se uporablja intenzivno vkapanje midriatikov (atropin, fenilefrin) ali njihove subkonjunktivalne injekcije (adrenalin, atropin in prokain).

Steroidna zdravila pri zdravljenju uveitisa

Steroidi so glavna sestavina zdravljenja uveitisa. Možnosti uporabe so: lokalno, v obliki kapljic ali mazil, parabulbarne injekcije, intravitrealne injekcije, sistemsko. Sprva se steroidi, ne glede na način uporabe, predpisujejo v visokih odmerkih, ki se nato postopno zmanjšujejo glede na aktivnost vnetnega procesa.

Lokalna steroidna terapija za uveitis

Steroidi se pri anteriornem uveitisu predpisujejo lokalno, saj se njihova terapevtska koncentracija tvori pred lečo. Zaželeno je uporabljati močna steroidna zdravila, kot so deksametazon, betametazon in prednizolon, v nasprotju s fluorometolonom. Raztopine zdravil bolje prodrejo v roženico kot suspenzije ali mazila. Vendar pa se mazilo lahko uporablja ponoči. Pogostost vkapanja kapljic za oči je odvisna od resnosti vnetnega procesa in se lahko giblje od 1 kapljice vsakih 5 minut do 1 kapljice enkrat na dan.

Zdravljenje akutnega anteriornega uveitisa je odvisno od resnosti vnetnega procesa. Sprva se zdravljenje izvaja vsakih 15 minut več ur, nato pa se odmerek postopoma zmanjša na 4-krat na dan več dni. Če se aktivnost vnetnega procesa umiri, se pogostost vkapanja zmanjša na 1 kapljico na teden in se vkapanje prekine po 5-6 tednih. Da bi raztopili fibrinozni eksudat in preprečili poznejši razvoj glavkoma z blokado zenice, se v sprednjo očno komoro z iglo injicira tkivni aktivator plazminogena (12,5 mcg v 0,1 ml).

Zdravljenje kroničnega anteriornega uveitisa je precej zapleteno zaradi obstoja vnetnega procesa več mesecev, včasih pa tudi let. V primeru poslabšanja procesa (celice v tekočini sprednje komore +4) se zdravljenje izvaja kot pri akutnem anteriornem uveitisu. Ko se proces umiri (celice v tekočini na +1), se število vkapov zmanjša na 1 kapljico na mesec, čemur sledi odpoved.

Po prekinitvi zdravljenja je treba bolnika v nekaj dneh pregledati, da se potrdi odsotnost znakov ponavljajočega se uveitisa.

Zapleti uporabe steroidov

• glavkom;
• katarakta, ki jo povzroča uporaba steroidnih zdravil, tako lokalno kot sistemsko. Tveganje za razvoj katarakte je odvisno od odmerka in režima jemanja zdravila;
• Zapleti roženice so redki in vključujejo sekundarne bakterijske ali glivične okužbe, keratitis zaradi virusa herpes simpleksa in taljenje roženice zaradi zaviranja sinteze kolagena;
• Sistemski zapleti, ki jih povzroča dolgotrajna uporaba drog, so pri otrocih pogosti.

Parabulbarne injekcije steroidov

Prednosti pred lokalno uporabo:

• Pomagajo doseči terapevtsko koncentracijo za lečo.
• Vodne raztopine zdravil pri lokalni uporabi ne morejo prodreti v roženico, pri parabulbarnih injekcijah pa prodrejo transskleralno.
• Dolgoročni učinek se doseže z dajanjem zdravil, kot sta triamcinolon acetonid (kenalog) ali metilprednizolon acetat (denomedron).

Indikacije za uporabo

• Hud akutni anteriorni uveitis, zlasti pri bolnikih z ankilozirajočim spondilitisom, s prisotnostjo fibrinskega eksudata v sprednji očesni komori ali hipopionu.
• Kot dodatno zdravljenje kroničnega anteriornega uveitisa, če lokalna in sistemska terapija ne prinese pozitivne dinamike.
• Periferni uveitis.
• Pomanjkanje soglasja pacienta za uporabo lokalnega ali sistemskega zdravljenja.
• Kirurški poseg za uveitis.

