Zdravljenje vnetne črevesne bolezni

Zdravljenje vnetne črevesne bolezni pri otrocih je podobno kot pri odraslih in mora biti v skladu s sodobnimi načeli medicine, ki temelji na dokazih. Taktika zdravljenja vnetne črevesne bolezni se od taktike pri odraslih razlikuje le po posameznih odmerkih in nekaterih drugih omejitvah. Do danes je bilo objavljenih relativno majhno število kontroliranih študij, zato strategija zdravljenja vnetne črevesne bolezni pri otrocih temelji na rezultatih, pridobljenih pri zdravljenju odraslih. Odmerki se izračunajo glede na telesno težo, z izjemo metotreksata, katerega odmerek se izračuna glede na telesno površino. Največji odmerek ustreza priporočenemu odmerku pri odraslih.

Cilji zdravljenja vnetne črevesne bolezni

Doseganje remisije, usklajevanje fizičnega in nevropsihičnega razvoja s starostnimi normami, preprečevanje neželenih stranskih učinkov in zapletov.

Zdravljenje vnetne črevesne bolezni z zdravili

Zdravila se lahko uporabljajo tako kot monoterapija kot v različnih kombinacijah glede na individualne potrebe. Dokazano je, da sočasna uporaba sistemskih glukokortikosteroidov in pripravkov 5-aminosalicilne kisline (5-ASA) ali salazosulfapiridina nima posebnih prednosti pred monoterapijo z glukokortikosteroidi.

Glede na bistveno manjšo pogostost neželenih učinkov pripravkov 5-ASA (mesalazina) je njihova uporaba bolj zaželena. Odmerek 5-ASA naj bo 50–60 mg/kg telesne teže na dan, največji odmerek pa 4,5 g na dan.

Glukokortikosteroidi so indicirani pri bolnikih, pri katerih uporaba 5-ASA in SASP ne zagotavlja potrebnega učinka, pa tudi pri bolnikih z lezijami zgornjih prebavil (od požiralnika do jejunuma) in zunajčrevesnimi simptomi. Potek vnetnih črevesnih bolezni pri otrocih je običajno hujši, kar je povezano z visokim odstotkom bolnikov, odvisnih od steroidov.

Glede na hude stranske učinke sistemskih glukokortikosteroidov raziskovalci polagajo velika upanja na lokalni glukokortikoid budezonid (budenofalk). Približno 90 % zdravila se presnovi med prvim prehodom skozi jetra, zato je pogostost stranskih učinkov bistveno manjša (= 2,4-krat). Budezonid je indiciran pri bolnikih z blagimi in zmernimi oblikami bolezni v akutni fazi, pa tudi pri bolnikih z lezijami distalnega ileuma in ascendentnega kolona. Optimalni odmerek budezonida je 9 mg na dan.

Pri bolnikih s kronično neprekinjeno vnetno črevesno boleznijo lahko dodatna uporaba azatioprina ali njegovega aktivnega presnovka 6-merkaptopurina (6-MP) pomaga zmanjšati odmerek glukokortikosteroidov v povprečju za 60 %. Fistule se med uporabo navedenih zdravil zaprejo v 40 % primerov. Priporočeni odmerek azatioprina je 2,5 mg/kg, 6-MP pa 1–1,5 mg/kg na dan. Neželeni učinki se pojavljajo precej pogosto, med drugim vročina, pankreatitis, dispeptične motnje in povečana pogostost nalezljivih bolezni. Pankreatitis je kontraindikacija za uporabo azatioprina. Pojavu teh neželenih učinkov se je mogoče izogniti s postopnim povečevanjem odmerka (v prvih 4 tednih zdravljenja se predpiše polovični odmerek), pa tudi z rednim spremljanjem laboratorijskih parametrov in aktivnosti tiopurin metiltransferaze. Bolniki z nizko aktivnostjo encimov imajo povečano tveganje za neželene učinke.

Učinek zdravljenja je opazen že v prvih 2-4 mesecih, v nekaterih primerih po 6 mesecih.

Uporaba antibiotikov pri zdravljenju vnetnih črevesnih bolezni temelji na predpostavki, da nekateri bakterijski antigeni delujejo kot sprožilec patološke imunske obrambe črevesne sluznice. Vendar do danes ni rezultatov raziskav, ki bi potrjevali vlogo antibiotikov pri doseganju remisije ali zmanjševanju aktivnosti vnetnih črevesnih bolezni. Le metronidazol v odmerku 20 mg/kg na dan se je pri bolnikih s Crohnovo boleznijo izkazal za učinkovitejšega od placeba; zdravilo je zelo učinkovito pri zdravljenju perianalnih fistul.

Ciklosporin A ne velja za zdravilo, primerno za dolgotrajno zdravljenje, predpisuje se med poslabšanji v obdobju kopičenja koncentracij azatioprina.

Zanimiva so poročila o lokalni uporabi takrolimusa v obliki mazila pri otrocih z lezijami ustne votline in perianalne regije, ki so odporne na druga zdravila.