Konjunktivalna anestezija

• vkapanje lokalnega anestetika, kot je ametokain, vsako minuto v 5-minutnih intervalih;
• Majhna vatirana kroglica, namočena v raztopini ametokaina ali druge snovi, se za 5 minut vstavi v konjunktivalno vrečko na strani injiciranja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Sprednja subtenonska injekcija

• 1 ml steroidnega zdravila se potegne v 2 ml brizgo in vanjo vstavi 10 mm dolgo iglo;
• pacienta prosimo, naj pogleda v smer, nasprotno od mesta injiciranja (običajno navzgor);
• Z anatomsko pinceto primite in dvignite konjunktivo s Tenonovo kapsulo;
• na določeni razdalji od zrkla se skozi konjunktivo in Tenonovo kapsulo na mestu njihovega zajema vstavi igla;
• 0,5 ml zdravila se počasi injicira.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Injekcija v posteriorno podtenonsko regijo

• 1,5 ml steroidnega zdravila se potegne v 2 ml brizgo in vanjo vstavi 16 mm dolgo iglo;
• pacienta prosimo, naj pogleda v smer, nasprotno od mesta injiciranja: najpogosteje - proti nosu, če je injekcija narejena v superotemporalnem kvadrantu;
• punkcija bulbarne konjunktive se izvede v neposredni bližini zrkla, igla je usmerjena proti orbitalnemu oboku;
• Iglo počasi potisnite nazaj in jo držite čim bližje zrklu. Da preprečite poškodbo zrkla, z iglo delajte lahke, občasne gibe in opazujte predel limbusa: premik predela limbusa kaže na perforacijo beločnice.
• Če igle ni mogoče potisniti naprej, bat rahlo povlecite proti sebi in če v brizgi ni krvi, injicirajte 1 ml pripravka. Če je igla daleč od zrkla, se steroidna snov morda ne bo dovolj absorbirala skozi beločnico.

Alternativna metoda je zareza v konjunktivo in Tenonovo kapsulo ter injiciranje zdravila s slepo subtenonsko ali solzno kanilo.

Intravitrealna injekcija steroidov

Intravitrealna injekcija steroida triamcinolon acetonida (2 mg v 0,05 ml) se še preučuje. Zdravilo se uspešno uporablja za zdravljenje cistoidnega makularnega edema pri kroničnem uveitisu.

Sistemska steroidna terapija

Sistemska zdravila za zdravljenje uveitisa:

• prednizolon 5 mg peroralno. Bolnikom s povečano kislostjo želodčnega soka se predpisujejo filmsko obložene tablete;
• Injekcije adrenokortikotropnega hormona se predpisujejo bolnikom, če ni učinka po peroralnem jemanju zdravila.

Indikacije za uporabo sistemske terapije za uveitis

• Perzistentni anteriorni uveitis, odporen na lokalno zdravljenje, vključno z injekcijsko terapijo.
• Periferni uveitis, odporen na posteriorno subtenonsko injekcijo.
• Določene epizode posteriornega uveitisa ali panuveitisa, zlasti s hudo bilateralno prizadetostjo.

Splošna pravila za predpisovanje zdravil:

• Začnejo z velikimi odmerki zdravila, ki jih postopoma zmanjšujejo.
• Priporočeni začetni odmerek predizolana je 1 mg na kg telesne teže, ki se vzame enkrat zjutraj.
• Ko se aktivnost vnetnega procesa zmanjšuje, se odmerek zdravila postopoma zmanjšuje v nekaj tednih.
• Pri predpisovanju zdravila za obdobje krajše od 2 tednov ni treba postopno zmanjševati odmerka.

Neželeni učinki sistemskega zdravljenja so odvisni od trajanja jemanja zdravila:

• Kratkotrajno zdravljenje lahko povzroči dispeptične in duševne motnje, elektrolitsko neravnovesje, aseptično nekrozo lasišča in stegen. Včasih se razvije hiperosmolarna hiperglikemična koma;
• Dolgotrajno zdravljenje vodi do razvoja Cushingoidnega statusa, osteoporoze, zaostanka v rasti pri otrocih, poslabšanja bolezni, kot so tuberkuloza, sladkorna bolezen, miopatija in pojava katarakte.

Imunosupresivna zdravila

Imunosupresivna zdravila delimo na: antimetabolite (citotoksične), zaviralce T-celic.

Indikacije za uporabo:

1. Uveitis z grožnjo izgube vida, dvostranski, neinfekcijske etiologije, s pogostimi poslabšanji, brez učinka steroidne terapije.
2. Izraziti neželeni učinki zaradi uporabe steroidnih zdravil. Pri začetnem predpisovanju pravilno izbranega odmerka imunosupresivnega zdravila je trajanje dajanja 6–24 mesecev. Nato se odmerek postopoma zmanjšuje in ukinja v naslednjih 6–12 mesecih. Vendar pa nekateri bolniki potrebujejo daljše dajanje zdravila, če spremljajo aktivnost vnetnega procesa.

Antimetabolna sredstva

Azatioprin

• Indikacije: Behcetova bolezen:
• Odmerek: 1-3 mg na 1 kg telesne teže (tablete po 50 mg) zjutraj ali pa se odmerek izbere individualno;
• neželeni učinki: zaviranje rasti kosti, prebavni in hepatotoksični zapleti;
• nadzor: popolna krvna slika vsake 4-6 mesecev in testi delovanja jeter vsakih 12 dni.

Metotreksat

• Indikacije: skupina kroničnih uveitisov neinfekcijske etiologije, odpornih na steroidno terapijo;
• Odmerek: 7,5–25 mg enkrat na teden;
• neželeni učinki: zaviranje rasti kosti, hepatotoksične manifestacije, pljučnica. Pri jemanju zdravila v majhnih odmerkih so redki, pogosteje pa se pojavijo prebavne motnje;
• nadzor: popolna krvna slika in testi delovanja jeter vsakih 1-2 meseca.

Mofetilmikofenolat

• Indikacije: Ni v celoti raziskano. Priporočljivo za uporabo kot alternativno zdravilo;
• Odmerjanje: 1 g 2-krat na dan;
• neželeni učinki: prebavne motnje in zaviranje rasti kosti;
• nadzor: splošni krvni test sprva tedensko 4 tedne, nato manj pogosto.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Zaviralci celic T

Ciklosporin

• indikacije: Behcetova bolezen, periferni uveitis, Vogt-Koyanagi-Harada sindrom, Birdshoijev horioretinitis, simpatična oftalmija, retinalni vaskulitis;
• Odmerek: 2-5 mg na 1 kg telesne teže enkrat na 2 odmerka;
• neželeni učinki: hipertenzija, hirzutizem, hiperplazija dlesni, nefro- in hepatotoksične motnje;
• nadzor: merjenje krvnega tlaka, popolna krvna slika in določanje delovanja jeter in ledvic.

Takrolimus (FK 506)

• Indikacije: ni v celoti raziskano. Uporablja se kot alternativa ciklosporinom, če ni pozitivnega učinka njihove uporabe ali če se razvijejo hudi neželeni učinki;
• odmerek: 0,05-0,15 mg na 1 kg telesne teže enkrat na dan;
• neželeni učinki: nefrotoksične in prebavne motnje, hiperglikemija, nevrološke motnje;
• nadzor: spremljanje krvnega tlaka, delovanja ledvic, določanje glukoze v krvi tedensko, nato manj pogosto.

Preprečevanje uveitisa

Preprečevanje uveitisa je kompleksen problem, povezan z odpravo vpliva neugodnih okoljskih dejavnikov in krepitvijo obrambnih mehanizmov. Ker so možne intrauterine in zgodnje okužbe otrok ter kronična okužba ljudi z različnimi virusnimi in bakterijskimi patogeni zaradi njihove široke razširjenosti v naravi, bi morali glavni ukrepi za preprečevanje uveitisa vključevati:

1. preprečevanje novih bolezni in poslabšanj kroničnih okužb (toksoplazmoza, tuberkuloza, herpes, citomegalovirus, rdečke, gripa itd.) pri nosečnicah, zlasti v družinskih in drugih žariščih okužb;
2. odpravljanje učinkov neugodnih okoljskih dejavnikov (hipotermija, pregrevanje, poklicne nevarnosti, stres, alkohol, poškodbe oči), zlasti pri ljudeh, ki trpijo zaradi pogostih prehladov, kroničnih okužb, različnih manifestacij alergij, sindromskih bolezni, meningoencefalitisa;
3. preprečevanje prenosa okužbe na dovzetne posameznike, ob upoštevanju virov in poti okužbe glede na vrsto povzročitelja okužbe, zlasti v obdobju epidemičnega širjenja virusnih in bakterijskih okužb v otroških skupinah in zdravstvenih ustanovah.