Metotreksat velja za zdravilo izbire, kadar so glukokortikosteroidi neučinkoviti ali kadar se pri zdravljenju pojavijo hudi neželeni učinki. Uporablja se subkutano v odmerku 15 mg/kg enkrat na teden.

Novo zdravilo za zdravljenje vnetnih črevesnih bolezni, ki se ne odzivajo na standardni režim zdravljenja, je infliksimab. Zdravilo vsebuje himerna protitelesa proti faktorju tumorske nekroze a, enemu najmočnejših provnetnih citokinov. Učinkovitost tega zdravila je bila dokazana le pri odraslih bolnikih; izkušnje z otroki so omejene. V pediatrični praksi je zdravilo odobreno le za zdravljenje Crohnove bolezni.

Pri bolnikih z lezijami distalnega kolona je lokalno zdravljenje boljše od sistemskega zdravljenja, saj njegova učinkovitost omogoča izogibanje neželenim učinkom ali njihovo zmanjšanje. Žal je v pediatrični praksi nespecifični ulcerozni kolitis pogosteje (do 70–80 %) predstavljen s pankolitisom, zaradi česar je treba lokalno zdravljenje kombinirati z dajanjem sistemskih zdravil.

Zapleti in nezadosten odziv na zdravljenje z zdravili veljajo za indikacije za kirurško zdravljenje.

Algoritem za izbiro zdravljenja nespecifičnega ulceroznega kolitisa

Značilnosti bolezni	Zdravljenje
Poslabšanje	Blago poslabšanje - mesalazin ali sulfasalazin Zmerno poslabšanje - glukokortikosteroidi, mesalazin ali sulfasalazin Hudo poslabšanje - glukokortikosteroidi, mesalazin ali sulfasalazin, parenteralno ali enteralno
Vzdrževanje remisije	Mesalazin ali sulfasalazin, prehrana, bogata s prehranskimi vlakninami, nadomestilo za pomanjkanje vitaminov in mikroelementov
Kronični aktivni in zapleten potek, odvisnost od steroidov, vzdrževanje remisije po zdravljenju s ciklosporinom ali takrolimusom	Azatioprin

Starostno specifični odmerki bistvenih zdravil za nespecifični ulcerozni kolitis pri otrocih

Priprava	Odmerek
Prednizolon itd.	1–2 mg/kg na dan peroralno ali intravensko (40–60 mg)
Sulfasalazin	25–75 mg/kg na dan (4 g/dan)
Mesalazin	30–60 mg/kg na dan (4,8 g/dan)
Azatioprin	1–2 mg/kg na dan, ob spremljanju vsebnosti metabolitov 6-MP v krvnem serumu
6-merkaptopurin	1–1,5 mg/kg na dan, ob spremljanju vsebnosti presnovkov 6-MP v krvnem serumu
Ciklosporin	4–8 mg/kg na dan peroralno ali intravensko (vsebnost v serumu 200–250 mcg/ml)
Takrolimus	0,15 mg/kg na dan peroralno (vsebnost v serumu 10–15 mcg/ml)
Infliksimab	5 mg/kg intravensko

Algoritem za izbiro terapije za Crohnovo bolezen

Značilnosti bolezni	Priprava
Poslabšanje	GC topikalno (budezonid) in sistemsko (prednizolon), mesalazin ali sulfosalazin. Imunosupresivi (azatioprin, 6-merkaptopurin). Elementarna prehrana.
Vzdrževanje remisije	Mesalazin ali sulfasalazin. Prehrana, bogata s prehranskimi vlakninami, nadomestilo za pomanjkanje vitaminov in mikroelementov, holestiramin za hologeno drisko.
Kronični aktivni in zapleten potek	Azatioprin, protitelesa proti faktorju tumorske nekroze A

Starostno specifični odmerki bistvenih zdravil za Crohnovo bolezen pri otrocih

Priprava	Odmerek
Prednizolon, hidrokortizon	1–2 mg/kg na dan peroralno ali intravensko (40–60 mg)
Budezonid	9 mg - začetni odmerek, 6 mg - vzdrževalni odmerek
Sulfasalazin	25–75 mg/kg na dan (4 g/dan)
Mesalazin	30–60 mg/kg na dan (4,8 g/dan)
Metronidazol	10–20 mg/kg na dan
Azatioprin	1–2 mg/kg na dan, ob spremljanju vsebnosti metabolitov 6-MP v krvnem serumu
6-merkaptopurin	1–1,5 mg/kg na dan, ob spremljanju vsebnosti presnovkov 6-MP v krvnem serumu
Metotreksat	15 mg/m2 (25 mg/dan)
Talidomid	1–2 mg/kg (enkratni odmerek ponoči)
Infliksimab	5 mg/kg intravensko

Napoved

Prognoza za večino oblik vnetne črevesne bolezni je neugodna, zlasti v primeru zapletov (pri nespecifičnem ulceroznem kolitisu - toksična dilatacija ali perforacija debelega črevesa, črevesna krvavitev, sepsa, tromboza in trombembolija, rak debelega črevesa; pri Crohnovi bolezni - stenoza in strikture, fistule, abscesi, sepsa, tromboza in trombembolija, rak debelega črevesa).